Liste des Abréviations
II. Matériel et méthode
IV.9. Traitement Et Complications 1. Traitement
IV.9.1.1. Le but du traitement :
Le but du traitement de la SVN est de prévenir la perte de la fonction et la destruction des articulations, des tendons et des bourses. Il doit permettre aussi de diminuer les risques de récidives qui sont fréquentes surtout dans les formes diffuses.
IV.9.1.2. Les moyens thérapeutiques : a. Le traitement médical :
C’est un traitement de la douleur par des antalgiques, des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des corticoïdes locaux comme l’infiltration d'Altim.
Dans notre étude, nous n’avons pas eu recours à cette infiltration.
Le traitement médical est donc un traitement symptomatique qui n’a aucune influence sur l’évolution de la SVN.
b. La chirurgie :
C’est la synovectomie à ciel ouvert ou sous arthroscopie.
Cette synovectomie peut être partielle ou totale visant à emporter la totalité de la synoviale atteinte.
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curage des géodes osseuses qui peuvent être une source de récidives.
La synovectomie sous arthroscopie présente moins de risque opératoire que la synovectomie à ciel ouvert mais expose beaucoup plus aux risques de récidives, l’exérèse synoviale n’étant pas souvent complète. Ainsi, Sharma et Al. [47] rapportent, dans une étude qui a porté sur 12 cas de formes localisées et 37 cas de formes diffuses, que le taux de récidives est plus élevé chez les patients ayant bénéficié d’un traitement par arthroscopie (59 %) que chez ceux traités par la chirurgie à ciel ouvert (29 %). Mais Kubat et Al. pensent que l’arthroscopie peut être indiquée dans les formes diffuses, pourvu que l’opérateur soit bien entrainé [65].
La synovectomie totale à ciel ouvert représente donc la technique idéale dans la chirurgie de la SVN.
Tous nos patients ont bénéficié d’une synovectomie partielle à ciel ouvert associée à une résection de la masse.
L’arthroplastie peut être nécessaire en cas d’atteinte diffuse avec destructions ostéo-articulaires importantes. Elle peut être réalisée d’emblée ou en cas de récidive. Au niveau du genou, dans une série de 17 cas de SVN, Sharma H. et Al., font état d’un cas d’arthroplastie totale du genou pour destruction cartilagineuse importante [20].
Dans notre étude, l’arthroplastie avait été prévue pour le 3ème cas, mais
celle-ci n’a pu avoir lieu suite au décès du patient.
c. Les synoviorthèses isotopique et chimique :
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synovectomie chirurgicale. La synovectomie chirurgicale peut donc être précédée ou suivie de synoviorthèse [8 ; 48].
La synoviorthèse isotopique :
C’est un procédé thérapeutique qui consiste à injecter un produit radioactif en intra-articulaire. Elle est apparue dans les années 1960 en Europe et les produits les plus couramment utilisés sont : le citrate d’Yttrium 90, le silicate d’Yttrium 90, le sulfate de Rhénium 186, le citrate d’Erbium 169… Compte tenu de leur caractère radioactif, l’utilisation de ces médicaments est soumise à une réglementation stricte.
L’efficacité thérapeutique de la synoviorthèse à l’Yttrium (produit le plus utilisé dans la SVN) est discuté et il n’y a pas à l’heure actuelle de consensus. Des auteurs comme Blanco CE et Al. et Kollender Y et Al. ont obtenu de bons résultats avec l’Yttrium dans les formes diffuses et récidivantes. [49 ; 50].
La synoviorthèse chimique :
C’est un traitement intra-articulaire pour lutter contre l’inflammation par injection d’acide osmique. Cependant, les résultats sont mitigés ; la synoviorthèse à l’acide osmique donnerait des résultats décevant au prix de complications graves [21 ; 51]. En effet, l’acide osmique a fait la preuve, chez l’animal, d’une certaine toxicité vis-à-vis des cartilages de croissance et Touzet [61] a observé des évolutions destructrices graves chez l’enfant après synoviorthèse à l’acide osmique.
En 2007, l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS), dans une lettre aux professionnels de santé, considérait que « le bénéfice-risque des synoviorthèses à l’acide osmique est négatif et recommande de ne pas utiliser ce produit en l’état actuel des connaissances » [52].
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d. Autres moyens thérapeutiques :
Certains auteurs ont rapporté l’utilisation de l’anti-tumor necrosis factor
alpha (anti-TNF-α) dans le traitement de la SVN.
Kroot et Al. rapportent ainsi que l’administration d’Infliximab chez un patient ayant une SVN réfractaire aux traitements usuels avait conduit à une amélioration sur le plan clinique (amendement de la douleur) et histologique. Ils ont alors conclu que l’effet anti-inflammatoire de l’anti-TNF-α permettrait de réduire la douleur et de prévenir ou retarder la destruction articulaire [53].
Kobak S et Al. et Fiocco U et Al. ont aussi obtenu de résultats satisfaisants après l’utilisation de l’anti-TNF-α dans des formes diffuses de SVN [54 ; 55].
IV.9.2. Complications :
Après traitement, les principales complications de la SVN sont représentées par l’arthrose secondaire, la raideur postopératoire mais surtout par les récidives. Le taux de récidive serait étroitement lié à la forme anatomique (localisée ou diffuse), à la localisation (le genou présente un potentiel de récidive plus élevé que les autres articulations) et à la qualité de l’exérèse chirurgicale, et est variable en fonction des séries.
Le taux de récidive est presque nul dans les formes localisées, et varie entre 8 et 56 % selon les séries. [16 ; 33 ; 62 ; 63 ; 64].
Les récidives surviendraient en moyenne après un délai compris entre 2 et 4,9 ans.
Dans notre étude, nos patients bénéficient d’un examen clinique à la recherche de récidives. Avec un recul de 4 ans pour un patient et 2 ans pour un
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autre, nous n’avons observé aucune récidive avec une disparition complète de la douleur chez le premier patient et persistance d’une gêne fonctionnelle chez le second.
Le troisième patient présentait une forme récidivante et bilatérale survenue 3 ans après la chirurgie. Il a bénéficié d’une synovectomie subtotale des deux genoux avec la survenue d’hémarthrose récidivante. Ceci a conduit à l’indication d’une chirurgie du genou droit par prothèse mais le patient décéda des complications de son diabète.
48
49
La synovite villonodulaire est une pathologie rare dont la symptomatologie clinique est aspécifique, mais des hémarthroses à répétition doivent faire évoquer ce diagnostic.
L’IRM demeure l’examen de référence dans cette pathologie pour le diagnostic, le bilan pré-opératoire et le suivi, la confirmation diagnostique étant obtenue par l’examen anatomopathologique de biopsie synoviale ou de pièce opératoire.
Il n’existe à ce jour aucun consensus dans le traitement de la SVN, mais qu’importe la méthode choisie, l’exérèse doit être la plus large possible pour éviter les récidives assez fréquentes dans cette pathologie.
Nous avons rapporté dans notre étude trois cas de SVN. Cet échantillon ne saurait être représentatif du fait du nombre limité de nos patients. C’est pourquoi nous recommandons d’autres études avec plus de cas dans l’optique d’obtenir des données statistiques.
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51 Résume
Thèse : Traitement chirurgical de la synovite villonodulaire articulaire. Auteur : KABORE Dagnagnéwendé Dieudonné.
Mots clés : Synovite villeuse, chirurgie, tumeurs, articulation.
La synovite villonodulaire est une pathologie tumorale bénigne rare caractérisée par une hyperplasie villeuse et nodulaire de la synoviale articulaire. On lui décrit des formes localisées et des formes diffuses.
Dans cette étude, nous avons rapporté trois (03) cas de synovite villonodulaire colligés dans le service de Traumatologie de l’Hôpital Militaire d'Instruction Mohamed V de Rabat.
La symptomatologie clinique était aspécifique faite de douleurs articulaires, d’une tuméfaction para-articulaire et d’un épanchement liquidien intra-articulaire. C’est surtout l’imagerie par résonnance magnétique qui a permis d’avoir une approche du diagnostic qui fut confirmé à l’examen anatomopathologique.
Les patients ont bénéficié d’une synovectomie subtotale avec un bon résultat clinique sur un recul de 2 ans minimum.
Il ressort donc de cette étude que la synovite villonodulaire est une pathologie dont les caractéristiques principales sont les suivantes : son étio-pathogénie non encore élucidée, sa symptomatologie clinique d’emprunt et la fréquence de ses récidives. L’Imagerie par Résonnance Magnétique est l’examen de choix pour le diagnostic et le suivi de cette pathologie.
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ABSTRACT
Thesis : Surgical Treatment of villonodular synovitis. Author : KABORE Dagnagnéwendé Dieudonné. Keywords : villous synovitis, surgery, tumors, joint.
Villonodular synovitis is a rare benign tumor pathology characterized by villous and nodular hyperplasia of rheumatoid synovium. It is known to have localized forms and diffuse forms.
In this study, we reported three (03) cases of villonodular synovitis compiled at the Traumatology department of Mohamed V Military Teaching Hospital in Rabat. Clinical symptoms were non-specific ranging from joint pains, a para-articular swelling and intra-articular effusion. It is mainly by Magnetic Resonance Imaging that one gets close to diagnosis which has to be confirmed by histopathology.
The patients underwent subtotal synovectomy with a good clinical outcome and a decline of at least 2 years.
Thus, it emerges from this study that the villonodular synovitis is a condition whose main features are: its pathogenesis, aetiology not yet known, non specific clinical symptoms and the frequency of it’s relapses. The Magnetic Resonance Imaging is the investigation of choice for the diagnosis and monitoring of this pathology.
53
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