Un aperçu des récits d’occupations signifiantes dans un contexte thérapeutiq ue

Les descriptions des occupations vécues dans un contexte thérapeutique sont variées : toutefois, ces descriptions s’attardent peu à l’expérience de l’occupation, mais plutôt au contexte spécifique de l’intervention, comme le but, le processus thérapeutique, les aspects relationnels et la finalité de l’intervention. Des sept personnes ayant reçu des services en ergothérapie, deux ont relaté une occupation signifiante qui avait fait l’objet d’un entretien avec l’ergothérapeute suivi d’un essai réalisé de leur propre chef. Une personne décrit une occupation signifiante qu’elle avait décidé de mettre dans son plan d’intervention et de faire en parallèle des rencontres en ergothérapie. Une autre a qualifié les rencontres en ergothérapie de signifiantes, car elles avaient permis de maintenir une occupation signifia nte de longue date. Enfin, trois personnes soulignent que l’accompagnement, le côté humain, l’approche différente de l’ergothérapeute constituent ce qui était signifiant. Des sept thérapeutes, trois ont parlé d’occupations réalisées lors des séances, deux ont fait de l’occupation le sujet principal d’entrevues et deux thérapeutes ont plutôt raconté la préparation à l’occupation signifiante. Également, des sept ergothérapeutes, cinq ont parlé de l’occupation signifiante en thérapie comme un moyen de consolider les dimensions de la personne, alors que deux l’ont décrite comme une finalité.

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3.4.1.1 Les représentations de l’occupation signifiante dans un contexte thérapeutique des personnes utilisatrices

Les descriptions de l’occupation signifiante dans un contexte thérapeutique chez les personnes utilisatrices sont centrées sur la relation développée avec l’ergothérapeute et sur la manière avec laquelle l’occupation permet à l’individu de se développer. L’occupation en contexte thérapeutique est perçue comme signifiante lorsqu’elle est centrée sur les besoins de la personne, lorsqu’elle suscite chez elle de l’espoir, qu’elle lui permet d’évoluer ou de répondre à ses obligations.

En effet, les trames narratives révèlent l’importance accordée à la dimension relationne lle de l’occupation. Les personnes-utilisatrices mentionnent combien l’ergothérapeute a su prendre du temps, les considérer comme une personne et les écouter. Par exemple, une personne-utilisatrice a mentionné combien elle avait aimé que l’ergothérapeute s’intéresse à son quotidien, sa routine, ce qu’elle faisait, plutôt que la questionner sur ses symptômes ou l’évolution de la maladie. Un autre relate qu'il estime la manière humaine qu’avait l’ergothérapeute d’entrer en relation : il insiste beaucoup sur ce que lui apportait cette relation, sans pour autant se rappeler en détail ce qui était vraiment fait ou discuté.

« À un certain moment, il y avait des marches, on allait marcher ensemble. […] c’est ça, il y a eu… Il m’a accompagné pour visiter la clinique qui allait changer finale me nt [le participant devait changer de lieu de traitement]. Donc, il y a eu comme un rôle d’accompagnement dans ce sens-là. Cela avait du sens pour moi parce que... Je me sentais plutôt dans l’inconnu finalement. […]. Je pense qu’il y avait aussi un rôle qui faisait beaucoup de sens : chaque semaine, on se parlait, ça amenait un côté humain… »

Il n’était pas rare que l’expérience de l’occupation soit peu abordée ou peu importante, alors que la relation avec l’ergothérapeute était au cœur du discours. Des éléments de contexte viennent moduler l’expérience de l’occupation : par exemple, une personne utilisatrice insiste sur la nécessité d’être dans un lieu familier et la présence de son interve na nt dans la réalisation de l’occupation.

Néanmoins, certaines personnes utilisatrice ont centré leur récit sur ce que leur apportait l’occupation signifiante, en considérant notamment les efforts requis pour la réaliser. Par exemple, une personne utilisatrice explique qu’il souhaite développer une routine de vie plus saine, en s'entrainant. « Ça me demande une certaine

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discipline. […] c’est exigeant physiquement là. Ça prend… C’est très exigeant physiquement. Ça prend beaucoup de, quand tu commences… Ouf quelqu’un qui commence à zéro là, c’est laborieux. […] C’est exigeant, mais il y a beaucoup de satisfaction à la fin de ça… »

Cet extrait illustre également que l’occupation signifiante n’est pas toujours plaisante. Ce qui explique en partie l’importance qu’accordent certaines personnes au fait de répondre à des obligations ou de prendre leurs responsabilités et le sens que revête pour eux, malgré l’absence de plaisir.

Plusieurs personnes utilisatrice décrivent que l’occupation signifiante en contexte thérapeutique doit d’abord et avant tout être utile et faciliter la réalisation de leurs occupations signifiantes personnelles. Six personnes utilisatrices sur sept décrivent combien l’occupation est signifiante par ce qu’elle permet d’atteindre et non pas pour ce qu’elles en retirent ou ce qu’elles vivent en cours d’activité.

Contrairement aux récits d’occupations signifiantes vécues dans la vie courante (voir chapitre 2), les personnes utilisatrices offrent une description des occupations signifia ntes survenues en contexte thérapeutique, centrée sur l’immédiat, avec peu de recul sur ce qu’ils font. Concrètement, leurs descriptions offrent un instantané de leur expérience en thérapie et est rarement associée à leur histoire ou leur devenir.

3.4.1.2 Les représentations des ergothérapeutes des occupations signifiantes vécues par leurs clients en thérapie

Deux angles sont présents dans les représentations de l’occupation signifiante en contexte thérapeutique chez les ergothérapeutes. Les récits peuvent être analysés en fonction de la structure du récit : 1) l’occupation est réalisée dans le contexte thérapeutique ; 2) l’occupation est le sujet ou l’objet principal d’un entretien, sans qu’il n’y ait d’action ou 3) le raisonnement clinique et le processus thérapeutique sont au premier plan de leur récit, au détriment de l’occupation qui occupe une place secondaire. Chacune de ces perspectives sera présentée. La Figure 3 présente pour chacune des structures de récit, la proportion relative du texte consacrée d’une part aux codes associés au raisonnement clinique, et d’autre part aux codes liés à la description de l’occupatio n signifiante de la vie courante (voir chapitre deux), soient les prérequis nécessaires à l’occupation signifiante, ce qui permet de construire le sens lors de la réalisation de

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l’occupation et les effets qui contribuent à ce que l’occupation soit signifiante (voir Annexe 7).

Insérer la Figure 3 ici

Une comparaison des trois graphiques permet de dresser certains constats. Premièreme nt, pour les ergothérapeutes centrés sur le processus thérapeutique, la part consacrée au raisonnement clinique occupe plus de 50 % de leur récit. Deuxièmement, les ergothérapeutes qui ont réalisé une occupation et ceux qui ont discuté d’une occupation en contexte thérapeutique décrivent beaucoup plus de l’occupation que les ergothérapeut es qui sont centrés davantage sur le processus thérapeutique. Troisièmement, pour tous les ergothérapeutes, la proportion du discours accordé aux effets est remarquablement plus élevée, en comparaison avec les autres codes qui décrivent l’occupation signifiante.

3.4.1.3 Lorsque l’occupation signifiante est vécue en contexte thérapeutique Lorsque le récit porte sur une occupation réalisée en thérapie, les ergothérapeut es décrivent principalement les effets ou les retombées potentiels de l’occupation pour le client. Ce qui contribue à la construction du sens ou même le contexte dans lequel l’occupation est réalisée reste peu abordé en comparaison aux effets de l’occupation perçue comme signifiante. Ces ergothérapeutes soutiennent l’importance que l’intervent io n thérapeutique s’appuie sur une occupation signifiante pour que le client soit en action, pour développer ses habiletés et ses compétences dans un domaine spécifique et pour augmenter sa participation sociale. L’analyse de fréquence relative de codages révèle que les ergothérapeutes de ce sous-groupe font souvent référence dans l’explicitation de leur raisonnement clinique à l’approche centrée sur le client. En effet, les ergothérapeutes décrivent comment le fait d’être centré sur leur client facilite la relation et donc l’engagement de celui-ci dans l’occupation en contexte thérapeutique. Leur récit fait largement état de l’autodétermination et du fait que l’occupation permette de s’engager vers un but. Un accent est tout de même porté à la relation, celle-ci étant décrite comme un facilitateur pour la mise en action du client. Toutefois, la portée de l’occupation sur l’identité ou l’expression des valeurs des clients à travers l’occupation sont peu soulignées.

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Le développement du client au travers des effets de l’occupation signifiante et le processus de choix cette occupation sont largement décrits, sans le contexte dans lequel il fait ce choix ne soit présenté. Un ergothérapeute aborde dans l’extrait suivant les différents bénéfices associés au retour progressif au travail d’un client qu’il accompagne :

« La première chose qui me vient en tête, c’est que je pense que ça l’a aidé (en parlant du client) à se définir mieux comme personne, plutôt que d’extérioriser la maladie. Il y avait là une normalisation, du fait de pouvoir se trouver un emploi régulier […] La deuxième des choses, c’était l’impression… La satisfaction de pouvoir subvenir à ses besoins en gagnant un salaire, donc en étant capable de vivre sa vie et en ayant une rémunération. L’autre chose, je pense que ça amenait une valorisation… Ça amenait un sentiment de fierté, d’utilité, le fait de pouvoir aider des gens et d’être reconnu finalement dans ce qu’on fait… »

3.4.1.4 Lorsque l’occupation signifiante est discutée en contexte thérapeutique Lorsque l’occupation signifiante est discutée sans qu’elle soit réalisée en thérapie, celle- ci est décrite comme le but de l’intervention. Elle est présente à titre de finalité recherchée, sans mise en action. Ainsi, les ergothérapeutes centrent leur discours sur ce qui facilite ou entrave l’atteinte de l’objectif, au sein du quotidien du client dont il trace le parcours. L’accent est porté sur la personne : ses intérêts, son histoire, ses forces, mais surtout les facteurs personnels qui peuvent faciliter la mise en action. Les représentations de l’occupation signifiante sont alors teintées des retombées potentielles pour le client d’être en action, d’avoir une routine structurée ou encore de susciter un espoir de changement. Cela est également appuyé par l’analyse de fréquence relative des codes, qui révèle un pourcentage important du récit portant sur la mise en action, le plaisir, la participat io n sociale et l’accomplissement. L’analyse de fréquence relative de codage révèle également que lorsque le raisonnement clinique est abordé, le récit fait largement état d’un raisonnement interactif. Les aspects relationnels marquent alors le discours, l’ergothérapeute décrivant l’impact de la relation thérapeutique sur le traitement de l’occupation dans l’entrevue. Dans cet extrait, l’ergothérapeute explore avec le client des intérêts et des occupations antérieurs, avec l’objectif que celui-ci reprenne une occupation signifiante qui avait déjà aimé, soit le badminton :

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d’explorer ses intérêts, il n’y avait rien qui sortait […] Je suis allé un peu plus dans le passé. Donc, qu’est-ce qui avait déjà fonctionné, qu’est-ce qui avait déjà été intéressant pour lui ? Et ça [le badminton], c’est une des activités qui est ressortie, en fait la principale qui est ressortie. À ce moment-là, il disait qu’il aimait ça bouger physiquement, mais là, il disait que ce n’était pas un besoin, il ne sentait pas le besoin de faire plus d’activité physique maintenant, mais par le passé, ça lui avait amené ça. Donc, il a accepté d’y retourner… »

3.4.1.5 Lorsque le raisonnement clinique et le processus thérapeutique sont au premier plan

Finalement, il arrive que l’occupation en contexte thérapeutique ne soit pas abordée dans les représentations de l’occupation signifiante des thérapeutes, même lorsqu’il leur est demandé, à plus d’une reprise, de le faire. Les éléments du contexte thérapeutique sont au cœur du discours de ces ergothérapeutes. Les participants n’abordent alors plus l’occupatio n signifiante, mais s’attardent uniquement au processus thérapeutique. Par exemple, certains participants expliquaient les nombreuses étapes nécessaires à la mise en œuvre potentielle d’une occupation signifiante à moyen ou à long terme. Ils insistaient sur les différe nts éléments qu’ils avaient considérés dans leur raisonnement clinique. Les raisonneme nts invoqués étaient principalement de trois ordres : 1) un raisonnement pragmatique qui illust re les pratiques ou les contraintes du milieu ; 2) un raisonnement scientifique, centré sur le diagnostic et leurs manifestations ainsi que la dynamique de la personne ; 3) un raisonneme nt narratif, où l’accent est alors mis sur les aspects pouvant faciliter ou entraver la réalisatio n de l’occupation qui s’inscrivent l’histoire ou le développement de la personne. Pour d’autres, une description de l’approche utilisée constituera l’essentiel de leur discours. L’ergothérapeute décrit alors comment il peut se centrer sur le client, sur ses forces ou même sur comment il a eu une approche normative pour structurer les étapes vers l’actualisatio n de l’occupation signifiante. L’analyse de fréquence relative de codage démontre également qu’une part importante du discours est accordée au raisonnement clinique, alors que les raisonnements scientifiques et pragmatiques sont au premier plan. Parmi les codes qui décrivent l’occupation signifiante, une part importante du récit décrit comment l’occupatio n soutient le développement de la personne, qui se traduira éventuellement par la réalisat io n de l’occupation signifiante. Toutefois, mais les conditions préalables à la réalisation d’une

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occupation signifiante, telles que mises de l’avant par les personnes utilisatrices (ex. autodétermination, cohérence avec son histoire) restent peu présentes. Dans les représentations de ces ergothérapeutes, les étapes du processus thérapeutique étaient alors perçues comme une occupation signifiante pour les clients, puisqu’elles leur permettraie nt éventuellement d’atteindre leur but. Une ergothérapeute a ainsi centré son discours sur le processus de préparation à une occupation signifiante et la réalisation éventuelle de celle- ci : elle décrit l’importance du processus thérapeutique, la nature de son raisonnement et de son approche, au détriment de l’occupation comme telle, dont elle ne parle jamais. En effet, l’ergothérapeute décrit longuement une série d’étapes pouvant mener à l’atteinte d’une occupation signifiante. L’extrait qui suit constitue un des passages où elle aborde davantage l’occupation, mais encore là, l’accent est sur le processus thérapeutique.

« … Donc, en sachant ça, que ça avait vraiment de l’importance pour lui, on s’est basé là-dessus pour l’amener à répondre, à sortir un peu de sa chambre, à l’amener à voir autre chose et à se sentir de plus en plus à l’aise avec les autres autour de lui. Ce qui n’apparaissait pas significatif au départ, mais qui est devenu significatif pour lui par la suite. Même chose pour le travail dans le fond. C’est en discutant avec lui puis en voyant que c’était important pour lui. Parce que si ça avait été important pour lui le retour à l’école, on aurait misé sur un retour à l’école. Mais ça n’avait pas de signification pour lui. Il ne voulait pas. Absolument pas. C’était beaucoup plus un travail. Donc on l’a accompagné là-dedans. C’est à travers les entrevues, avec l’équipe qui travaille avec lui, qu’on a fait ressortir là, ce qui était significat if pour lui… »

3.4.1.6 Lorsque l’occupation est considérée tantôt comme une finalité, tantôt comme un moyen pour atteindre un but

Les récits peuvent aussi être analysés sous un autre angle, soit la manière dont est considérée l’occupation, tantôt comme une finalité (n=2), tantôt comme un moyen pour atteindre un but (n=5). La Figure 4 présente, pour chacune des manières dont est considérée l’occupation dans le processus thérapeutique, la proportion relative du récit consacrée d’une part aux codes associés au raisonnement clinique, et d’autre part aux codes liés à la description de l’occupation signifiante (voir Annexe 8). Quelques constats émergents de la comparaison de ces deux graphiques. En premier lieu, la proportion du discours est semblable pour les codes reliés aux conditions préalables à l’occupation signifiante et aux éléments qui

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contribuent à la construction du sens dans l’occupation. Deuxièmement, la part de raisonnement clinique est significativement plus élevée dans le discours des ergothérapeutes qui décrivent l’occupation comme un moyen. Enfin, plus de 50 % du discours des ergothérapeutes qui décrivent l’occupation comme une finalité porte sur les effets de l’occupation qui contribuent à la rendre signifiante.

Insérer la Figure 4 ici.

Les ergothérapeutes qui considèrent l’occupation signifiante comme un moyen insiste nt sur le processus thérapeutique et le raisonnement clinique. Les ergothérapeutes abordent peu la nature de l’occupation ou de ses effets potentiels sur la personne. Par ailleurs, les ergothérapeutes qui axent les séances sur la réalisation de l’occupation comme une fin font largement état des effets de l’occupation pour démontrer que l’occupation est signifia nte. Dans les deux cas, il appert que l’accent demeure sur l’individu, sur les avantages qu’il retire de l’occupation et comment ceux-ci contribuent au processus thérapeutique.

3.5 Discussion

Cette étude décrit le concept d’occupation signifiante, et met en lumière que les représentations de celle-ci diffèrent pour les ergothérapeutes et les personnes utilisatrices de services, particulièrement dans un contexte thérapeutique. L’aspect subjectif de l’expérie nce est essentiel pour apprécier les représentations du concept d’occupation signifiante. C’est en s’appuyant sur l’expérience subjective de l’occupation que les ergothérapeutes peuvent mettre au jour le sens qu’il lui est donné (Reed et al., 2011). Cette subjectivité, aux dires d’Eklund, d’Erlandsson et Leufstadius (2010), est centrale dans la considération de l’influence de l’occupation sur la santé et le bien-être. Par ailleurs, la prise compte du contexte dans lequel se situe l’occupation, au-delà de l’expérience subjective, est centrale pour bien appréhender le sens des occupations, notamment les occupations productives (Brown et al., 2001). Par ailleurs, peu de participants feront état d’une occupation réalisée en contexte thérapeutique, l’occupation faisant davantage l’objet de discussions.

Les personnes utilisatrices insistent sur relation développée avec l’ergothérapeute plutôt que l’occupation. Ceci fait partiellement écho aux écrits portant sur l’influence de l’environnement social sur l’occupation. Pour certains auteurs, le fait que l’occupation soit culturellement et socialement valorisée par les autres contribue à rendre l’occupatio n

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signifiante (Argentzell et al., 2012; Chard et al., 2009; Eakman, 2012; Fleury et al., 2004; Hasselkus & Dickie, 1990). Pour d’autres, l’occupation doit favoriser les contacts sociaux et l’intégration de la personne dans un réseau social (Bejerholm & Eklund, 2006; Egan & DeLaat, 1997; Hitch, 2009; Laliberte-Rudman et al., 2000). La présente étude relève que la qualité des relations établies lors de l’occupation contribue à la construction du sens, cette composante relationnelle étant parfois plus signifiante que la réalisation de l’occupatio n comme telle. Alors que la majorité des occupations personnelles des personnes utilisatr ices de services sont réalisées seules, leurs représentations traduisent également que l’affiliatio n est besoin central vers lequel elles aspirent dans leurs occupations signifiantes. Celles- ci soulignent qu’elles souhaitent s’affilier à travers leurs occupations, ce qui est acquis et possible pour les ergothérapeutes. En adéquation avec les préoccupations émises par les personnes utilisatrices, les ergothérapeutes devraient accorder une attention particulière et régulière aux occupations qui soutiennent l’affiliation, la réciprocité, l’appartenance et l’apport au bien-être des autres (Hammell, 2015). Ce constat fait également écho aux travaux récents de Ikiugu et Pollard (2015), qui soulignent que les relations intenses et réciproques sont reliées au sens des occupations. Le fait que la majorité de récits des personnes utilisatrices font état d’interventions où l’occupation est l’objet de discussions et où les éléments relationnels prédominent suscite un questionnement : l’occupation est-elle réellement utilisée à son plein potentiel dans le cadre des interventions ?

Lorsque le raisonnement clinique est au premier plan dans les interventions des ergothérapeutes, la description de l’occupation signifiante est secondaire dans le discours des