Fréquence cardiaque
8. Avantages et inconvénients du masque laryngé Par rapport à l'intubation trachéale [15]
8.1. Avantages
L'absence de curarisation pour sa mise en place et sa tolérance ; les inconvénients des curares sont ainsi évités.
Les moindres risques traumatiques lors de la mise en place du masque laryngé par rapport à l'intubation trachéale sous laryngoscopie : bris dentaires, traumatismes des structures glottiques, œdème laryngé,intubation œsophagienne ou bronchique malencontreuse.
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Le moindre travail ventilatoire par rapport à l'intubation trachéale pour le patient en ventilation spontanée.
Les moindres douleurs laryngées postopératoires ; en effet, si ces douleurs sont de l'ordre de 30 à 49 % avec l'intubation trachéale, elles n'ont qu'une incidence de 7 à 9 % avec le masque laryngé; dans lemême domaine, il faut signaler le moindre traumatisme des cordes vocales, ce qui fait préconiser l'emploi du masque laryngé chez les chanteurs.
De moindres réactions cardiovasculaires lors de son insertion, celles-ci étant plutôt comparables à celles observées avec l'association masque facial-canule de Guedel; de même, l'ablation du masque laryngé entraîne moins de retentissement cardiovasculaire que l'extubation. Une absence de montée, voire une baisse, de la pression intraoculaire lors de son insertion, alors que celle-ci augmente lors de l'intubation et de l'extubation trachéale ; de plus, l'absence de toux lors des procédures d'extubation apparaît comme un avantage important en chirurgie ophtalmologique ; ceci a aussi été observé chez les patients porteurs de glaucome. Le risque de déplacement du masque (0,3 %) lors de cettechirurgie du segment céphalique semble minime par rapport aux problèmesrencontrés avec l'intubation trachéale (1,6 %) comme en témoignent les grandes séries publiées.
La bonne tolérance du masque laryngé à une faible profondeur d'anesthésie est un avantage pour obtenir un réveil plus rapide du patient. Ceci est important en chirurgie de courte durée et en particulier dansles conditions ambulatoires. De plus, cette bonne tolérance autorise son retrait lorsque le patient est bien réveillé et qu'il a retrouvé ses réflexes protecteurs des voies aériennes. Il y a donc moindre de risque d'accidentsobstructifs en phase de réveil.
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8.2. Inconvénients
Le principal inconvénient du masque laryngé est le risque d'inhalation de liquide digestif remontant par l'œsophage. En effet, chez 10 à 15 % des patients, la bouche de Kilian se trouve dans la surface couverte par le masque laryngé et dans ces circonstances toute régurgitation aboutit à une inhalation. De plus, un certain nombre de travaux démontrent que la présence du masque laryngé dans l'hypopharynx entraîne un relâchement de tonus du sphincter du bas œsophage , ceci pouvant expliquer la plus grande fréquence des régurgitations avec un masque laryngé par comparaison avec des patients dont les voies aériennes sont contrôlées par une canule de Guedel et un masque facial (25 % versus 0 %). Ce travail a été confirmé par des études du pH du bas oesophage, mais infirmé par d'autre.
Ainsi, les situations d' «estomac plein» sont des contre-indications à l'usage du masque laryngé. Cependant, nous ne disposons pas encore actuellement de grandes études comparant le risque d'inhalation avec le masque laryngé, le masque facial et l'intubation trachéale. Dans une étude prospective excluant les patients à risque d'inhalation (estomac plein, obstétrique), Verghese a retrouvé deux inhalations sur 2 350 patients. Une méta-analyse sur ce sujet a retrouvé une incidence d'inhalatation de 1 sur 5 000. Cesvaleurs ne se sont pas très différentes de celles observées dans les grandes séries anesthésiques.
L'autre inconvénient du masque laryngé par rapport à l'intubation endotrachéale est représenté par la moindre facilité à assurer une ventilation contrôlée. En effet, l'étanchéité du masque laryngé avec les voies aériennes disparaît dès qu'une pression de 15 à 20 cm d'eau est appliquée dans le circuit ventilatoire (tableau III).
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Les patients ayant une compliance thoraco-pulmonaire basse constituent donc une contre-indication à l'usage du masque laryngé. De plus, la relative fréquence de la présence de la bouche œsophagienne dans la surface couverte par le masque laryngé (10 à 15 %, cf. supra) fait qu'au cours de la ventilation contrôlée il y a un risque d'insufflation œsophagienne et donc de dilatation gastrique aiguë. La fréquence de cette insufflation œsogastrique dépend aussi de la pression d'insufflation.
Ainsi, si la pression d'insufflation est inférieure à 20 cm d'eau, la fréquence des insufflations œsogastriques reste acceptable. La présence d'une sonde d'aspiration naso-gastrique n'augmente pas le risque qui, dans ces circonstances, ne semble pas supérieur à celui observé lors d'une intubation trachéale.
Le protoxyde d'azote (N2O) diffuse dans le bourrelet du masque laryngé, ce qui peut augmenter son volume et sa pression . Bien que cela semble avoir peu de répercussion sur la pression exercée sur la muqueuse pharyngienne, en cas d'utilisation prolongée une surveillance de la pression du bourrelet est souhaitable.
Le caractère réutilisable du matériel peut apparaître comme un inconvénient à une époque où l'on a presque abandonné le matériel réutilisable au profit de l'usage unique. Les procédures de stérilisation sont donc à réorganiser pour ce type de matériel. De plus, les craintes actuelles àpropos d'agents infectieux comme le virus de l'hépatite C et les prions posent de gros problèmes de stérilisation car les hautes températures ne sont pas tolérées par les masques laryngés.[18][19]
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9. Indications
9.1. Masque laryngé comme simple contrôle des voies aériennes
Le masque laryngé peut, dans la grande majorité des cas, remplacer le masque facial. Il apporte alors une plus grande sécurité de contrôle des voies aériennes et libère les mains de l'anesthésiste. Le seul inconvénient est la nécessité d'une anesthésie profonde à l'induction pour la mise en place et bien sûr le coût de son utilisation.[13][14]
9.2. Anesthésie des chanteurs
Le masque laryngé est alors indiqué, sauf s'il y a indication impérative de l'intubation trachéale.
9.3. Chirurgie ophtalmologique
L'absence d'augmentation de la pression intraoculaire avec le masque laryngé fait que la chirurgie à globe ouvert est une bonne indication du masque laryngé.
9.4. Chirurgie endo-buccale ou par voie endo-buccale
Le masque laryngé (renforcé) trouve ici de façon surprenante une autre indication. En effet, le risque d'inhalation de sang ou de débris tissulaires semble très faible. Force est ainsi de constater que le masque laryngé est un bon obstacle contre l'inhalation de liquide provenant de la bouche alors qu'il est trèsmédiocre en ce qui concerne les liquides remontant de l'œsophage.
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De la sorte, le masque laryngé a trouvé des indications là où l'intubation trachéale semble être une technique un peu lourde : adénoïdectomie, amygdalectomie pour certains, ablations dentaires, fractures du nez.
9.5. Actes pratiqués en anesthésie ambulatoire
Certains avantages du masque laryngé sont très adaptés aux conditions ambulatoires : absence ou moindres douleurs pharyngées postopératoires ; bonne tolérance du masque facilitant le réveil du patient ; bonne adaptation aux indications habituelles de la chirurgie ambulatoire.