Aspects Cliniques *Délai d’admission

Commun à tous les types d’AVCI, le délai d’admission moyen d’AVCI vertébro basilaire de notre série est de 04 jours en moyenne pour nos patients avec un minimum du jour de l’admission (moins de 3 heures) et maximum de 20 jours.

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Des études sur les AVCI tout territoire confondu réalisés dans notre service de neurologie de l’hôpital militaire Mohammed V de rabat au cours des années 2009, 2013, et 2015 ont montré respectivement des délais d’admission à 5,6 jours ;pour un délai non calculé avec certitude 4,5% avant 3 heures, 11,9% délai inférieur à 4 ,5 heures, 49,2% après 24heures avec un maximum de 25 jours et 9,5 jours.

Une autre étude de Marrakech sur les AVCI rejoint les anciennes études de notre service en objectivant un délai moyen d’hospitalisation à 36 heures soit 11,9 jours.[36]

Celle de 2016 de la faculté de FES a rapporté un délai de 61,95 heures avec un minimum de 0,5 heure et maximum de 216 heures.[37]

Ces résultats sont contraires à notre étude dont les délais s’évaluent en jours.

Les facteurs pouvant expliquer la différence dans les délais peuvent être, la présence d’un entourage lors de l’apparition des signes fonctionnels, un transport direct sans intervention médicalisée [38], le manque d’information entrainant la négligence des symptômes par les patients, la difficulté de transport chez les patients démunis en milieu rural.

*Durée d’hospitalisation

Dans notre étude la durée d’hospitalisation moyenne était de 15,02 jours avec des extrêmes de 03 jours minimum et 65 jours maximum.

Ces différences dans la durée peuvent s’expliquer par la sévérité des symptômes à l’admission et par l’évolution au cours de l’hospitalisation.[2]

L’étude de 2015 de notre service rapporte une durée moyenne d’hospitalisation de 18,6 jours tandis que celles de Dadah et J. MUSIC [39] trouve une durée moyenne de 21 jours et 35 jours contredisant notre étude.

*Motif d’hospitalisation

Dans notre série, 55,56% de patients ont consulté pour une association d’une impotence fonctionnelle unilatérale et/ou un trouble de parole et/ou un trouble d’équilibre et/ou un trouble visuel et/ou de déglutition.

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Nous n’avons pas enregistré de patient admis après disparition des symptômes ; Toutefois selon les recommandations de ˂˂ l’American Heart Association (AHA) ˃˃, l’hospitalisation des patients présentant un AIT est raisonnable dans les 72 heures, chez les patients à haut risque de récidive (ABCD2≥3) ou chez qui un bilan à titre externe va tarder.[40]

*Examen clinique

L’AVCI est un déficit neurologique focal de début brutal de manière générale. Toutefois il n’est pas rare que le déficit s’installe pendant le sommeil et soit constaté au réveil.[41]

Les accidents ischémiques vertébro- basilaire sont d’expression clinique très variable depuis des symptômes mineurs à type de vertige jusqu’à un coma profond par ischémie de tronc cérébral.[42]

La majorité des patients ont des prodromes précédant l’occlusion basilaire, fréquemment des vertiges, céphalées, somnolence, bâillements, diplopie, altération du champ visuel, hémiparésie, trouble de la sensibilité, trouble de l’équilibre, dysarthrie, une dysphagie, parésie faciale, des<< drop attacks>>qui sont très évocateurs.[43]

70,37% de nos patients ont présenté un déficit moteur répartit en 52,63% d’hémiparésie ; 34,21% d’hémiplégie ; 10,53% de monoparésie ; 02,63% de Tétraparésie.

16,66% ont présenté une paralysie faciale, 35,18% un trouble de la parole, 14,70% un syndrome cérébelleux, 12,96% des troubles visuels. Aucun de nos patients n’a présenté une crise convulsive. L’atteinte du côté gauche est retrouvée chez 59,25% des patients, le droit 37,03% et une bilatéralité chez 3,70% des patients, sachant que tous nos patients étaient droitiers.

Plusieurs études décrivent la clinique de l’atteinte vertebro basilaire par la présence de manière isolée ou en association d’un déficit moteur et des troubles de langage, de la marche, visuels, de déglutition. Des syndromes spécifiques en relation avec la localisation anatomique de la lésion parmi lesquels :[8, 44, 45]

48 Au niveau bulbaire :

* le syndrome de Wallenberg : atteinte latérale. Il est caractérisé par une hypoesthésie faciale, une dysphagie (paralysie du voile), une dysarthrie, un syndrome cérébelleux cinétique, un syndrome de Claude Bernard Horner homolatéraux, et d’une hypoesthésie thermo algique respectant la face controlatérale. Cette symptomatologie peut être incomplète.

* Le syndrome sous-bulbaire d'Opalski : atteinte latéro-bulbaire en dessous de la décussation du faisceau cortico-spinal : IX et X respectés mais hémiplégie homolatérale qui respecte la face.

* Le syndrome de Babinski-Nageotte : association d'un AVC latéro-bulbaire et d'un AVC pontique : associe aux signes classiques du Wallenberg une hémiplégie controlatérale respectant la face.

* Le syndrome de Babinski et Nageotte dit de « l’hémibulbe » : c’est une atteinte latérale associée à une lésion du faisceau pyramidale au-dessus de sa décussation. Il s’exprime par un syndrome de Wallenberg et une hémiplégie controlatérale respectant la face.

* Le syndrome paramédian de Foix (ou inter-olivaire de Déjerine) : une paralysie avec atrophie de l’hémilangue homolatérale s’associe à une hémiplégie controlatérale respectant la face. L’atteinte de la sensibilité lemniscale est inconstante

Au niveau protubérantiel :

* Le Locked-In Syndrome (LIS) est défini par : la présence d’une ouverture continue des paupières ; (des capacités cognitives relativement intactes ; une aphonie ou hypophonie sévère ; une quadriplégie ou quadriparésie ; et une communication basée principalement sur les mouvements occulopalpébraux. * Le syndrome de Foville protubérantiel bas : il associe une paralysie de la

latéralité du regard homolatéral, une paralysie faciale périphérique homolatérale, un déficit sensitivomoteur controlatéral sans atteinte de la face.

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* Le syndrome de Foville protubérantiel haut : il associe une paralysie de la latéralité du regard homolatéral et un déficit sensitivomoteur controlatéral incluant la face.

* Le syndrome de Millard-Gubler : il associe une paralysie faciale périphérique homolatérale à une hémiplégie controlatérale.

* L’hémiplégie cérébelleuse de Pierre Marie et Foix : elle associe un syndrome cérébelleux homolatéral et un syndrome pyramidal controlatéral.

Au niveau mesencephalique :

* le syndrome de Weber : il associe une paralysie homolatérale du nerf moteur oculaire commun à une hémiplégie controlatérale incluant la face, et souvent à une hypoesthésie à tous les modes du côté de l’hémiplégie.

* Le syndrome de Claude : c’est un des syndromes inférieurs du noyau rouge, caractérisé par une paralysie homolatérale du nerf moteur oculaire commun et un syndrome cérébelleux controlatéral.

* Le syndrome de Benedikt : le deuxième syndrome inférieur du noyau rouge associe une paralysie du nerf moteur oculaire commun et des mouvements anormaux involontaires controlatéraux, de type trémoro-choréo-athétosique. * Le syndrome supérieur du noyau rouge : ce syndrome se résume à un syndrome

cérébelleux ou choréo-athétosique controlatéral, sans atteinte du III. * le syndrome de Parinaud.

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