Autres options de traitement :[91, 92, 93, 94]

Un certain nombre d’autres thérapies ont été mises à l’essai pour les patients atteints de vitiligo.

a. La pseudocatalase :

Une crème de pseudocatalase associée à du calcium a été conçue pour usage externe, elle fonctionne comme la catalase de l’épiderme et donc inhibe la perte de mélanine.

Elle inhibe les peroxydes, ces derniers sont responsables de la destruction des mélanocytes.

Elle contient du chlorure du calcium, chlorure de magnésium, bicarbonate de sodium et de l’eau distillée (vanicreamskin cream). C’est une spécialité américaine.

On l’utilise deux fois par jour.

b. Acide folique et vitamine B12 :

Selon certains auteurs, une proportion de personnes atteintes de vitiligo aurait des taux sanguins plus bas que la normale d’acide folique (vitamineB9) et de la vitamine B12.

Et notamment, des cas de repigmentation totale ont même été rapportés après trois à six mois de supplémentation de ces vitamines et d’exposition au soleil.

En naturothérapie, on croit que le vitiligo peut être causé par des déficiences nutritionnelles attribuables à une diète composée d’aliments dénaturés pauvres en nutriments (aliments à base de farine blanchie, de sucre blanc,…)

c. Vitix :

C’est un extrait végétal possédant une activité super oxydante dismutase et catalase.

Selon une hypothèse récente le vitiligo résulte d’une anomalie des mécanismes de détoxification des mélanocytes.

Un déficit en catalase et en thiorédoxine réductase, deux des principales enzymes de détoxification, a été démontré chez les patients atteints de vitiligo.

d. La vitaminothérapie :

La vitaminothérapie peut jouer un rôle stimulant, on associe la prise de la vit C, de la vit E, acide ascorbique, par voie orale ou injectable.

III. INDICATIONS :

Il existe en général une demande extrêmement forte de traitement de la part des parents, et l’abstention thérapeutique est le plus souvent très mal acceptée.

Le choix de la thérapie pour le vitiligo dépend de la gravité de la maladie, de la stabilité ou du degré de progression et du groupe d’âge du patient.

Les thérapies pédiatriques incluent les stéroïdes topiques, les immunomodulateurs topiques, la photothérapie (rayonnement ultravioletB de bande étroite) et le calcipotriol. Pour les patients de plus de 5 ans dont la maladie est plus grave, le rayonnement ultraviolet B de bande étroite peut être passablement efficace.

La corticothérapie :

Dans le cas de maladie dont la progression est rapide, la stabilisation peut être atteinte à l’aide de corticostéroïdes, par exemple pour les enfants prednisone orale (5 à 10 mg/j pour 2 à 3 semaines). La corticothérapie locale est proposée sur des plaques d’extension limitée et sur une courte période (deux à trois semaines).

L’application, deux fois par jour, d’une crème à visée antioxydante (Vitix®), gel régulateur de la dépigmentation, peut être proposée, isolément ou en association à la corticothérapie locale.

Les immunomodulateurs :

Dans le cas d’une maladie limitée ou localisée, les immunomodulateurs topiques sont souvent utilisés comme thérapie de premier choix; ils sont particulièrement efficaces pour les lésions de la tête et du cou. Certains experts recommandent leur utilisation en association initiale avec les stéroïdes topiques, par exemple, un stéroïde utilisé le matin et un immunomodulateur la nuit pour un mois, passant ensuite à une application d’immunomodulateur deux fois par jour.

La photothérapie :

La photothérapie ne sera discutée qu’en cas de dermatose très invalidante et après échec des autres moyens thérapeutiques, quand elle constitue la seule alternative à des traitements au moins aussi délétères (corticothérapie générale au long cours, immunosuppresseurs) ou quand il n’existe pas d’autre traitement efficace.

Quand plusieurs techniques de photothérapie sont en compétition, le choix se fera toujours vers celle qui est a priori la moins inductrice de risques à long terme.

La puvathérapie orale nous paraît totalement contre indiquée chez l’enfant en raison des risques carcinogènes futurs (et cataracte),ceux-ci étant majorés si la photothérapie est débutée dans le jeune âge, particulièrement chez les enfants de phototype clair. C’est pourquoi les enfants de phototype I et II (avec éphélides) constituent des contre-indications à toute photothérapie.

De plus, la réalisation d’une séance de photothérapie et les mesures de photoprotection annexes nécessitent un minimum de coopération pour surmonter quelques contraintes pratiques. La prise de conscience de ces contraintes fait que l’âge minimal pour entreprendre une photothérapie est de 10 ans. Pour certains auteurs, cette limite peut exceptionnellement être ramenée à 7 ans (et même moins) en cas de nécessité absolue, à condition de demander à un adulte volontaire d’accompagner le petit enfant dans la cabine. Le recours à la puvathérapie reste possible chez le grand enfant, mais on essaye de reculer son utilisation, si possible après l’âge de 16 ans.

L’UVBthérapie sélective (311 nm) est la photothérapie de choix de l’enfant de plus de 12 ans. La pénétration limitée de ces UVB limiterait le risque carcinogène cutané.

Laser excimer de 308 nm :

Le laser excimer à 308 nm est une thérapeutique efficace et bien tolérée du vitiligo de l’enfant, dans des formes peu étendues et ne touchant pas les extrémités.

Enfin, certains travaux ont mis en évidence une efficacité du tacrolimus topique seulou associé au laser Excimer 308 nm.

La photochimiothérapie :

Contre-indication de la photochimiothérapie locale avec irradiation solaire (application sur les zones dépigmentées d’un photosensibilisant commercialisé ou « sauvage » et exposition solaire naturelle) en raison des risques de brûlures.

Par contre il y’a une utilisation assez large de la photochimiothérapie locale avec application de la solution de 8-MOP par le praticien et irradiation UVA sous contrôle direct du dermatologue.

La chirurgie :

L’indication du traitement chirurgical est en fonction de l’aspect clinique et évolutif, on distingue :

 Vitiligo segmentaire : [95]

Le vitiligo segmentaire est la meilleure indication d’une greffe

mélanocytaire car la dépigmentation est stable. Une fois la repigmentation totale obtenue, le risque de dépigmentation secondaire est pratiquement nul. Si la surface dépigmentée dépasse les 200 cm2, on peut réaliser plusieurs séances de transplantation de mélanocytes non cultivés ou préférer l’utilisation de mélanocytes cultivés ou de greffes ultraminces. Lorsque le vitiligo segmentaire touche un enfant, il est souhaitable d’attendre l’adolescence avant de réaliser ce traitement. Au niveau des paupières, des muqueuses labiales et génitales, la prudence s’impose et bon nombre d’auteurs préfèrent s’abstenir.

 Vitiligo généralisé : vitiligo vulgaris [96, 97]

L’évolution imprévisible du vitiligo généralisé dont la pathogénie demeure encore mystérieuse doit inciter à la prudence. Plusieurs conditions sont requises avant d’envisager une transplantation :

- échec des traitements médicaux (photothérapie) après une période d’au moins 1 an ;

- stabilité du vitiligo depuis au moins 2 ans, vérifiée au besoin par des photographies ;

- possibilité d’atténuation ou d’éviction des stimulations mécaniques de forte intensité (frictions ou pressions) au niveau de la tache susceptible d’être greffée ;

- macules dépigmentées ne dépassant pas 200 cm2 ;

- test préalable avec minigreffe (facultatif) préconisé par Falabella.

Si ces conditions sont remplies, la transplantation mélanocytaire a de bonnes chances de réussir. Cependant, il existe un risque de dépigmentation secondaire partiel ou total de la zone greffée dans

25% des cas dans les mois ou années qui suivent. Ces dépigmentations secondaires peuvent être attribuées à la persistance au niveau de la zone greffée de facteurs générateurs de phénomène de Koebner (frictions énergiques, pressions continues), mais aussi à l’évolutivité propre du vitiligo.

La thérapie de dépigmentation est contre indiquée chez l’enfant.

Le traitement du vitiligo est souvent couronné d’insuccès, ce qui est, pour la famille, source d’interrogations, de désespoir ou de manque de

confiance envers le thérapeute. Ils sont cependant souvent reconnaissants pour toute amélioration.

Dépigmentation :

Contre-indication d’une dépigmentation permanente de la peau saine résiduelle.