Assurance et demande induite

La critique de Rice (1992) est nettement plus radicale car elle remet en cause la courbe liant prix et demande de soins comme instrument de mesure de la valeur de soins consommés. Cette critique repose sur l’hypothèse que les individus ont une mauvaise connaissance de l’efficacité des soins. Pour cette raison, la décision sur la nature et la quantité de soins à consommer des soins incombe en partie au médecin qui détient cette connaissance. En principe, s’ils sont bien informés, les patients devraient valoriser les soins en fonction de leur efficacité médicale : ainsi les patients dont le niveau de couverture est faible devraient, par rapport à ceux dont le niveau de couverture est élevé, renoncer en priorité aux soins ayant la plus faible efficacité médicale. Or, les travaux de Lohr et al (1986) ont montré aux moyens des donnés de la RAND que les patients les moins couverts renoncent à peu près autant à des soins très efficace qu’à des soins peu efficaces. Selon Rice, ces résultats démontrent que les individus ont une mauvaise connaissance de l’efficacité des biens et services médicaux et que leur courbe de demande ne peut servir à mesurer la « vraie » valeur du surplus de soins consommés. La vraie perte correspond aux consommations de soins médicalement inutiles à dire d’expert. A partir des travaux de Brook et Vaiana (1989), Rice considère qu’environ un quart de la dépense médicale totale (soit 150 milliards de dollars en 1990) est consacrée à des soins inutiles. La responsabilité de cette perte incombe en grande partie aux praticiens, du fait de prescriptions erronées ou de phénomène de demande induite. Les patients quant à eux ne sont pas en mesure de sélectionner parmi les soins qui leur sont prescrits ceux qui sont efficaces et ceux qui ne le sont pas. Au regard de ce constat, Rice juge inadaptés les dispositifs de coassurance visant à responsabiliser le patient ; il préconise plutôt des mesures en direction des producteurs de soins : édition de guides de bonnes pratique, paiement prospectif des hôpitaux, développement des HMO (Health Maintenance Organization) qui, en salariant les praticiens, rapprochent leurs intérêts de ceux de la compagnie, à avoir une offre optimale de soins.

Cette approche a été discutée par Feldman et Dowd (1993). Ils articulent leurs critiques autour de deux points : d’une part, l’ampleur de la perte de surplus à lorsque sont pris en compte les soins inutiles ; d’autre part, la validité des résultats de Lohr et al (1986). Concernant le premier point, Feldman et Dowd font un compromis entre la théorie traditionnelle du consommateur et les réserves établies par Rice : ils considèrent la courbe de demande totale de soins et la courbe de demande de soins efficaces. La seconde est bien évidemment située en dessous de la première. Suivant l’approche traditionnelle, Feldman et Dowd considèrent que le triangle au-dessus de la courbe de demande totale représente intégralement une perte de surplus (perte CEQ1 dans le graphique 1.8-

des soins non efficaces, c’est-à-dire le quadrilatère DCQ1F. Au final, il ne reste que le triangle DQ0F,

soit moins que le triangle CQ0Q1.

Graphique 1.8-viii : la demande de soins (basée sur les travaux de Lohr et al (1986)

Ainsi, la perte de surplus à laquelle on aboutit serait bien plus considérable que celle obtenue par l’approche traditionnelle par la théorie du consommateur. Concernant les résultats de Lohr et al (1986), Feldman et Dowd mettent en doute leur validité dans la mesure où l’efficacité des soins n’est jugée que lorsqu’il y a eu recours au système médical. Or, bien souvent, ce n’est qu’une fois que le médecin a émis un diagnostic que l’opportunité du recours aux soins peut être révélée. Ainsi, la méthode de Lohr et al conduit à surévaluer la proportion de soins inefficaces en comptabilisant comme tels les recours liés à des symptômes qui ne permettent pas au patient de juger de son état a

priori. Au final, Feldman et Dowd reconnaissent que le patient peut n’avoir qu’une connaissance très

imprécise de l’utilité des soins qui lui sont administrés et considèrent donc que les patients doivent être mieux informés. Néanmoins, cette limite doit être vue comme un problème classique d’information imparfaite et ne peut pas remettre en cause l’approche classique par la théorie du consommateur. Bien qu’utile pour éclairer le consommateur, l’expertise de l’efficacité des soins ne peut pas fournir une mesure alternative de l’utilité des soins. En effet, d’une part il n’existe pas dans ce domaine de consensus entre experts. D’autre part, il existe plusieurs facteurs autres que l’efficacité des soins qui influencent l’utilité que les individus retirent de la consommation de soins ; on peut citer par exemple l’aversion au risque. Or, l’approche normative de Rice ignore de tels facteurs. Les auteurs concluent en reconnaissant que l’approche par la théorie du consommateur est relative au degré d’information dont disposent les individus et est susceptible d’évoluer au fur-et-à- mesure que cette information s’affine. Néanmoins, Feldman et Dowd considèrent que le bien-être

Courbe de demande totale de soins

P

E

Q

F

Q

D

Courbe de demande de soins efficaces

des consommateurs doit être examiné à la lumière de la valeur que les individus attribuent aux diagnostiques et prescriptions du médecin et non au regard de la valeur à dire d’experts de ces diagnostiques et prescriptions.

En réponse à ces critiques, Rice (1993) déplore le fait que Feldman et Dowd s’appuient sur la théorie du consommateur pour invalider son approche, supposant ainsi que cette théorie est vérifiée. Pour preuve, Rice met en exergue le fait que la perte de surplus calculée par Feldman et Dowd et censée tenir compte des soins inefficaces s’appuie en grande partie sur la théorie classique du consommateur : ainsi, dans le graphique ci-dessus le triangle CEQ1 au-dessus de la courbe de

demande est considérée intégralement comme une perte de surplus collectif. Le supplément de soins consommés par les personnes couvertes serait donc intégralement constitué de biens et services inefficaces au regard de ceux consommés sans assurance. Or, les résultats de Lohr et al montrent que le surplus de soins consommé est à la fois constitué de soins inefficaces et efficaces. Concernant la validité des résultats de Lohr et al, Rice reconnaît certes qu’ils peuvent être entachés d’erreurs méthodologiques mais considèrent qu’ils sont importants car il n’existe quasiment pas d’autres travaux sur le lien entre assurance et efficacité des soins.

La réponse de Rice sur la méthode de calcul de surplus employée par Feldman et Dowd apparaît justifiée. En effet, si on considère que la valeur que la courbe de demande de soins ne représente pas la valeur réelle des soins (celle correspondant à leur efficacité), il n’y a pas de raison de considérer que le triangle CEQ1 au-dessus de la courbe de demande totale de soins représente une

perte de bien-être. Par contre, la critique de la méthodologie adoptée par Lohr et al pose une vraie question de fond à laquelle Rice ne répond pas : les médecins n’ont pas pour unique fonction de prescrire un traitement, ils fournissent également aux individus un service d’expertise sur leur état de santé et sur la nature des soins nécessaires. Devant un ensemble de symptômes, la consultation d’un praticien peut être a priori justifiée même si la pathologie s’avère a posteriori totalement bégnine : le patient en retire des informations sur l’origine de ces symptômes, la nécessité ou non de traitements et la nature de ces traitements et valorise plus ou moins ces informations en fonction de son goût pour la santé, de son aversion pour le risque... Ces considérations et celles de Rice renvoient à la remarque de Grossman sur le fait que les individus ne demandent pas des soins mais de la santé, plus exactement de l’information sur leur santé et, au besoin, une amélioration de leur état de santé. Le médecin répond à cette demande en fournissant un diagnostic, des conseils et des soins. Ainsi, le choix de la nature et de la quantité de bon nombre de soins relèvent du médecin mais la décision d’initier un épisode de soins revient aux patients. Contrairement à ce que suggère Rice (“the fact that demand curve exists only indicates that consumers are forced to make choices about

amount of and types of services to purchase”) il existe donc une part de choix individuels dans la

quantité de soins achetés. Dans la mesure où les individus effectuent ces choix, ils lui attribuent une valeur en fonction de différents critères. L’enjeu n’est donc pas seulement de s’interroger sur ce que reflètent les courbes de demande de soins (pour reprendre le titre de la réponse de Feldman et Dowd), mais également de déterminer quelle courbe reflète les choix individuels. Au regard des précédentes remarques, la courbe basée sur la fréquence des épisodes de soins semble fournir une réponse adéquate à cette question. Ainsi, a priori, il n’y a pas de raisons de remettre en cause les pertes de surplus issus des travaux de Keeler et al sur l’élasticité prix de la fréquence des épisodes de soins.

L’approche de Rice apparaît également trop normative lorsque le patient a une certaine latitude dans le choix des soins. Un exemple caricatural est le choix d’une paire de lunette prescrite par un ophtalmologiste. Le patient peut choisir entre une paire de lunette « basique » ou « sophistiquée ». Le surcoût lié à la seconde apparaît médicalement superflus mais l’individu peut pourtant accorder une forte utilité à l’aspect esthétique, par exemple parce que sa profession l’oblige à être en contact avec le public. De même, la nécessité de prendre certains médicaments antidouleur (par exemple de l’Advil suite à des soins dentaires) peut être très relative à la façon dont l’individu ressent la douleur : un patient peut les demander à juste titre aux praticiens, d’autres non. Au contraire, un patient peut renoncer à un soin, même efficace, parce qu’il va engendrer de la douleur, de la fatigue, des contraintes en termes de temps ou un risque pour la santé. Ces facteurs influençant l’utilité que l’individu attribue aux soins sont soulignés par Pamela Peel (1993) dans une discussion de l’article de Rice. Ce dernier répond que les attributs autres que la qualité des soins ne peuvent expliquer à eux seuls les résultats observés par Lohr et al. Néanmoins la remarque de Peel démontre en partie qu’on ne peut pas se baser sur le seul jugement des experts pour décider si un traitement est justifié ou non.

L’approche de Rice garde tout de même une forte pertinence. En soulignant qu’en l’absence de connaissances médicales suffisantes, le patient délègue au médecin le choix du traitement, il interroge sur l’opportunité d’appliquer sur un certain nombre de prescriptions des taux de coassurance visant à responsabiliser le patient. De telles mesures supposent que le patient connaît la qualité des soins, qu’il peut effectuer un arbitrage entre cette qualité et le coût restant à sa charge et qu’il peut influencer cette prescription. Si de telles mesures sont pertinentes lorsque le patient effectue un choix (initiation d’un épisode de soins, décision de consommer certains soins pour lesquels le patient peut exprimer des préférences), elles le sont nettement moins lorsque le choix revient au médecin (prescription de médicaments, d’analyses médicales, d’actes de kinésithérapie).

Ainsi, en France, l’application de franchises non-remboursables sur les boîtes de médicaments depuis 2008 afin de responsabiliser les patients est discutable et semble avoir une efficacité limitée (Kambia Chopin, Perronnin, 2010). Dans ce cas, les préconisations de Rice concernant l’encadrement des pratiques des médecins sont justifiées.