Aspect du pyélon inférieur restant

Signes d'appel Infection urinaire Fièvre Masse vulvaire Hématurie et douleurs lombaires Oligoamnios et UHN à l’écho obstétricale

Tableau n°2 : Répartition des urétérocèles sur une duplicité circonstances de découverte.

Graphique N°2 :mode de révélation de l'urétérocèle sur la duplicité urétérale 0% 20% 40% 60% IU 45%

MODE DE REVELATION DE L'URETEROCELE SUR LA

Nombre de cas Pourcentage

4 cas 45%

2 cas 22%

1 cas 11%

1 cas 11%

2 cas 22%

Répartition des urétérocèles sur une duplicité urétérale selon circonstances de découverte.

mode de révélation de l'urétérocèle sur la duplicité urétérale fièvre m.vulvaire hématurie D.fortuite

45%

22%

11% 11% 11%

MODE DE REVELATION DE L'URETEROCELE SUR LA DUPLICITE URETERALE

Pourcentage

urétérale selon les

mode de révélation de l'urétérocèle sur la duplicité urétérale D.fortuite

-Le moignon distal est aspiré pour affaisser l'urétérocèle, soit laissé ouvert, ou de préférence lié le plus bas possible avec un Endoloop®. -Le drainage n'est laissé en place que s'il existe un doute sur une brèche des calices du pôle inférieur.

-Il est très important durant la procédure de ne pas libérer le pôle inférieur du péritoine afin qu'il ne se « twiste » pas en postopératoire.

Figure N°44:[144]Mise en place des trocarts de lomboscopie pour néphro-urétérectomie polaire supérieure (A), et exposition de l'uretère du pyélon supérieur par lomboscopie (B).

Les complications :

La complication principale de la néphro-urétérectomie polaire supérieure est la perte de fonction du pyélon inférieur.

Cette complication reste exceptionnelle chez un jeune nourrisson qui n’a jamais été infecté.

Ce traitement simplifié connaît une seule contre-indication exceptionnelle : c’est l’existence d’un reflux dans l’urétérocèle et l’uretère du pyélon supérieur.

Le reflux vésico-urétéral polaire inférieur n’est pas une contre-indicationet sa cure n’est pas justifiée en période néo-natale car il peut se résoudre, en particulier après assèchement de l’urétérocèle et consolidation du plancher vésical.

Le taux d’interventions secondaires à l’étage vésical varie de 10 à 50% après traitement simplifié selon les auteurs.

 Le traitement radical :

On réalise une exérèse complète de l’urétérocèle, le plus souvent par voie mixte. On complète ensuite par une héminéphro-uréterectomie polaire supérieures après avoir réimplanter l’uretère du pyélon inférieur si cela est nécessaire.

Cette attitude thérapeutique qui se veut radicale et qui est lourde, n’est pas anodine et n’évite pas les réinterventions.

ROYALE sur 19 cas signale 2 décès par septicémie [147].

Dans d’autres séries, le taux de ré-intervention varie de 15% 0 36 % [148,149]. C’est pourquoi actuellement certains auteurs lui préfèrent le traitement simplifié.

Différentes possibilités thérapeutiques permettent de parvenir aux mêmes résultats à long terme dans la prise en charge des urétérocèles sur système double.

Cependant, la morbidité associée à chaque technique et chaque protocole de prise en charge est différente.

L’incision endoscopique de l’urétérocèle est actuellement une technique largement utilisée en raison de sa facilité d’utilisation et des espoirs d’allègement du programme chirurgical qu’elle a apporté dans la prise en charge des urétérocèles.

La préoccupation principale qui tend à limiter son indication systématique est le taux élevé de RVU iatrogène dans le pyélon du pôle supérieur supportant l’urétérocèle, impliquant possiblement un nombre de chirurgie augmenté pour ces patients de par la nécessité de prise en charge du RVU induit.

Plusieurs auteurs ont proposé d’y associer un traitement endoscopique du RVU, ce qui permettrait de combiner la simplicité, la possibilité de mise en œuvre précoce et l’efficacité de la technique d’incision endoscopique et la prise en charge du RVU qui reste le problème clef dans le traitement des urétérocèles sur système double.

Mais y a-t-il un bénéfice à réaliser une incision endoscopique de l’urétérocèle étant donné que celle-ci ne permet pas de diminuer significativement le nombre de chirurgie, ne retarde pas la deuxième chirurgie lorsque celle-ci est indiquée et ne diminue pas le taux de complications ?

L’incision endoscopique de l’urétérocèle est la seule technique qui permet une décompression en urgence en cas de rétention d’urines purulentes en amont de cette urétérocèle ou de gêne à la vidange vésicale par obstruction du col vésical.

l’urétérocèle n’est pas nécessaire à la prévention de la survenue d’IUF ou n’est tout au moins pas supérieure à l’antibioprophylaxie seule.

La nécessité de d’une incision endoscopique est plus particulièrement à évaluer en présence d’une urétérocèle de localisation orthotopique car ce geste est associé à une morbidité augmentée dans ce cas de figure. La scintigraphie au MAG3-furosémide pourrait être un moyen intéressant de mieux sélectionner les patients qui peuvent bénéficier d’une décompression précoce de l’urétérocèle par incision endoscopique

Enfin, quel que soit le type de traitement choisi, une surveillance de la fonction vésicale et de la tension artérielle est nécessaire à long terme.

RESUME

Thèse : duplicité urétérale et urétérocèle chez l’enfant Auteur : Ben abdessadak kaoutar

Mots clés : urétérocèle, duplicité pyélo-urétérale, RVU, enfant.

Introduction : il s’agit d’une étude rétrospective, rapportant l’expérience chirurgicale du service de chirurgie "A" de 2011 à 2017en matière de PEC des urétérocèlessur un système double chez l’enfant.

Matériel et méthodes : Il s’agit d’une série de 9 cas, 1 garçon et 8 filles, d’âge moyen de 3ans et 1 mois. Hospitalisés au service de chirurgie "A" pour urétérocèle sur un système double.

Résultats : En analysant nos résultats, on note que : -45%de nos patients avaient moins d’un an. Ceci s’explique essentiellement par l’apport de l’échographie anténatale dans le dépistage des uropathies malformatives (2 cas dans notre série). L’urétérocèle sur un système double n’a pas de symptomatologie propre :l'IU reste le signe d’appel dominant (45 %).

Sur les 9observations, nous avons retrouvé une nette prédominance des urétérocèles intra-vésicales (orthopique) par rapport aux urétérocèles à développement cervico-urétral (ectopique) et 8 cas d'urétérocèles sur une duplicité complète et un seul cas sur une duplicité incomplète.

Sur les 9 observations, nous avons retrouvé 3 cas de RVU.

Les objectifs de PEC des urétérocèles sur système double chez l’enfant sont : limiter la survenue d’IU fébriles, protéger le parenchyme,la fonction rénale et la fonction vésicale.

Les options à disposition sont : la surveillance sous antibioprophylaxie, l’incision endoscopique de l’urétérocèle, la chirurgie rénale et/ou vésicale.

La conduite a consisté globalement en une antibiothérapie prophylaxique per opératoire chez tous les patients, une NPS avec ponction de l'urétérocèle dans 2 cas,L'uréterocelectomie avec réimplantation urétérale dans 5 cas et une incision endoscopique dans 2 cas.

Nous avons noté un succès total dans 8 cas, un échec thérapeutique dans 1 cas ayant nécessité une ré-intervention.

En conclusion, cette malformation requit une PEC délicate en raison des nombreux facteurs qui conditionnent l’indication thérapeutique.

ABSTRACT