Les formules combinées présentent notamment l’avantage de réduire le nombre de comprimés à prendre chaque jour et la fréquence des prises. Certains de ces médicaments sont fabriqués par des entreprises de produits novateurs, comme Combivir (zidovudine+lamivudine), Trizivir (abacavir+ lamivudine + zidovudine) et Kaletra (lopinavir+ritonavir). Les fabricants de médicaments génériques se mettent eux aussi à en fournir, qui sont des copies des combinaisons proposées par les entreprises de produits novateurs, ou des formes différentes conçues en fonction des recommandations relatives aux
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protocoles des pays aux ressources limitées, Triomune (névirapine+stavudine+lamivudine) par exemple. Pour certains de ces médicaments, il n’existe qu’une seule combinaison de doses, tandis que pour d’autres, il en existe deux ou trois, ce qui permet d’adapter dans une certaine mesure les prescriptions à chaque cas [25].
La sélection rationnelle de médicaments essentiels en vue du traitement du VIH est la première et la plus importante des étapes menant à la mise en place d’une thérapie efficace contre le VIH et les maladies connexes. La pierre angulaire de toute stratégie de santé publique visant à combattre ces maladies est un système efficace et efficient de passation des marchés de médicaments, qui repose sur l’établissement d’une liste type de médicaments essentiels [26].
La passation des marchés devrait reposer sur les listes les plus récentes disponibles localement ; il faudra utiliser les listes nationales, lorsqu’elles existent, et mobiliser les compétences locales afin de faire le meilleur choix pour les besoins du programme national de lutte contre le VIH [25].
Le programme de préqualification de l'OMS a contribué à améliorer l'approvisionnement, en fournissant une liste des antirétroviraux de qualité à la fois par l'auteur et les fabricants de génériques, qui, à compter de 2017, comprend 220 médicaments antirétroviraux et formulations. Le programme de préqualification de l’OMS a été étendu à inclure des tests diagnostiques pour le VIH. Les principaux donateurs, notamment le Fonds mondial de lutte contre le sida, La tuberculose et le paludisme et le plan d’urgence du président pour l’éradication du SIDA, travaillent ensemble avec de grands programmes nationaux, comme en Afrique du Sud, pour améliorer l'approvisionnement en antirétroviraux, augmenter l'efficacité et les économies d'échelle, et réduire le risque de rupture de stock et de médicaments de diagnostics de mauvaise qualité [26].
Grâce au programme, les normes de qualité ont également été suivies de près, des produits ont été retirés de la liste quand leurs critères de qualité ont baissé et la liste a été mise à jour, en conformité avec les directives thérapeutiques de l'OMS, au fur et à mesure de l'arrivée de médicaments plus sûrs et plus efficaces sur le marché. La confiance en qualité des médicaments génériques, préqualifiés par l'OMS, s'est renforcée [27].
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Parce que le volume des génériques peu onéreux a augmenté, des initiatives de financement, telles que le Fonds mondial, le plan d'urgence du président des États-Unis pour la lutte contre le SIDA et l'initiative Clinton pour l'accès à la santé, ont pu atteindre un nombre beaucoup plus important de personnes avec les fonds disponibles. UNITAID est intervenu, d'abord comme dispositif pour l'achat de médicaments, puis en finançant des innovations telles que les associations thérapeutiques à doses fixes, qui améliorent l'observance du traitement par le patient, et a eu grand besoin de formulations pédiatriques [28].
Ce financement a aussi orienté la dynamique du marché pour élargir l'accès à des médicaments et à des diagnostiques plus abordables. Le mouvement s'est accéléré en 2010 quand l’organisation internationale d’achat de médicaments UNITAID a créé le Medicines Patent Pool. Ensemble, toutes ces initiatives ont contribué à diviser par 100 le prix du traitement antirétroviral et à augmenter considérablement les stocks, entraînant le développement le plus rapide jamais constaté pour une intervention qui permet de sauver des vies [29].
L'OMS a œuvré pour faire en sorte que la qualité des services et des programmes, même dans les pays très pauvres, ne soit pas compromise par des contraintes de coûts et permette d'aboutir à des résultats comparables à ceux obtenus dans les pays riches.
L'Organisation a pris la tête des efforts accomplis pour suivre l'efficacité et la sûreté des médicaments recommandés. Quand il a été constaté que certains médicaments avaient des effets indésirables inacceptables, l'OMS a réagi rapidement pour changer les recommandations thérapeutiques et demander le retrait de ces médicaments [27].
La menace de l'épidémie SIDA a stimulé d'importants investissements dans la recherche sur le VIH, dans des domaines aussi divers que la recherche fondamentale et clinique, la recherche sur la mise en œuvre et les sciences sociales. Jamais auparavant, la santé publique n'avait bénéficié d'une évolution si rapide des sciences médicales et de leurs applications pratiques, telles que l'amélioration de la compréhension du système immunitaire, la mise au point de nouveaux médicaments et tests diagnostiques, ou la définition des déterminants sociaux et des comportements en matière de santé qui étaient à l'origine de l'épidémie [27].
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L'OMS était bien placée pour obtenir les meilleures informations scientifiques, données cliniques et expériences issues des programmes des pays, et pour traduire ensuite ces données en conseils techniques et pratiques adaptés aux environnements où les ressources sont limitées. Quand il y avait des progrès décisifs, et ils étaient nombreux et fréquents, l'OMS organisait des consultations d'experts pour interpréter les résultats et recueillir des avis sur le moyen de rendre compte de leur importance dans des lignes directrices révisées pour les pays. [27].
Par ailleurs, des signes positifs vers une amélioration de l'accès aux traitements antirétroviraux proviennent des pays en développement comme l'Inde, l'Afrique du Sud qui ont pu produire des médicaments anti-rétrovirus à moindre prix, permettant ainsi de prolonger la vie des personnes atteintes par le VIH dans leurs pays respectifs.
2.2. Les antituberculeux
a. La tuberculose
La tuberculose est une maladie provoquée par le bacille tuberculeux Mycobacterium
tuberculosis, qui touche le plus souvent les poumons. Elle se transmet lors de l’expectoration
de gouttelettes de sécrétions bronchiques par des personnes atteintes de la tuberculose.
Cette épidémie présentant un problème de santé mondiale majeur, n'a été jugulée qu'à la fin des années 1960, avec la mise au point de traitements antibiotiques efficaces et la mobilisation mondiale contre la maladie. L’OMS précise dans ce cadre que ces progrès ont été impressionnants ces dernières années : la mortalité par tuberculose a diminué de plus de 40% dans le monde depuis 1990 et son incidence est en baisse [30].
Cependant, la charge mondiale de la tuberculose reste considérable et des défis importants subsistent devant la coinfection tuberculose-VIH et l’augmentation du nombre des souches résistantes aux anti-bacillaires. (Figure 7)
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Figure 7: Le taux d'incidence estimé de la tuberculose en 2017 [31]
b. La prise en charge thérapeutique
La mise sous traitement, avant ou après confirmation du diagnostic, est précédée d'une évaluation clinique et biologique visant à faire le bilan des localisations de la maladie, à rechercher des facteurs favorisants, en particulier une immunodépression, à rechercher des contre-indications à certains traitements antituberculeux, à rechercher des éléments orientant vers une résistance, et à faire le bilan psychosocial des éventuels freins au traitement [32].
L’Ethambutol (ETH), l’isoniazide (INH), le pyrazinamide (PZA), et la rifampicine (RIF) sont indiqué pour le traitement de première intention de la tuberculose selon les directives de l'OMS pour le traitement de la tuberculose.
Ce traitement est basé sur l’association de quatre (ou trois) antituberculeux contenant au moins deux antituberculeux majeurs, à savoir la rifampicine (RMP) et l’isoniazide (INH). Le traitement se déroule en deux phases : une phase initiale de deux mois : la quadrithérapie ferait mieux que la trithérapie initiale et une phase de continuation : bithérapie de durée variable selon les modalités d’administration, selon le type de tuberculose traitée et selon les sociétés savantes [33].
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