Compte tenu des difficultés vécues dans leur prise en charge de la fin de vie en terme de charge émotionnelle, d’organisation, d’isolement, d’investissement et de questionnement personnel, les médecins généralistes constatent la nécessité de prendre soin d’eux afin de pouvoir mieux assumer leur rôle auprès de leurs patients. Effectivement, rares sont les médecins qui n’ont pas connu des situations d’épuisement, voire de burn-out dans leur carrière, en particulier dans les situations de fin de vie [60].
Le syndrome d’épuisement professionnel se définit selon C. Maslach et S.E. Jackson par un épuisement émotionnel, une deshumanisation de la relation à l’autre et un sentiment d’échec professionnel ou une diminution de l’accomplissement personnel [61]. Pour le Dr Canoui « Le syndrome d’épuisement professionnel des soignants est d’abord une pathologie de la relation […] qui pose le problème éthique de la relation d’aide » [62]. Lors de la prise en charge de la fin de vie, il est effectivement nécessaire pour les médecins généralistes d’établir une juste distance dans cette relation d’aide, entre leur volonté de s’investir humainement auprès des patients et le risque de ne pas en sortir totalement indemne.
Certaines solutions pour prévenir ce risque sont évoquées par les médecins interrogés. La participation à des groupes d’échange, comme les groupes de pairs® ou les groupes Balint ou encore le travail en équipe ou en cabinet de groupe leur permettent de rompre leur sensation d’isolement ;
« mais ça serait bien de pouvoir en parler avec d'autres médecins. Je sais qu'il existe des groupes là, les groupes Balint, tout ça ». Ces solutions ont été déjà évoquées dans plusieurs études dont le travail
du Dr Le Samedy [63]. De plus l’élargissement de leurs centres d’intérêt et la communication avec leur entourage personnel autant que professionnel leurs paraissent également indispensable.
Enfin, un accompagnement psychologique leur semble essentiel. En ce sens, le Dr Texier met en évidence une propension à l’expression des difficultés personnelles plus qu’organisationnelles des médecins généralistes dans la prise en charge de la fin de vie, et conclut en incitant à l’accompagnement psychologique des soignants [9]. Cependant, la majorité des médecins interrogés avoue ne pas être allée au bout de leur demande de soutien. En effet, les médecins généralistes interrogés se disent peu à l’aise dans cette démarche nécessitant de faire part de leurs propres limites ;
« notre métier nous oblige normalement à être relativement forts, c’est pas toujours facile de montrer nos faiblesses ». Cette démarche peut également s’avérer délicate dans un département faiblement doté en médecins, où les confrères se connaissent donc bien. Le Dr Lemercier constate que les émotions et les sentiments perçus par les médecins généralistes dans la prise en charge de la fin de vie les perturbent dans leur fonction en mettant à mal leur « toute puissance » [10]. Car comme le rappellent certains médecins interrogés, la mort est comparée à un échec de la médecine. La médecine palliative requiert un changement de mentalité. Au lieu de se sentir investis d’un pouvoir et d’une responsabilité à « sauver des vies humaines » par l’intermédiaire de tous les progrès techniques et thérapeutiques mis à la disposition du corps médical, les médecins doivent renoncer à cette attitude [60].
Cette prise en charge remet en question le professionnel en tant que médecin et même en tant qu’homme. L’approche des soins palliatifs non parfaitement assimilée nécessite donc un accompagnement spécifique.
B.1.2 Adopter une attitude réflexive
Dans le contexte d’un bouleversement de leur fonction, faire preuve d’humilité au quotidien est le leitmotiv des médecins généralistes interrogés ; « il faut accepter de tomber un peu de son piédestal ». La prise en charge de la fin de vie à domicile leur impose de faire face à des situations diverses, complexes, uniques et imprévisibles. Chaque nouvelle prise en charge les expose donc à des circonstances inédites qu’ils ne maîtrisent pas forcément. Bien souvent, ces situations conduisent les médecins à une remise en question de leur pratique. Cette remise en question est nécessaire à leur progression, en considérant leurs faiblesses autant que leurs points forts.
Fréquemment, le suivi des patients mobilise durablement leurs pensées et ils éprouvent le besoin dans ce contexte de faire part de leurs doutes et de leurs émotions à des confrères, voire à leur entourage personnel. Ces échanges nécessitent un temps dédié. Cela peut être au centre d’un travail de groupe tel les groupes Balint comme le propose le Dr Le Samedy [63].
Inconsciemment, les médecins généralistes mettent en place une pratique réflexive qui consiste à « tourner son attention vers soi-même et vers son activité, plutôt que vers le contexte dans lequel s’est déroulée cette activité. Il s’agit de s’intéresser à soi en tant qu’acteur dans la situation vécue ». Ainsi, selon le Dr Schön, « cette pratique réflexive consiste à apprendre par et dans l’action, à compléter une formation académique par une formation par la pratique, et à se former par l’analyse de sa propre pratique pendant ou après celle-ci » [64].
Il serait alors intéressant de familiariser les médecins généralistes à cette pratique par des formations afin qu’ils disposent de pistes de réflexion pour améliorer et donner du sens à leurs accompagnements de la fin de vie à domicile.
B.1.3 Se former à la pratique des soins palliatifs.
Les difficultés des médecins généralistes à prendre en charge les malades en fin de vie à domicile mettent en lumière leur manque de compétence et d’expérience. En complément d’une pratique réflexive, la formation à la pratique palliative pour les médecins généralistes reste donc essentielle. L’enseignement universitaire des soins palliatifs en deuxième cycle a été rendu obligatoire en 1997 [65,66]. Par conséquent, seule la jeune génération de médecin en a bénéficié. Cependant, les jeunes médecins généralistes interrogés ne s’estiment pas préparés à initier une prise en charge palliative à domicile seuls ; bien moins que leurs aînés qui n’ont jamais eu cet enseignement, mais qui ont acquis leurs compétences par l’expérience. L’aspect théorique de cet enseignement, dont la mise en pratique n’est pas évidente une fois seul au domicile, en est une cause vraisemblable selon les médecins interrogés.
C’est pourquoi les médecins généralistes attendent principalement des formations adaptées à leur pratique à domicile [67] ; « c'est des formations faites pour les médecins généralistes ». Puisqu'il s’agit d’une prise en charge qui s’effectue en équipe, ils mettent l’accent sur la nécessité d’une pluridisciplinarité dans cet apprentissage des soins palliatifs ; « qu'on apprenne à faire des formations avec les autres professionnels de santé. Hein, des formations pluridisciplinaires, avec les infirmières […] on a beaucoup à apprendre des autres ». Ceci pour que chaque professionnel de santé puisse échanger autour de situations cliniques et partager son champ de connaissances. L’idéal serait que cette formation s’adresse aux professionnels réunis d’un même réseau de soins de proximité.
On remarque que plus les médecins prennent en charge des patients en fin de vie à domicile, plus ils acquièrent de l’aisance dans cette prise en charge et plus ils l’encouragent. Le nombre annuel de prises en charge de patients en fin de vie à domicile par médecin étant faible (2 à 3 en moyenne pour les médecins interrogés, similairement à la moyenne nationale), ils estiment ne pas y être assez confrontés pour maintenir à niveau leurs compétences. Cette formation doit donc être continue et la plus précoce possible, pour que chaque soignant puisse durablement s’imprégner de la culture palliative. Cet objectif est une priorité du dernier rapport de A. Claeys et J. Léonetti [16]. De plus, des recommandations de bonnes pratiques pour le développement de la formation continue non universitaire aux soins palliatifs ont été rédigées récemment [68]. Elles ont pour objectif de favoriser les synergies entre professionnels médicaux et paramédicaux en permettant des formations de type DPC communs. Elles confirment la nécessité d’une approche décloisonnée de la santé dans sa dimension sanitaire et médico-sociale.
La diffusion et l’application de propositions de formation continue, pluridisciplinaire et adaptée aux acteurs des soins primaires est nécessaire pour améliorer la qualité de la prise en charge des patients en fin de vie à domicile.
B.2 Amélioration de leurs conditions d’exercice et de leur environnement de travail