CONTEXTE
L’incidence de l’adénocarcinome gastrique est élevée chez les personnes âgées. Le bilan pré-thérapeutique doit être adapté à l’état général, aux propositions thérapeutiques évaluées comme adaptées à l’âge et aux possibilités de la structure qui prend en charge le patient.
A. Diagnostic positif
1. La fibroscopie (FOGD)
Endoscopie œsogastrique : indispensable pour le diagnostic positif, les biopsies et les mesures de distances de la tumeur par rapport au cardia et au pylore. Cinq à 8 biopsies
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doivent être faites sur les anomalies de relief muqueux et atteindre autant que possible la sous-muqueuse.
La FOGD doit être réalisée chez tout patient ayant une symptomatologie pouvant révéler un cancer gastrique.
Dans notre série, tous les patients ont bénéficié de la FOGD, cette dernière a permis de visualiser la tumeur dans tous les cas. La forme ulcéro-bourgeonnante a été prédominante dans 49% des cas (Figure 17). La fréquence de la localisation antro-pylorique de la tumeur rapportée dans notre étude (66%) est conforme à d’autres séries africaines et marocaines.
(10, 11, 12, 13)
)
Figure 17 : Aspect macroscopique de l’adénocarcinome de l’estomac, forme ulcéro-bourgeonnante
2.L’étude anatomopathologique
L’analyse des biopsies constitue une étape incontournable du diagnostique de certitude du cancer.
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o Elle précise le type histologique et le degré de différenciation.
o Dans la forme linitique, qui correspond à l’ADK à cellules indépendantes en « bague à chaton » avec un stroma fibreux, les biopsies endoscopiques ont une sensibilité de seulement 50%. Des macrobiopsies à l’anse ou des biopsies sous écho-endoscopie sont parfois nécessaires (8).
o la recherche d'une surexpression de l'HER2 en immunohistochimie. C’est une protéine de la famille des récepteurs de l'EGF dont la surexpression (moins de 20% des cancers gastrique) permet la prescription d'une thérapie ciblée (Trastuzumab) et donc présage un meilleur pronostique à l’instar de ce qui s’est passé il y a quelques années, dans les cancers du sein. (16)
o Recherche de l'HP
Nos patients avaient un ADK peu ou moyennement différencié, respectivement dans 42% et 40% des cas, ce qui explique en partie le pronostic sombre des cas étudiés. Un ADK à cellules indépendantes a été retrouvé chez 22 patients, parmi lesquels 12 avaient une forme linitique vraie.
Aucune donnée de surexpression HER2 n’a été précisée dans notre série.
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Figure 19 : Aspect macroscopique d’un ADK à cellules indépendantes
B. Bilan d’extension
1.TDM
Le Scanner thoraco-abdomino-pelvien:
o est utile pour le bilan de respectabilité et la recherche de métastases hépatiques et pulmonaires.
o Il peut être utile pour le centrage d’une radiothérapie postopératoire.
o Ses performances pour préciser l’extension ganglionnaire et pariétale sont inférieures à celles de l’écho-endoscopie.
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La TDM TAP préopératoire est indispensable à la décision thérapeutique en permettant une classification de la tumeur pouvant éviter ainsi une chirurgie inutile. Cependant, La concordance entre la cTNM (du scanner) avec le pTNM (opératoire) n’est que de 57% à 89% pour le T, de 51 % à 73 % pour le N, 57 % à 87 % pour les métastases hépatiques, alors qu’elle ne serait que de 30 % à 71 % pour la carcinose péritonéale. (8)
Dans notre série, la TDM a été réalisée chez 97% des cas, et a permis de classer la tumeur en T2 dans 33% des cas, T3 dans 59% des cas et T4 dans 8% des cas. L’envahissement ganglionnaire a été retrouvé chez 43% des cas et les métastases à distance chez 14% des cas.
Ces données diffèrent des résultats de l’exploration per-opératoire et des résultats anatomopathologiques des pièces opératoires, ceci peut être expliqué par le caractère peu sensible et peu spécifique de la TDM pour juger de l'extension ganglionnaire ou de l'importance de l'envahissement transpariétal.
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2.Échographie abdominale
L’échographie permet rarement d’apprécier les tumeurs gastriques, elle peut mettre en évidence un épaississement de la paroi gastrique. Elle représente, en revanche, un examen fiable pour mettre en évidence les métastases hépatiques.
3.Écho-endoscopie (EES)
L’examen standard pour évaluer l’extension locorégionale est l’écho-endoscopie. Elle est, de loin, le meilleur moyen d’évaluer l’extension de la tumeur primaire (stade T) ; elle procure également des renseignements de valeur sur une éventuelle atteinte ganglionnaire locorégionale (stade N), démontrant parfois de surcroît la présence de liquide libre intra-péritonéal faisant suspecter une carcinose intra-péritonéale. Il s’agit cependant d’un examen difficile, dont le rendement dépend énormément de l’expérience de l’examinateur. (17)
Dans notre série, aucun patient n’a bénéficié d’une écho-endoscopie.
Si l'EES est d'un grand apport dans les petites tumeurs elle parait inutile dans les cancers localement avancés.
4.Le TOGD
Sa réalisation ne doit pas être systématique. Sa valeur diagnostique s’efface derrière celle de l’écho endoscopie pour le diagnostic des linites. Il est cependant admis qu’il peut être utile, d’après certaines équipes, pour la localisation haute des tumeurs gastriques et pour le centrage d’une radiothérapie postopératoire.
5.Laparoscopie
La laparoscopie est proposée par certains comme un examen indispensable au bilan d’extension avant une résection à visée curative. Cet examen permet d’éviter une laparotomie inutile (31% de nos patients), en cas de diagnostic notamment de carcinose péritonéale ou de métastases hépatiques. (9)
Vu le caractère peu invasif, à fortiori chez des patients à l’état général précaire, cette technique doit être de plus en plus utilisée.
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6.Marqueurs tumoraux
Ils n’ont pas d’intérêt à visée diagnostique. L’ACE et le CA 19-9 sont élevés respectivement chez 40 % et 30 % des patients atteints de cancers métastatiques. En revanche, ils peuvent être utiles dans le suivi après traitement curatif ou pour l’évaluation de l’efficacité d’une chimiothérapie. (8)
Dans notre série, ils ont été dosés chez 20% des cas, et ont été élevés chez 15% de ces cas.
En conclusion
Dans notre contexte, et afin d’éviter des examens coûteux et inutile, quels examens privilégier ?
La FOGD couplée à des biopsies multiples reste l’examen de référence pour le diagnostic positif des cancers de l’estomac localement avancés, elle doit être réalisée chez tout patient âgé de plus de 50ans, chez qui la symptomatologie est suspecte.
Une fois le diagnostic positif établi, une TDM thoraco-abdominopelvienne devra être réalisée afin de classer la tumeur et de rechercher des métastases à distance.
Cependant devant la non concordance des données de la TDM avec les résultats per-opératoires, la laparoscopie reste un outil indispensable dans le bilan d’extension permettant d’éviter les inconvénients (séjour hospitalier, morbi-mortalité opératoire) de la laparotomie exploratrice.
L'échographie abdominale et la radio du poumon constituent une alternative chez certains patients afin d'éviter un retard de prise en charge.
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