A atuação do enfermeiro compreende cuidados e as relações que vão desde a entrada da pessoa no hospital, relacionamento com familiares, equipe multiprofissional, e permeia diferentes faces do processo de cuidado, desde a chegada até a saída da pessoa, seja pela alta hospitalar, seja pela morte.
O processo de cuidar que está inserido na prática profissional do enfermeiro faz interface com todos os membros da equipe de saúde, com a família, com a comunidade. Ele está obrigatoriamente introduzido numa relação direta, processual, dialógica, interativa e subjetiva inerente ao cuidado da vida humana (FIRMINO, 2009).
Os profissionais de enfermagem são os que mais lutam contra a morte, mas sua formação é marcada pelo afastamento da morte. Os temas morte e morrer ou não fazem parte dos programas de estudos das universidades e, quando fazem, são tratados de forma superficial. Em face da negação da morte, a pessoa perde a oportunidade de melhor formar concepções sobre a morte e o morrer (PESSINI; SIQUEIRA; HOSSNE, 2010).
A formação dos enfermeiros que trabalham diretamente com o cuidado à saúde, remete à valorização da vida e do ser humano. Em detrimento do avanço tecnológico, a enfermagem mantém-se inalterada em relação aos valores de abnegação, altruísmo e solidariedade. Assim, nossa luta é contra nossa capacidade de sermos insensíveis ao sofrimento do outro.
Entendemos que é nessa luta que se inscreve no valor ético da solidariedade nas suas diversas formas. Precisamos, portanto, “evitar a formação puramente técnica e buscar formar profissionais cidadãos, capazes de agir eticamente” (FONTOURA et al., 2011, p. 65).
O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, no capítulo I das relações profissionais são Responsabilidades e Deveres dos enfermeiros, no Art. 12, determina: “Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência livre de imperícia, negligência ou imprudência” (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2008, p. 37). No Art. 19 “respeitar o pudor, a privacidade e a intimidade do ser humano, em todo o seu ciclo vital, inclusive nas situações de morte e pós-morte” (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2008, p. 38).
Sob esse aspecto, é oportuno citar que no Art. 29, sobre as proibições, “promover a eutanásia ou participar em prática destinada a antecipar a morte” (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2008, p. 38).
Para os enfermeiros e os estudantes de enfermagem, é difícil lidar com repetidas cenas de sofrimento, dor, tristeza e morte. Cuidar de pessoas que estão sofrendo, torna-se algo penoso, porque eles lembram que, como seres humanos, como as pessoas que cuidam, também são susceptíveis a essas situações e não podem modificar o curso da vida, que se encaminha para a morte (KAPCZINSKI; BASSOLS, 2001).
A morte e o morrer são temas que provocam discussão, em especial, entre os enfermeiros, que se encontram em contato direto e repetido com pessoas que morrem sob seus cuidados. Eles precisam explorar as próprias perspectivas sobre o significado de morrer a fim de desenvolver a capacidade de cuidar das pessoas ao fim da vida morrendo (SANTA ROSA; FONTOURA, 2013).
É com a proximidade da morte que o sentido da vida se expressa de forma mais clara. O enfermeiro de cuidados paliativos deve atentar para os propósitos de vida da pessoa e estar sensível à perda de propósito e ao sofrimento da pessoa que está morrendo (SANTA ROSA; FONTOURA, 2013).
O cuidado prestado pelos enfermeiros às pessoas que morrem tem sido ainda um fardo pesado, composto de cenários de sofrimento, medo e angústias, pois a morte do outro os deixa à mercê de conflitos íntimos, situações geradoras de culpas. A culpa de não cuidar para a cura, do fracasso na realização do trabalho (PENHA, 2009). Nesse sentido, podemos aprender com a experiência da morte do outro, e os enfermeiros são privilegiados. Essa experiência pode nos levar a novas maneiras de sentir ou de viver a vida.
A enfermeira Boemer (1986), publicou um livro sobre as questões da morte e do morrer baseado na sua tese de doutorado em enfermagem sobre a morte, o morrer e o morrendo: estudo de pacientes terminais. Refere que a temporalidade constitui o significado primordial do existir no mundo de cada um de nós. Importante compreendermos a nossa totalidade e a significação indivisível da integridade quando nos defrontamos com a possibilidade de não-ser-mais-aí-no-mundo com os outros, portanto, enquanto não contemplamos a possibilidade de não ser mais, estamos ainda num estado de incompletamento, não completamos nossa inteireza, nossa totalidade humana (BOEMER, 1986).
A totalidade humana é um todo completo nas suas partes e na sua ordem. Tal foi o conceito de Aristóteles relativo à totalidade humana enquanto distinta do todo cujas partes
podem mudar a sua disposição sem modificar o conjunto. Nesse sentido, o mundo é uma totalidade, mas não é o universo. Segundo Kant, a totalidade humana corresponde às condições da ideia de razão pura. A ideia é, portanto a noção de uma perfeição, embora de uma perfeição real (ABBAGNANO, 2007).
O principio que unifica tudo é o principio de respeito pela dignidade do ser humano. A autonomia, a beneficência, a não maleficência e a justiça são desdobramentos deste principio, como também o principio da solidariedade. A explicitação destes princípios traça em grandes linhas a contribuição da ética ao processo de humanização hospitalar. Não se pode humanizar o hospital sem referência à ética (MARTIN, 2006).
“A humanidade inteira é uma dignidade, porque o homem não pode ser utilizado unicamente como meio por nenhum homem, mas sempre como um fim, e consiste sua dignidade, em virtude da qual se eleva sobre os demais seres do mundo” (KANT, 2008, p. 32)
O termo dignidade segue conservando seu sentido originário de elevação dentro da escala dos seres vivos do mundo, porém convertido num princípio metafísico: todo ser humano está dotado de uma dignidade intrínseca, que se identifica com sua racionalidade e, portanto, com sua liberdade e moralidade. “Os seres humanos são fins em si mesmos, e não somente meios, de modo que não podem ser comprados nem vendidos, como se fossem coisas. Pois, não são coisas são pessoas” (PESSINI, 2010, p. 33).
É pelo cuidado que o homem é dignificado na sua condição de humano. E sem o cuidado o homem se transforma em um ser sem identidade, sem valor, sem dignidade (BATISTA; FONTOURA; SANTA ROSA, 2011).
Somos esperados com festa e alegria para o nascimento, mas, não nos preparamos para a morte e o morrer, porém as pessoas querem morrer com dignidade, sem sofrimento, evitando a morte prolongada em sofrimento, presente no hospital nos dias atuais.
O homem enfrenta um sofrimento com resiliência que é entendida como a capacidade deste enfrentar situações, sobrepor-se e sair fortalecido pelas experiências adversas (FRANKL, 2010).
É como uma adaptação positiva em resposta a determinada situação, não apenas suportar, mas comprometer-se em uma nova dinâmica de vida. Em logoterapia, o conceito de resiliência é usado como fator protetor do psiquismo e de transformação dos comportamentos negativos em possibilidades. A resiliência faz a pessoa encontrar motivos que favoreçam a descoberta de valores (MOREIRA; HOLANDA, 2010).
A percepção do que seja boa morte pode diferir entre pacientes, profissionais e familiares. Algumas pessoas gostariam de manter a lucidez, a identidade pessoal na hora da morte, não ter a sua consciência rebaixada, preservando a autonomia, identidade, singularidade. Outros preferem que tudo se passe rapidamente sem consciência ou sofrimento (KOVÁCS, 2008).
Refere a autora que a morte difícil é aquela aceita, e que se observa revolta e conflito com os familiares, principalmente, quando há o sentimento de estar abandonado ou solitário.
A morte é um atributo inalienável do ser-aí e que cada um de nós deverá morrer por si mesmo. Esse é o sentido verdadeiro e fundamental do ser-aí que existe-no-mundo-com-os- outros. “A morte, no seu sentido mais amplo, é um fenômeno da vida, e de fato, pode mesmo ser identificado como sendo o fenômeno da vida” (BOEMER, 1986, p. 13).
Na visão de Penna, (1999, p. 20), “os conteúdos que abordam a morte nos currículos de enfermagem falam de questões éticas ou causas de morte na população”, mas, ao aprender a morte como um fenômeno ao qual se está exposta diariamente e com o qual se deveria saber
lidar não há referências. Esse aprendizado se dá no campo de prática quando o profissional acompanha a morte das pessoas sob seus cuidados.
Estudantes de enfermagem e professores demonstram não ter preparo para enfrentar a morte, e o que aprenderam, ainda insuficiente, passa pela experiência da vida de cada um e pela convivência eventual com o morrer do outro. Esse aprendizado é solitário e vem da necessidade individual do profissional que, no seu cotidiano de trabalho, convive com a morte com a qual não se habitua. Por se tratar de um processo doloroso, acompanhado de sofrimento e de ações mecânicas (MACHADO; LEITE, 2006).
O enfermeiro sabe que o surgimento de uma doença grave, sem probabilidades de cura, representa uma situação problemática, que mobiliza aspectos psicológicos, sociais e espirituais da pessoa para enfrentá-la, sendo que esse processo desencadeia uma mobilização, na família e/ou de outras pessoas com quem o paciente mantém relacionamentos significativos (MACHADO; LEITE, 2006).
Outro aspecto observado é que, mediante a iminência da morte, as pessoas sentem reações diferentes que conferem complexidade ao processo. Alguns se retraem e vivenciam o medo, outros, porém, começam a valorizar o tempo de que ainda dispõem e passam a enxergar a vida de maneira mais plena, o que favorece uma adaptação. Nesse sentido, os profissionais de saúde devem criar possibilidades para que a pessoa compreenda a sua doença, pois essa compreensão pode ajudá-la a enfrentar a enfermidade e até mesmo facilitar a tomada de consciência da aproximação da sua morte.
Na cultura ocidental, cada vez mais a morte é escondida, desde que considerada um momento de fragilidade e vergonha; portanto, deve acontecer em silêncio para não incomodar ninguém. Como resultado, as pessoas, quando indagadas a respeito, sonham com a boa morte, em geral, morrer dormindo, pois assim não sentirão a morte e não incomodarão ninguém (MACHADO; LEITE, 2006).
O agravante na nossa cultura é que os profissionais de enfermagem, não estão preparados para lidar com as questões relacionadas à morte e ao processo de morrer. Esse tende a ser considerado um assunto menos importante nas organizações de saúde, pois a imagem do hospital é aquela de ser um local de cura, e todos que o procuram têm a esperança de sair curados (SANTA ROSA; FONTOURA, 2013).
Contudo, a doença e a possibilidade de morte devem ser enfrentadas como experiência humana, representando um processo contínuo de aprendizado e crescimento, no qual o paciente, família e profissionais de saúde necessitam adequar seus comportamentos, sempre
que necessário, visando uma melhor qualidade de vida e de morte (MACHADO; LEITE, 2006).
Acredita-se que a realidade dos profissionais de enfermagem obedece a uma lógica interna e é necessário conhecê-la para atribuir sentido aos costumes, práticas e concepções. Desse modo, operar transformações nas quais tal lógica está inserida, de modo a ampliar o leque de possibilidades de tratamentos, para além dos convencionais (PESSINI; BERTACHINI, 2006).
Esse enfoque deve ser buscado na formação dos profissionais de enfermagem, traduzindo-se em novos conhecimentos, habilidades e fortalecendo o compromisso social desses com vistas ao acompanhamento no processo de viver e de morrer com dignidade não ficando restrito à obstinação da cura (PESSINI; BERTACHINI, 2006).
Para compreender a natureza dos cuidados de enfermagem temos, pois, que os situar no único contexto que lhes dá todo o sentido, a sua real significação. O cuidar é definido por Waldow (1998) como processo interativo no qual se dá o cuidado. Esse processo é interativo na medida em que envolve dois seres: o cuidador e o ser cuidado. O primeiro tem um papel ativo ao desenvolver as ações do cuidar e o segundo, apesar de passivo, pode se responsabilizar pelo próprio cuidado, a depender de suas possibilidades e grau de dependência.
O processo de cuidar aqui é definido como o desenvolvimento de ações, atitudes e comportamentos com base em conhecimento científico, experiência, intuição e pensamento crítico, realizados para e com o “paciente/pessoa/ser cuidado no sentido de promover, manter e/ou recuperar sua dignidade e totalidade humana” (WALDOW, 1998, p. 52).
O cuidado é uma das bases estruturantes na formação dos enfermeiros e abrangem habilidades, conhecimentos, avanços tecnológicos, porém o essencial é como os discentes de enfermagem percebem o trabalho do enfermeiro relacionado ao humano, com a pessoa e pela pessoa. Valorizar a cada dia as perspectivas do cuidado no seu sentido pleno, humano, ético e com responsabilidade, buscando o cuidado com qualidade e dignidade humana (COSTA et al., 2012).
O princípio da dignidade humana é enunciado por Kant como segunda fórmula do imperativo categórico: “age de tal forma que trates a humanidade, tanto na tua pessoa como na pessoa de qualquer outro, sempre também com um fim e nunca unicamente como um meio”. Esse imperativo estabelece que todo homem, aliás, todo ser racional, como fim em si mesmo, possui um valor não relativo, mas intrínseco, ou seja, a dignidade (ABBAGNANO, 2007, p. 327).
No reino dos fins, tudo tem um preço ou uma dignidade. Quando uma coisa tem um preço, o que tem um preço pode ser substituído por alguma outra coisa equivalente, porém a moralidade, a humanidade e a dignidade são as únicas coisas que não têm preço. Portanto “a moralidade e a humanidade, são as únicas coisas que tem dignidade” (KANT, 2008, p. 81).
Durante a ação, a cuidadora comunica-se com o ser cuidado, mesmo que não haja necessidade de palavras, a ação também é reflexiva. Por parte do ser cuidado, o crescimento é considerado como uma atitude positiva e serena frente às experiências de perda, incapacidade, doença ou morte. “A motivação é uma variável importante e constitui a disposição para ser cuidado, para ajudar e o seu desejo de crescer, incluindo a vontade de viver, aumento de conhecimento e aceitação frente aos mistérios da vida e da morte” (WALDOW, 1998, p. 52).
A família é importante para a pessoa em cuidados no fim da vida, sua presença e carinho são fundamentais e a equipe deve estar atenta, esclarecendo, informando e dando apoio, pois assim possibilitará a ajuda para o crescimento do ser que recebe cuidados. A capacidade para cuidá-lo inclui o autoconhecimento da cuidadora (MAYEROFF, 2006).
Só o conhecimento do que se é pode mostrar o que se quer ser. O cuidado da vida do ser humano, portanto, só pode ser vivido em uma experiência ontológica, construída da relação entre os profissionais e as pessoas que são cuidadas (MAYEROFF, 2006).
Para Collière (1999, p. 15), “cuidar não é tratar”. Cuidar é um processo que envolve tridimensionalidade do ser, promovendo meios para seu desenvolvimento e manutenção do equilíbrio dentro de um contexto [...] se cuida sem tratar, no entanto, não se trata sem cuidar. Assim, cuidar faz parte do tratar. Logo o cuidar é um processo [...] “indispensável, não apenas à vida dos indivíduos, mas à perenidade de todo grupo social” (COLLIÈRE, 1999, p. 15). A tridimensionalidade do ser está relacionada com o biológico, psicológico e o espiritual. Trata, por sua vez, é um cuidado que se limita a suprir deficiências temporárias de uma pessoa ou é voltado para promover um final de vida digno.
A existência é algo essencialmente espiritual [...] o homem deve ser visto de forma completa em sua tridimensionalidade, como ser biológico, psíquico, socio e espiritual (AQUINO, 2010).
O maior legado da obra de Viktor Frankl talvez tenha sido a visão de homem [...] como um ser tridimensional, constituído pelas dimensões somática, psíquica, social e noética ou espitirual. Na dimensão somática, coordenam-se os fenômenos corporais do homem, a sua estrutura orgânica e fisiológica. A dimensão psíquica abrange as sensações, impulsos, instintos, desejos, talentos intelectuais, comportamentos adquiridos, costumes sociais. “A dimensão espiritual ou noética (nous = espírito) abrange as demais por ser a dimensão
especificamente humana”. Nessa dimensão, encontram-se as decisões pessoais, a criatividade, a religiosidade, o senso ético (AQUINO, 2010, p. 20).
Todas as pessoas necessitam de um sentido ou uma razão para viver e para morrer, pelo qual vale lembrar Saunders (1996, p. 25) afirma: “o sofrimento somente é intolerável quando ninguém cuida”. Para Frankl (2010) o sofrimento torna-se insuportável quando não se percebe nenhum significado, posto que o sofrimento sem sentido significa desespero.
O sofrimento convida à descoberta de valores de atitude de tal forma que, encontrando um sentido naquela circunstância dramática, o homem faz a experiência realizar sua humanidade e de se libertar no sofrimento. Experimentando a dor, a impotência diante de um drama inevitável a pessoa pode descobrir, por meio de sua liberdade, uma possibilidade de enfrentá-lo com dignidade (FRANKL, 2010).
No que se refere ao cuidado digno da pessoa com dor e com sofrimento, os serviços de saúde, no Brasil, ainda encontram-se em fase de construção. No cotidiano dos hospitais, as pessoas em condições crônicas revelam, confidencialmente e com frequência, não terem medo de morrer, entretanto temem o sofrimento relacionado ao processo de morte e morrer. Isso ocorre principalmente quando relacionado a uma dependência mutilante, podendo surgir a perda do significado e sentido da vida (PESSINI; BERTACHINI, 2006).
Segundo Pessini e Bertachini (2006), as publicações científicas revelam a distinção entre dor e sofrimento, e vem ganhando importância, até certa popularidade, o cuidado às pessoas em condições crônicas. Nem sempre quem está sentindo dor está sofrendo. O sofrimento ocorre quando existe a possibilidade de destruição, sendo uma questão subjetiva e está ligado aos valores da pessoa. O sofrimento é mais global que a dor, e essa está associada à situação de doença que leva a interpretar a vida como vazia de sentido. Dar um significado, um sentido à vida ou à condição sofrida frequentemente reduz o sofrimento.
A dor e o sofrimento humanos foram vistos no nível fenomenológico como sintomas dolorosos que exigem uma intervenção urgente e por vezes emergente de cuidados médicos e de toda equipe de saúde (PESSINI; BERTACHINI, 2006).
A discussão da morte e do morrer e dos cuidados paliativos em enfermagem deve transpor as limitações da fisiologia e da patologia e adentrar no campo das relações humanas, evitando a despersonalização da pessoa frente a uma patologia ou leito. O fundamental é a manutenção da dignidade e o controle da situação através da não intervenção no que é fisiológico, mas na promoção do conforto e do alívio físico, emocional e espiritual (PESSINI; BERTACHINI, 2006).
Como membro da equipe interdisciplinar, o enfermeiro pode ajudar a pessoa e seus familiares a adaptarem-se às mudanças impostas pela doença, por meio de uma avaliação adequada da parte física e emocional. São utilizados cuidados paliativos quando a pessoa não tem mais perspectiva de cura e o cuidado prestado tem, então, por objetivo a manutenção da dignidade, do conforto físico, psicológico e espiritual do ser humano.
A morte de uma pessoa causa grande impacto na identidade pessoal e profissional de toda equipe envolvida no seu cuidado. O modo como o enfermeiro compreende o conceito de morte bem como a forma que relaciona esse conceito com o seu próprio existir e as suas vivências pessoais de perdas anteriores, dentro e fora do âmbito profissional, são aspectos que influenciarão na sua atuação diante da morte (PESSINI; BERTACHINI, 2006).
A atuação dos enfermeiros em cuidados paliativos acontece na equipe interdisciplinar. Para se obter um atendimento qualificado, é imprescindível que o profissional de saúde possua o conhecimento da área e respeite a competência de cada profissional. Razão por que deve sistematizar a assistência de enfermagem visando aperfeiçoar seu trabalho, planejar cuidados e implementá-los, baseados nos princípios do alívio da dor e de sintomas angustiantes, estabelecendo estratégias que não acelerem nem retardem o processo de morte. Ao mesmo tempo, além do respeito aos paradigmas bioéticos, estende o apoio à família, para que possa acompanhar a doença e sobreviver ao momento do luto (PESSINI; BERTACHINI, 2006).