Article 1 : Les pensées et comportements dysfonctionnels
impliqués dans le trouble du sommeil lié à l’horaire de travail
Les pensées et comportements dysfonctionnels impliqués dans le trouble du sommeil lié à l’horaire de travail. Bastille-Denis, E., Roy, M., & Vallières, A.
Résumé
La contribution des variables cognitives et comportementales dans le maintien de l’insomnie est largement démontrée depuis plusieurs années. Aucune étude ne les a encore évaluées dans le trouble lié à l’horaire de travail (THT) qui inclut des symptômes d’insomnie. Cette étude vise à identifier les thèmes de pensées avant l’endormissement, les pensées et croyances dysfonctionnelles, les pensées intrusives, les stratégies de contrôle des pensées, les biais attentionnels, les inquiétudes en lien avec le sommeil ainsi que les comportements incompatibles avec le sommeil. Pour ce faire, 25 participants souffrant d’un THT sont comparés à un groupe de 22 bons dormeurs (BD) satisfaits de leur sommeil. L’étude comprend des mesures autorapportées sur le sommeil et les pensées ainsi que des entrevues semi-structurées. Les résultats démontrent que le groupe avec THT est significativement plus susceptible de porter son attention sur les soucis et les préoccupations, et sur les bruits à l’intérieur ou à l’extérieur de la maison que les bons BD. Les personnes avec un THT ont significativement plus d’activation cognitive avant l’endormissement que les BD. Le groupe THT a une efficacité du sommeil significativement plus faible comparée au groupe BD. Cette étude innove en apportant un nouvel éclairage sur le THT et permet d’élargir sa conceptualisation. Les résultats démontrent que les pensées dysfonctionnelles, les biais attentionnels et les comportements incompatibles avec le sommeil méritent d’être considérés comme facteurs de maintien du THT.
Introduction
Les composantes cognitives et comportementales sont reconnues pour jouer un rôle majeur dans le maintien de l’insomnie (Bootzin, 1972; Lichstein & Rosenthal, 1980; Van Egeren, Haynes, Franzen, & Hamilton, 1983) et sont incluses dans de nombreux modèles conceptuels expliquant le développement et le maintien de l’insomnie (Espie, 2002; Harvey, 2002; Morin, 1993). Les variables cognitives et comportementales forment également la base de la thérapie comportementale-cognitive de l’insomnie (TCC-I) recommandée comme traitement de première ligne (Morin, Culbert, & Schwartz, 1994; Murtagh, & Greenwood, 1995; Sivertsen et al., 2006; Smith et al., 2002; Taylor & Pruiksma, 2014).
Sur le plan cognitif, plusieurs études démontrent l’existence de processus qui nuisent au sommeil. Le fait de souscrire à des croyances inadaptées en lien avec le sommeil fait partie de ces processus (Carney & Edinger, 2006; Edinger, Wohlgemuth, Radtke, Marsh, & Quillian, 2001; Espie, Inglis, Harvey, & Tessier, 2000; Harvey, 2002; Morin, 1993). À titre d’exemple, une personne peut entretenir la croyance qu’elle doit obtenir huit heures de sommeil pour bien fonctionner. Les inquiétudes par rapport au fait de ne pas dormir et aux répercussions possibles pour la journée suivante constituent un deuxième processus cognitifs (Fichten et al., 1998; Hall et al., 2000; Hall, Buysse, Reynolds, Kupfer, & Baum, 1994; Harvey, 2000, 2002; Nelson & Harvey, 2002; Tang & Harvey, 2004; Wicklow & Espie, 2000). La personne peut craindre de ne pas être suffisamment concentrer la journée suivante et que ceci entraîne des erreurs importantes dans son travail. Finalement, les biais attentionnels vers des stimuli reliés aux difficultés de sommeil (Harvey, 2002; Semler & Harvey, 2004; Tang & Harvey, 2004; Taylor, Espie, & White, 2003) sont également connus comme étant un phénomène cognitif important chez les personnes souffrant d’insomnie. Lors de la période précédant l’endormissement, l’attention peut alors être dirigée vers les sensations qui signifient que le sommeil est sur le point de survenir. Ces processus cognitifs sont plus présents chez les personnes souffrant d’insomnie que chez les bons dormeurs (BD). Dans la période précédant l’endormissement, ces pensées créent une activation cognitive qui est incompatible avec le sommeil. Lorsque l’activation perdure sur plusieurs nuits, les inquiétudes, les croyances et les biais attentionnels créent un cercle vicieux qui maintient l’insomnie.
Sur le plan comportemental, plusieurs habitudes et comportements sont incompatibles avec le sommeil (Bootzin, 1972; Morin, 1993; Spielman, Saskin, & Thorpy, 1987). Bien que ces comportements et habitudes soient initialement réalisés pour pallier l’insomnie, ils contribuent à son maintien à plus long terme. Deux types de comportements sont identifiés soit les comportements apparents et les comportements dissimulés. Les comportements apparents prennent souvent la forme de fuite ou d’évitement de quelque chose qui est anxiogène (Hood et al., 2011). La consommation d’alcool avant le coucher en est un exemple. Ces comportements seraient davantage présents chez les gens souffrant d’insomnie (Abe et al., 2011). Parmi les
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comportements dissimulés dits sécurisants, on retrouve les stratégies de contrôle de pensées qui font référence à toute tentative pour contrôler le contenu ou la fréquence des pensées. Les personnes souffrant d’insomnie utiliseraient davantage des stratégies de contrôle comme la réévaluation, l’inquiétude et la suppression que les BD (Harvey, 2001). Aussi, la distraction serait moins présente chez les gens souffrant d’insomnie alors que la suppression agressive des pensées (se punir d’avoir de telles pensées ou s’autocritiquer) serait davantage présente chez eux (Gellis & Park, 2013). Finalement, les interventions de type comportemental qui ont été développées au cours des années ont également fourni de l’information sur les comportements incompatibles avec le sommeil. Deux principales interventions ont été rapportées : la technique de restriction du sommeil (Spielman et al., 1987) et les stratégies basées sur le contrôle du stimulus (Bootzin, 1977; Bootzin, Epstein, Wood, 1991).
Les variables cognitives et comportementales ont donc été largement étudiées, permettant ainsi de bien comprendre le maintien de l’insomnie dans la population générale. Par contre, ces connaissances n’ont pas été transposées au sommeil des travailleurs de nuit. Pourtant, l’un des deux symptômes principaux du trouble lié à l’horaire de travail (THT) est l’insomnie. La prévalence du trouble varie selon la méthodologie et la définition utilisées dans les études allant de 10 % (Drake, Roehrs, Richardson, Walsh, & Roth, 2004) à 32 % (Di Milia, Waage, Pallesen, & Bjortvan, 2013). Actuellement, les variables biologiques sont majoritairement utilisées dans la compréhension de l’insomnie chez les travailleurs de nuit. Cette conceptualisation explique donc une parcelle du problème en ignorant plusieurs variables susceptibles d’être impliquées dans le développement et le maintien du trouble.
De récentes études laissent voir un intérêt émergeant pour les variables psychologiques impliquées dans l’adaptation au travail de nuit. En effet, une association entre le traits neuroticisme et les difficultés de sommeil chez les travailleurs de nuit a été identifiée (Hennig, Kieferdorf, Moritz, Huwe, & Netter, 1998; Parkes, 2002). Aussi, un style émotionnel répressif et des affects négatifs (Tamagawa, Lobb, & Booth, 2007), une faible propension à la résilience (Natvik et al., 2011) et un locus de contrôle externe (Samaha, Lal, Samaha, & Wyndham, 2007; Smith, Spelten, & Normal, 1995; Smith et al., 2005) ont été trouvés comme étant reliés à l’insomnie chez les travailleurs de nuit. Ces résultats suggèrent qu’il serait souhaitable de développer une vision multidimensionnelle dans l’explication de l’insomnie liée au travail de nuit et d’intégrer ces variables psychologiques aux connaissances actuelles.
Dans une volonté d’élargir la conceptualisation de l’insomnie dans le THT, il est possible de s’inspirer des études dans la population générale. En effet, selon Vallières, Azaiez, Moreau, LeBlanc et Morin (2014),
les travailleurs de nuit et rotatif avec insomnie présenteraient un patron de sommeil similaire et des difficultés psychologiques semblables aux travailleurs de jour avec insomnie. Les similitudes soulevées entre les travailleurs de nuit et les travailleurs de jour souffrant d’insomnie soutiennent l’idée qu’une fois l’insomnie développée dans le THT, les facteurs qui la maintiennent sont similaires à ceux de l’insomnie des travailleurs de jour. Les variables psychologiques ayant reçu le plus d’attention jusqu’à maintenant pour expliquer le maintien de l’insomnie dans la population générale sont les cognitions et les comportements. L’étude de ces variables dans l’insomnie chez les travailleurs de nuit amènerait une plus grande diversité dans la conception du trouble qui permettra ultimement d’inspirer le développement de stratégies thérapeutiques variées qui pourront convenir à un plus grand nombre de travailleurs. L’objectif général de la présente étude est donc d’étudier la présence et la nature de cognitions et de comportements reconnus comme ayant un lien avec l’insomnie selon la présence ou l’absence du THT. Plus précisément, le premier objectif est d’étudier la nature des cognitions à l’endormissement dans le THT. Le deuxième objectif est d’étudier la présence de cognitions dysfonctionnelles et de comportements incompatibles avec le sommeil selon la présence ou l’absence du THT. Les hypothèses suivantes seront testées. Les travailleurs de nuit avec THT rapporteront porter leur attention sur les thèmes de pensées à l’endormissement de l’entrevue de Harvey plus fréquemment que les BD. Les travailleurs de nuit avec THT auront davantage d’activation cognitive, de pensées et de croyances dysfonctionnelles, de pensées intrusives et de stratégies comportementales de contrôle des pensées en lien avec leur sommeil que les BD. Les travailleurs avec THT porteront davantage leur attention sur les éléments externes énumérés dans l’entrevue de Harvey lors de l’endormissement que les BD. Les travailleurs de nuit avec THT auront un temps passé au lit supérieur aux BD, une efficacité du sommeil inférieure à celle des BD et une plus grande irrégularité dans les heures de coucher et de lever ainsi que dans le temps total dormi comparativement aux BD. Finalement, les participants souffrant d’un THT rapporteront plus fréquemment s’adonner à des comportements incompatibles avec le sommeil que les BD.
Méthode Participants
Les participants ont été recrutés grâce à différentes stratégies. Des annonces ont été placées dans un quotidien de la ville et sur l’intranet d’un centre hospitalier de la ville de Québec. Des annonces ont également été distribuées lors de visites effectuées pendant un quart de travail de nuit. Ces stratégies ont permis de recruter 12 participants. L’échantillon a été complété à partir d’une étude déjà en cours au Centre d’étude des troubles du sommeil (CETS) de l’Université Laval (35 participants). Un total de 47 participants ont été recrutés (âge moyen : 35; 87 % femmes) et ont été divisés en deux groupes : participants avec THT (n = 25) et BD (n = 22). Le Tableau 1 présente le genre, l’âge et le type de travail des participants. Des tests t démontrent qu’il n’y a pas de différence entre les groupes concernant ces caractéristiques.
22 Tableau 1
Statistiques descriptives pour l’échantillon total et pour le groupe avec trouble lié à l’horaire de travail (THT) et le groupe bons dormeurs (BD)
BD (n = 22) THT (n = 25) Échantillon total (N = 47) Hommes (%) 2 (9) 4 (16) 6 (13) Femmes (%) 20 (91) 21 (84) 41 (87)
Âge moyen (E-T) 34,05 (11,37) 35,88 (10,13) 35,02 (10,65)
Travail de nuit continu (%) 21 (95) 21 (84) 42 (89)
Travail rotatif (%) 1 (5) 4 (16) 5 (11)
Note. L’âge est mesuré en années. Le travail de nuit continu fait référence au fait que les nuits de travail sont réalisées de façon consécutive. Le travail de nuit rotatif fait référence au fait de travailler au moins huit nuits par mois tout en ayant des quarts de travail de jour.
Les critères d’inclusion pour l’étude étaient : (a) avoir plus de 18 ans et (b) avoir travaillé un minimum de huit nuits par mois depuis au moins trois mois. Le travail de nuit est défini comme une période de travail réalisée entre minuit et huit heures du matin. Le travail de nuit continu fait référence au fait que les nuits de travail sont alors réalisées de façon consécutive. Le travail de nuit rotatif fait référence au fait de travailler au moins huit nuits par mois tout en ayant des quarts de travail de jour. Les critères d’exclusion à l’étude étaient : (a) à la suite de l’entrevue semi-structurée diagnostique du sommeil, présenter une forte probabilité que les difficultés de sommeil soient mieux expliquées par un syndrome des jambes sans repos, des mouvements périodiques des membres, de l’apnée du sommeil, de la narcolepsie, des problèmes gastro-intestinaux ou une parasomnie; à la suite de l’entrevue diagnostique semi-structurée basée sur les critères du DSM-IV-TR; (b) présenter un trouble psychotique ou un trouble d’abus de substance; (c) présenter un trouble de dépression majeure ou un trouble d’anxiété à sévérité élevée; (d) avoir, par le passé ou actuellement, entrepris une psychothérapie de type comportementale-cognitive en lien avec les difficultés de sommeil; (e) être incapable de répondre aux questions lors des entrevues ou en complétant les questionnaires étant donné diverses raisons telles que le fait de ne pas être en mesure de lire les documents en français.
Afin de statuer sur la présence de difficultés de sommeil, les participants ont été classifiés en deux groupes : le groupe avec THT et les BD. Pour ce qui est du groupe avec THT, les participants devaient rencontrer les critères diagnostiques du trouble selon le DSM-IV-TR : (a) fractionnement récurrent et persistant du sommeil qui occasionne de la somnolence excessive ou de l’insomnie; (b) les difficultés sont liées à l’horaire de travail; (c) les difficultés créent une altération du fonctionnement et une souffrance significative; et
(d) les difficultés ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble du sommeil, un trouble mental ou les effets d’une substance. Les symptômes d’insomnie étaient définis de la façon suivante et mesurés par l’agenda du sommeil : (a) avoir une latence de sommeil de 30 minutes et plus; et/ou (b) avoir une durée totale d’éveils de 30 minutes et plus; et/ou (c) avoir un réveil spontané prématuré avant d’avoir complété quatre heures de sommeil. Les participants considérés comme souffrant de somnolence excessive devaient avoir un score de 10 ou plus à l’Échelle de somnolence d’Epworth. Aussi, les participants devaient faire une évaluation subjective négative de leur sommeil. Leurs difficultés de sommeil devaient avoir été présentes depuis au moins un mois. Finalement, la présence d’un inversement du cycle a été vérifié à l’aide des données de l’actigraphe. Concernant le groupe des BD, les participants devaient répondre aux critères suivants : (a) ne pas rencontrer les critères du THT; (b) dormir au moins six heures de jour; (c) faire une évaluation positive de la qualité de son sommeil; (d) n’utiliser aucune médication sur une base régulière pour faciliter le sommeil (trois fois et plus par semaine). Un algorithme regroupant les informations nécessaires au diagnostic a été développé dans le cadre de cette étude. Cet algorithme incluait les calculs des paramètres de sommeil à partir des données des agendas. Les calculs étaient réalisés sur tous les types de périodes de sommeil : période principale (première période de sommeil réalisée au retour du quart de travail), périodes secondaires (périodes de sommeil supplémentaires) et périodes de sommeil lors des congés.
Mesures
L’évaluation initiale est un questionnaire téléphonique d’environ 15 minutes qui permet de vérifier l’éligibilité du participant.
L’Entrevue diagnostique semi-structurée basée sur les critères du DSM-IV-TR, Axe 1 (SCID-IV) (First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1996) permet d’évaluer la présence de troubles psychologiques actuels ou passés.
L’Entrevue diagnostique de l’insomnie (EDI; Morin, 1993) adaptée pour le travail à horaire non conventionnel a été administrée pour évaluer la présence d’insomnie et de troubles du sommeil ainsi que leur historique. L’EDI permet aussi d’évaluer les habitudes de sommeil et les facteurs précipitants et de maintien de l’insomnie liés au sommeil de jour, de nuit et des siestes.
L’Agenda du sommeil comprend 12 questions que le participant doit compléter après chaque période de sommeil. De plus, il comprend une grille horaire de 24 heures sur laquelle le participant doit noircir les heures où il a été au lit. Les questions recueillent des informations relatives aux multiples périodes de sommeil des
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travailleurs de nuit. La latence d’endormissement (SOL agenda), le temps total dormi (TST agenda ou actigraphe), le temps d’éveil entre l’endormissement et le lever (TWT agenda) ainsi que le niveau d’efficacité du sommeil (SE agenda) (c.-à-d. temps de sommeil/ temps au lit (TIB) x 100) sont les paramètres du sommeil dérivés de cet instrument pour le sommeil de jour, de nuit et les siestes.
L’actigraphe est un appareil sous forme de montre porté au poignet et qui enregistre les mouvements (une mesure par minute) à l’aide d’un microprocesseur. Les données de l’actigraphe ont été traitées à l’aide d’un programme spécialisé nommé Actiware software (version 5.0 Mini-Mitter, Bend, OR). La présence de mouvements est considérée comme du temps d’éveil alors que l’absence de mouvement est considérée comme du sommeil.
L’Entrevue semi-structurée portant sur les pensées d’Harvey (Harvey 2000) évalue vers quoi l’attention est dirigée pendant la période avant l’endormissement ainsi que le contenu de l’activité cognitive. L’entrevue est divisée en quatre sections. La première section de l’entrevue comprend trois questions. La première permet d’estimer la qualité globale du sommeil sur une échelle Likert de « 1 » à « 10 » (1 étant très bien reposé et 10 étant très fatigué). La deuxième permet de mesurer l’interférence cognitive sur une échelle Likert de « 0 » à «10 » (0 étant jamais et 10 étant toutes les nuits). La troisième question permet de mesurer la latence d’endormissement estimée en minutes. La seconde section de l’entrevue vise à évaluer l’objet de l’attention avant l’endormissement. La troisième section de l’entrevue permet d’évaluer l’activité cognitive pendant la période précédant l’endormissement. Pour la deuxième et la troisième sections, les participants devaient répondre par « jamais », « quelques fois », « souvent » ou « toujours ». La quatrième section permet d’évaluer les images intrusives précédant l’endormissement. Une question filtre visant à savoir si les participants ont déjà eu des pensées sous forme d’images. Ceux qui répondent par l’affirmative sont ensuite questionnés sur divers paramètres entourant les images : proportion des pensées vécue sous forme d’images, la durée de ces images lorsqu’elles viennent à l’esprit, leur caractère récurent, leur clarté, la perspective avec laquelle les images sont vues (observation directe ou spectateur), leur caractère réaliste. Les participants doivent également estimer la durée pendant laquelle ces images sont présentes. Une traduction libre de l’instrument a été utilisée dans cette étude. Le questionnaire a été formaté pour couvrir les périodes de sommeil de jour et celles de nuit pour refléter la réalité des travailleurs ciblés dans cette étude.
L’échelle de somnolence d’Epworth (Hoddes, Zarcone, Smythe, Phillips, & Dement, 1973) comprend huit items qui évaluent la somnolence sur une échelle Likert allant de 0 à 3. Le score total varie de 0 à 24. Un score élevé indique de la somnolence et un risque d’endormissement.
Le Questionnaire sur le contrôle des pensées-insomnie révisé (TCQ-I-R; Ree, Harvey, Blake, Tang, & Shawe-Taylor, 2005) comprend 35 items. Les énoncés portent sur six stratégies pour contrôler la pensée : la suppression, la distraction cognitive, la distraction comportementale, l’évitement social, la réévaluation et l’inquiétude. Les participants doivent évaluer la fréquence à laquelle ils s’adonnent à ces stratégies à l’aide d’une échelle allant de « 1 » jamais à « 4 » presque toujours. Cette version révisée du questionnaire offre de meilleures qualités psychométriques que la dernière, ce qui en fait un instrument de choix dans l’étude du contrôle des pensées (Ree et al., 2005). La version validée en français a été utilisée (Schmidt, Gay, & Van der Linden, 2009).
L’Échelle de prédisposition à l’activation (EPA; Nicassio, Mendlowitz, Fussell, & Petras, 1985) est un questionnaire de 16 items qui vise à décrire l’intensité des symptômes d’activation somatique (huit items) et cognitive (huit items). Les participants doivent indiquer sur une échelle de Likert de « 1 » à « 5 » l’intensité avec laquelle ils ont expérimenté les symptômes au moment du coucher. Deux scores totaux sont calculés, dont un pour chaque sous-échelle procurant ainsi la contribution relative des facteurs cognitifs et physiologiques. La fidélité et la validité de l’EPA sont adéquates. Cet instrument présente une consistance interne élevée ainsi qu’une bonne stabilité (Nicassio et al., 1985).
L’Inventaire des pensées intrusives de Glasgow (IPIG; Harvey & Espie, 2004) comprend 25 items évaluant la fréquence des pensées intrusives à l’endormissement. Chaque item est évalué sur une échelle de Likert de « 1 » à « 4 ». Le score total peut varier de « 25 » à « 100 » où un score élevé indique une fréquence élevée de pensées intrusives au coucher. La version anglophone de ce questionnaire possède de bonnes qualités psychométriques (Harvey & Espie, 2004).
L’Échelle des croyances et attitudes dysfonctionnelles envers le sommeil (CAS-16; Morin, Vallières, & Ivers, 2007) compte 16 items évaluant des croyances et attitudes liées au sommeil et à l’insomnie. Les croyances sont évaluées sous 4 échelles: (a) mauvaise attribution ou amplification des causes de l’insomnie; (b) inquiétudes à propos du sommeil; (c) attentes irréalistes par rapport au sommeil; (d) fausses croyances sur les conséquences de l’insomnie. Chaque item est coté sur une échelle de Likert de « 1 » à « 10 ». Le score total moyen varie de « 1 » à « 10 ». Un score élevé révèle un haut degré d’endossement de mauvaises conceptions et attitudes liées au sommeil. Les qualités psychométriques sont bien documentées (Blais, Gendron, Mimeault, & Morin, 1997; Morin et al., 2007).
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Évaluateurs
Une étudiante au doctorat en psychologie (E. B-D) ayant 100 heures d’expérience en évaluation a réalisé les entrevues semi-structurées (SCID, EDI et l’Entrevue de Harvey) sous la supervision d’une psychologue spécialisée dans le sommeil (A.V). Deux étudiants de premier cycle en psychologie ont réalisé les entrevues