EXAMENS PARA
II. Apport de l’imagerie
1. Panaris et phlegmon de la main
A partir du stade collecté, on demande une radiographie standard à la recherche d'ostéite, d'un corps étranger…
Une échographie peut toutefois avoir un intérêt lors du phlegmon qui peut montrer un épanchement péritendineux hypoéchogène, muet au Doppler ; un épaississement de la gaine synoviale, hypoéchogène et hyperhemique au Doppler couleur en phase aigue ; une atteinte intratendineuse, avec perte du caractère fibrillaire du tendon normal et augmentation du diamètre tendineux de
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plus de 25 % liée à un effet ischémique de l’hyperpression dans la gaine et à l’interruption du flux artériel et veineux [128], et biensur la présence d’un corps étranger. L’IRM n’est pas utilisée de façon habituelle. Dans les formes abatardies ou lorsqu’il existe un doute diagnostique, une ponction de l’épanchement de la gaine est réalisable sous contrôle échographique [129].
2. Ostéoarthrites digitales et les ostéites
La radiographie standard est systématique en cas d’atteinte ostéoarticulaire en montrant une ostéite associée et ou une éventuelle arthrite [130].
Les signes radiologiques sont tardifs, se limitant durant la première semaine d’évolution à un épaississement des parties molles périarticulaires,plus marqué en dorsal. Ce n’est qu’entre le 6ème
et 10ème jour qu’apparaissent des bandes de déminéralisation métaphysaire. Puis vient le stade de pincement de l’interligne articulaire associé à des érosions et à des géodes à l’emporte pièce sur l’insertion des ligaments collatéraux. Tardivement, on observe des zones de séquestration, voire de lyse épiphysaire complète de pronostic très péjoratif. Cette sémiologie radiologique est typiquement bipolaire touchant les deux épiphyses.
En cas des ostéites, La radiographie met le plus souvent en évidence une ostéolyse (70 %) et un épaississement des parties molles, ostéopénie (10 %) ou ostéosclérose (10 %), appositions périostées (10 %) ou la présence d’un séquestre (5 %) étant plus rares. Ces images ne sont pas visibles avant une semaine cependant [131]. Scanner, IRM ou scintigraphie sont à peine plus performants que la radiographie. L’IRM semble l’examen complémentaire à demander en premier notamment pour rechercher une extension dans les parties molles et pour sa bonne sensibilité à détécter un oedème médullaire. Une ostéite est en hypersignal en T2 et en hyposignal en T1 pondéré (l’absence
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d’hyposignal en T1 est en faveur d’un oedème réactionnel seul). Sa sensibilité varie de 82 à 100 % selon les séries [132].
3. Fasciites nécrosantes
Peu contributives, les radiographies standard peuvent montrer la présence de gaz dans les tissus sous-cutanés, signe radiographique très spécifique mais peu sensible [133]. En effet, les infections nécrosantes monomicrobiennes à streptocoques ne produisent pas de gaz et seules certaines infections polymicrobiennes et les infections à Clostridium peuvent produire du gaz mais à un stade tardif [134].
Aucun examen complémentaire n’est validé comme élément décisionnel formel, ce qui ne doit ainsi pas retarder le traitement.
Plus récemment l’utilisation de l’échographie a été décrite pour améliorer l’accessibilité de diagnostic précoce de FN en urgence.
Elle pourrait permettre de préciser la localisation d’un processus inflammatoire des tissus mous (tissu sous-cutané, fascia, muscle, articulation, bourse, tendon), la nature de ce processus (abcès, DHB, FN, thrombophlébite…), d’identifier une cause locale (corps étranger parfois radiotransparent, fistule...) [135].
Le scanner est la technique la plus sensible pour détecter la présence de gaz dans les tissus mais ce signe est souvent absent. Il est sensible pour détecter des modifications inflammatoires qui se manifestent par l’infiltration des plans graisseux et l’épaississement des fascias qui peuvent etre évaluées comparativement au membre controlatéral [136].
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L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet d’objectiver les anomalies des tissus mous et leur distribution [137]. De ce fait, elle pourrait différencier les infections nécrosantes des infections non nécrosantes, mais pour certains auteurs reste peu sensible et insuffisamment spécifique car elle a tendance à sur estimer les lésions en profondeur, ne pouvant formellement différencier une réaction œdèmateuse de contiguité à une affection non infectieuse (œdème, lymphoedème…) de celle d‘un authentique processus infectieux.
L’IRM permet également d’apprécier l’œdème et l’épanchement du tissu cellulaire sous cutané. En montrant la prédominance des lésions dans les tissus cellulaires sous cutanés au niveau des fascias, elle oriente le diagnostic. En pratique, la normalité de cet examen éliminerait le diagnostic [138].
L’IRM semble donc intéressante essentiellement en cas d’atteinte évolutive malgré des parages itératifs. Lorsque la diffusion au niveau de la racine d’un membre souvent rapidement fatale est suspectée, l’IRM peut alors aider à prendre une décision d’amputation ou d’exploration très proximale.
4. Synovites à piquants
Dans les synovites à oursin, les épines peuvent être radiologiquement visibles et l’on recherche également un manchon périosté ; il s’agit d’un liseré calcifié très évocateur, qui apparaît près d’une épiphyse et gagne vers la diaphyse avec un épaississement des parties molles et un épanchement articulaire [139].
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Dans des formes beaucoup plus avancées on retrouve de véritables destructions osseuses : lyse d’un condyle, irrégularités sur le bord des épiphyses et des condyles [140].
L’échographie ou l’IRM peuvent être utiles au diagnostic par la localisation précise des piquants [141].
Dans les synovites à piquants végétaux, la radiographie peut permettre de repérer le fragment d’épine s’il est radio-opaque (ce qui est rarement le cas) associé à une éventuelle réaction osseuse sous-chondrale. L’échographie, scanner et IRM peuvent aider à la localisation du corps étranger [142].
5. Morsures animales et humaines
La radiographie standard doit rester systématique pour éliminer une fracture, un éventuel corps étranger (dent), un emphysème sous cutané (masqué à l’examen clinique par un œdème important) et, tardiveement des signes d’ostéoarthrite.
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