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REANIMATION PEDIATRIQUE
P. aeruginosa résistantes à l’imipénème selon les services
2.2.4.1 Antibiorésistance des souches d’A.baumannii résistante à l’imipénème:
Tableau XVI : Sensibilité des isolats d’A.baumannii résistante à l’imipénème (n = 142)
Antibiotiques Sensible Résistant
Non testé Nombre Fréquence Nombre Fréquence
Ticarcilline 00 0 % 135 100 % 07 Pipéracilline 00 0% 126 100% 16 Ticarcilline+ Clavulanate 00 0% 100 100% 42 Pipéracilline + Tazobactam 0 0% 135 100% 07 Céfsulodine 0 0% 93 100% 49 Aztréonam 0 0% 142 100% 00 Céftazidime 0 0% 142 100% 00 Céfepime 0 0% 135 100% 07 Méropénème 03 3,33% 87 96,67% 52 Gentamicine 13 9.15% 129 90,85% 00 Fosfomicine RN 0% 142 100% 00 Amikacine 85 60,71 % 55 39,28% 02 Ciprofloxacine 01 0,81% 123 99,19 % 18 Colistine 142 100 % 00 0 % 00
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Figure 22 : Profil de résistance des souches d’A.baumannii résistantes à l’imipénème aux antibiotiques.
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2.2.4.2 Antibiorésistance des souches de P. aeruginosa résistantes à l’imipénème :
Tableau XVII : Sensibilité des isolats de P. aeruginosa (n= 181).
Antibiotiques Sensible Résistant
Non testé Nombre Fréquence Nombre Fréquence
Ticarcilline 07 3,87 % 174 96,13 % 00 Pipéracilline 14 8,09% 159 91,91% 08 Ticarcilline+ Clavulanate 10 5,71% 165 94,29% 06 Pipéracilline + Tazobactam 20 11,05% 161 88,95% 00 Céfsulodine 12 8,22% 134 91,78% 35 Aztréonam 02 1,13% 175 98,87% 04 Céftazidime 30 16,76% 149 83,24% 02 Céfepime 18 10% 162 90% 01 Méropénème 15 9,26% 147 90,74% 19 Gentamicine 35 19,34% 146 80,66% 00 Fosfomicine 29 17,26% 139 82,74% 13 Amikacine 114 63,69% 65 36,31% 02 Ciprofloxacine 23 15,65 % 124 84,35 % 34 Colistine 181 100 % 0 0% 00
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Figure 23 : Profil de résistance des souches de P. aeruginosa résistantes à l’imipénème aux antibiotiques.
65 V -Discussion
1-Répartition des souches d’A.baumannii et de P. aeruginosa selon la nature des prélèvements et les services d’origine :
Répartition globale des souches :Les bacilles à Gram négatif non fermentants (BGNnF) sont des bactéries opportunistes, bien que pouvant être isolées d’infections communautaires, elles sont le plus souvent responsables d’infections nosocomiales (INC) [2]. Deux principales bactéries de ce vaste groupe sont les plus fréquemment isolées lors d’INC : P. aeruginosa et A. baumannii. [2,3]
La fréquence d’isolement de ces deux bactéries dépend de l’épidémiologie locale de chaque pays, de chaque hôpital ou même de chaque service et de chaque nature de prélèvement [52, 53, 54]. Ainsi par exemple en France, P.
aeruginosa est la troisième pathogène responsable d’INC, après Escherechia coli et Staphylococcus aureus [2].
L’A.baumannii est réputé comme une bactérie de faible pathogénicité et responsable d’infections nosocomiales chez les patients particulièrement immunodéprimés [3], mais elle peut aussi engendrer des infections aigües communautaires notamment des infections pulmonaires aigues chez les patients de plus de 40 ans avec des facteurs de risque : tabagisme, alcoolisme, cancer [55]. Depuis les années 80, l’A.baumannii a retenu l’attention des cliniciens comme agent bactérien responsable d’infections nosocomiales. Elle représente 2 à 5% de l’ensemble des bactéries isolées dans un laboratoire de microbiologie hospitalière [55]. Cependant la prévalence d’Acinetobacter en milieu hospitalier
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est difficile à préciser en raison de la frontière mal définie entre colonisation et infection [54].
Dans une enquête réalisée en France, Acinetobacter représente de 5 à 10% des infections nosocomiales dans les unités de soins intensifs [56, 57].
Dans notre étude P.aeruginosa occupe la troisième place (8.33%) après
les entérobactéries et les cocci à Gram positif. Nos résultats sont similaires aux
données de littératures [2, 58]. En effet, une étude récente de l’observatoire national d’épidémiologie de la résistance bactérienne aux antibiotiques ONERBA a montré que P. aeruginosa est responsable de 10% des INC dans les hôpitaux Français. [6]
Concernant l’A.baumannii, dans notre étude, elle représente 3.11% par rapport au total des germes isolés. Egalement en France, ce germe représente 2 à 5% des infections de laboratoire et de 9% des INC. [55]
Une étude Marocaine, réalisée à l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V à Rabat a montré que l’A.baumannii représente 7% de l’ensemble des BGN isolés [54], ce résultat concorde avec notre étude. Alors que dans une étude réalisée par le comité de lutte contre les infections nosocomiales Français, les souches de P. aeruginosa ont représenté 24 % de l’ensemble des BGN isolés. [59] Ce pourcentage est élevé par rapport à celui retrouvé durant notre étude (10.91%).
En général, ces deux bactéries sont surtout isolées des services de soin intensif, c’était le cas dans notre étude où les souches de P. aeruginosa isolées représentent 60% dans les services réanimation et 12.22% dans les services de
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chirurgie, alors que les souches d’A.baumannii isolées, représentent 70,79% dans les services de réanimation.
D’après une étude nationale réalisée à Casablanca entre 2003-2005, 50% des souches d’A.baumannii provenaient des services de Réanimation, dans une autre étude réalisée à Rabat dans notre établissement dans la même période 45% des souches d’A.baumannii ont été isolées aussi dans ces services [8, 54].
En milieu hospitalier, l’épidémiologie de P. aeruginosa est endémo-épidémique, variant selon le type de l’unité concernée. Ce germe infecte préférentiellement les sujets hospitalisés au service de Réanimation dans les unités de soins intensifs et de chirurgie, services où le risque de colonisation et d’infection est important vu le terrain particulier des patients et à la fréquence des manœuvres invasives [60, 61].
Notre étude a montré que ces souches ont été isolées surtout chez les malades hospitalisés dans les services de réanimation et les services de chirurgie, résultats similaires à ceux retrouvés dans plusieurs études. Ainsi en Tunisie, une étude réalisée entre 2002 et 2005 au laboratoire de CHU Fatouma Bourguiba de Monastir a montré que 33.5% de souches isolées dans les services de réanimation et 24.3% dans les services de chirurgie. [53]
Egalement en France, les services de réanimation ont constitué la principale source d’isolement de P. aeruginosa. [61]
De point de vue nature de prélèvement, dans notre série, 36,48% des souches de P. aeruginosa ont été isolées à partir des prélèvements pulmonaires, 20,37% à partir des pus, 15,93% à partir des prélèvements urinaires, 20,37% à
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partir de l’hémoculture, et 7,22% à partir des sondes d’intubation. Nos résultats sont en accord avec d’autres études : nationales, américains, et européennes, ces études ont montré que les voies aériennes sont les principaux sites d’isolement de cette bactérie [60, 61, 62].
Dans une étude régionale tunisienne, les souches de P. aeruginosa ont été isolées essentiellement de pus. Les prélèvements respiratoires occupent la deuxième place. [53]
Pour A. baumannii, dans notre étude, cette bactérie a été isolée essentiellement de prélèvements pulmonaires 30.2%, suivi par les prélèvements urinaires 33.66%, le pus 5.94%, l’hémoculture 12.38% et cathéter 12.38%. Ces résultats concordent avec des études réalisées dans d’autres hôpitaux à Rabat, à Casablanca et avec les données internationales. [8, 54, 63]
Répartition des souches résistantes à l’imipénème :
Le premier fait marquant de notre série est le taux de résistance élevé de nos souches à l’imipénème, notamment pour l’A.baumannii avec un taux de 70.30 % qui dépasse celui rapporté dans la littérature (5 à 50 %) [64]. Ce taux de résistance à l’imipénème est plus de deux fois supérieur que celui des souches de P. aeruginosa (33.58 %).
Ces souches résistantes à l’imipénème ont été recueillies principalement de prélèvements respiratoires (35.21% des A. baumannii et 31.49% des P.
aeruginosa), suivis des prélèvements urinaires (26.76% d’A. baumannii et
10.50% de P. aeruginosa). Les isolats de LCR ne présentent pas de résistance à l’imipénème pour les souches de P. aeruginosa.
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Les donnés de la littérature ont montré que la résistance à l’imipénème la plus élevé se voit chez les souches d’origine respiratoire [65].
La plupart des souches résistantes à l’imipénème ont été isolées au sein du service de Réanimation réalisant ainsi le taux le plus élevé (79.57 % d’A.
baumannii et 81.22 % de P. aeruginosa). Dans les autres services, la fréquence
d’isolement de ses deux germes a été beaucoup plus faible : 7.04 % et 7.18 % d’A.baumannii et P.aeruginosa respectivement dans le service de chirurgie, 5 % des isolats d’A.baumannii pour les services de médecine.
2- Profil de résistance des souches d’A.baumannii et P. aeruginosa aux antibiotiques.
Depuis quelques décennies, A. baumannii pose de grands problèmes thérapeutiques partout dans le monde, principalement dans les services de réanimation [7]. La capacité de survie dans des conditions rudimentaires, la résistance naturelle et la grande diversité des plasmides confèrent à cette bactérie un grand potentiel d’acquisition des résistances. Par ailleurs, l’utilisation croissante d’antibiotiques à larges spectre sélectionne les souches multi résistantes [7].
Depuis 1980, il y a une évolution considérable de la résistance d’A.baumannii vis-à-vis des différentes familles d’antibiotiques : on observe une différence significative entre les souches isolées avant et après 1980 [66], la résistance touche de nombreuses classes d’antibiotiques : les bêtalactamines à large spectre, les aminosides et les fluoroquinolones [67, 68].
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Le principal mécanisme de résistance d’A. baumannii aux bêtalactamines est enzymatique, cette bactérie est naturellement résistante aux céphalosporines de 1ére génération et aux céphalosporines de 2ème génération ainsi qu’à l’ampicilline par production d’une céphalosporinase souvent associée à une diminution de la perméabilité de la paroi. Les céphalosporines de 3ème génération et l’aztréonam n’ont souvent qu’une faible activité ; 60 à 80% des souches sont également résistantes aux carboxy- et aux uréidopénicillines par production d’une pénicillinase (TEM1, TEM2, CARB5). L’acide clavulanique actif sur les pénicillinases n’est généralement pas suffisant pour restaurer une bonne activité thérapeutique des pénicillines [54], Le sulbactam est actif par lui-même sur A. baumannii mais son association avec les bêtalactamines est peu synergique, le plus souvent de type indifférent. A la production de bêtalactamases s’ajoutent d’autres mécanismes de résistance avec d’une part une diminution de la perméabilité et d’autre part une modification des PLP [66]. La céftazidime est la céphalosporine la plus active, mais 40 à 80% des souches sont récemment résistantes à cet antibiotique par production d’une céphalosporinase déréprimée [69,70].
Certaines souches d’A.baumannii résistent à l’imipénème, soit en raison de la diminution de la perméabilité de la paroi, soit à la suite d’une altération des PLP, soit récemment par production d’une bêtalactamase hydrolysant l’imipénème [66, 71]. Ces souches d’A.baumannii représentaient 12,3% des souches isolées à l’hôpital Saint-Antoine (Paris), 9,7% des souches isolées dans différents hôpitaux de l’Ile-de-France, et seulement 2% des souches isolées à l’hôpital Bichat-Claude Bernard (Paris). La grande majorité des souches isolées à l’hôpital reste donc sensible à l’imipénème. Globalement, la prévalence des
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souches d’A.baumannii résistantes à l’imipénème est estimée à 0,6 % en France en 1991 [64]. Actuellement, selon l’observatoire national d’épidémiologie de la résistance bactérienne aux antibiotiques(ONERBA), ce taux atteint 8% [72].
Concernant la résistance aux aminosides, elle est fréquente : prés de 70% des souches résistent à la gentamicine. La résistance à l’amikacine et à la tobramycine est en augmentation ; en 2007 elle est autour de 3O% [72]. Elle est due à la production d’une APH(3’) décrite en 1988 en France ou d’une APH(6)
[73, 74]
. La résistance à l’amikacine est plasmidique et transférable par conjugaison [74]. A. baumannii est le bacille à Gram négatif le plus résistant aux aminosides [66]. La résistance aux fluoroquinolones est également importante, selon les auteurs la résistance à la ciprofloxacine dépasse les 50% [8].
Notre étude à montré une multirésistance d’A. baumannii aux différents antibiotiques, ainsi la molécule la moins efficace in vitro sur les isolats de notre étude, est la Ticarcilline et pipéracilline avec une résistance de 97.60%, suivi de la céftazidime 89.11%, la céfépime 88.67%, la ticarcilline-acide clavulanique 87.78%, la pipéracilline-tazobactam 85.41%, la ciprofloxacine 81.03%, la gentamycine 76.73%, l’imipénème 70.30%, l’amikacine 45%, et une sensibilité totale à la colistine. A l’exception de la colistine, l’amikacine reste la molécule la plus active sur l’A. baumannii. Nos souches restent plus résistantes que des souches isolées entre 2001 et 2004 en Europe (36% des souches résistantes à l’imipénème, 60% à la céftazidime, 56% à la céfépime, et 39% à la ciprofloxacine) et en Asie pacifique (26% des souches résistantes à l’imipénème, 42% à la céftazidime et à la céfépime, 45% à la ciprofloxacine)
[49,51]
72
Pour P. aeruginosa, ce n’est pas un hasard si ce bacille pose autant de problèmes de virulence et de résistance. C’est un germe doté de très grandes capacités d’adaptation, capable de développer toute une variété de mécanismes de résistance aux antibiotiques [59].
Une infection par des souches résistantes ne doit pas être prise à la légère car elle entraîne une augmentation de 3 fois de la mortalité, de 9 fois du risque de bactériémie secondaire, de 2 fois de la durée d’hospitalisation et une inflation des coûts des traitements [75]. Plusieurs mécanismes de résistance observés en clinique pour ce bacille pyocyanique. Ils sont souvent présents simultanément, la diminution de la perméabilité peut résulter de la perte de la porine OprD (qui affecte l’imipenème principalement) [76] ou d’un efflux actif (résistance croisée à de nombreux antibiotiques de classes différentes) [77]. Ce dernier mécanisme contribue à la faible sensibilité intrinsèque de P. aeruginosa à de nombreux antibiotiques et explique l’émergence de résistance vis-à-vis d’antibiotique non-employés dans l’environnement immédiat. Un antibiotique d’une classe peut en effet être sélectionné pour une résistance croisée avec tous les antibiotiques qui sont substats de la même pompe inductible. L’inactivation des antibiotiques concerne les bêtalactames et les aminoglycosides [78]. Dans notre série on a trouvé 5 souches de P. aeruginosa qui ont présenté une résistance sélective à l’imipénème.
Les bêtalactamases dites à spectre élargi (BLSE), qui confèrent une résistance à toutes les bêtalactames antipseudomonale sauf les carbapenèmes, et les carbapenèmases sont maintenant répandues [62]. Les gènes codant pour ces enzymes sont localisés sur des integrons portant d’autres gènes de résistance,
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donnant un phénotype de co-résistance. Les enzymes inactivant les aminoglycosides sont présents dans près de 20% des isolats en Europe [79], mais épargnent dans une large mesure l’amikacine. La mutation de la cible (essentiellement la DNA-gyrase) est le mécanisme de résistance le plus connu pour les fluoroquinolones, mais une modification par méthylation du RNA 16S ribosomal été récemment décrite [80].
La résistance des souches de P. aeruginosa isolées durant notre étude est comme suit : 33.58% à l’imipénème, 46.53% à la ceftazidime, 42.08% à la gentamicine, 19.04 à l’amikacine, et 46.64% à la ciprofloxacine. D’après ces résultats on peut dire que les antibiotiques les plus actifs sont, par ordre décroissant : l’amikacine, l’imipénème, la ceftazidime, la ciprofloxacine, et la gentamicine. Nos souches de P. aeruginosa ont été plus résistantes par rapport aux souches isolées dans deux études : Tunisienne que Française [53, 60], mais comparativement avec une étude réalisée en Espagne, nos souches ont été plus sensibles à la gentamicine (42.08% contre 54.9%), mais plus résistantes à l’imipénème (33.58% contre 14.6%) et à l’amikacine (19.04% contre 5.3%) [81].
Les services de réanimation sont les sites où le nombre de malades traités et la densité d’utilisation des antibiotiques à large spectre sont les plus élevées, ce sont des secteurs fortement exposés à une utilisation importante, souvent justifiée, mais aussi souvent immodérée, voir irrationnelle, des antibiotiques, ceci permet de sélectionner des souches multirésistantes [80].
Le fondement du traitement antibiotique implique l’isolement et l’identification du pathogène, ainsi que la détermination de son spectre de résistance aux antibiotiques. Bien qu’un examen direct du Gram permettre
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d’orienter le choix d’un antibiotique dans certaines circonstances, le temps nécessaire à l’obtention d’une culture positive et d’un antibiogramme amène souvent le clinicien à administrer un traitement antibiotique avant la réception du résultat des cultures. Ce type de traitements empiriques est très souvent utilisé en réanimation, ou un délai prolongé entre les premiers signes d’infection et l’administration des antibiotiques peut avoir des conséquences désastreuses.
[83]
Par exemple l’administration d’antibiotique empiriques appropriés réduit de moitié l’incidence de choc septique chez des patients présentant des bactériémies à bacilles à Gram négatif [83]. Il est communément admis que des antibiotiques empiriques doivent être prescrits en urgence après ponction lombaire chez des patients avec suspicion de méningite bactérienne. L’administration rapide d’antibiotiques empiriques est fortement recommandée chez les patients splénectomies présentant un état fébrile depuis que des patients
[83]
. A une large échelle, les recommandations de pratique clinique proposent l’administration d’antibiotiques empiriques dans plusieurs types d’infections, comme les pneumonies acquises à domicile, les pneumonies nosocomiales, ou dans les états fébriles chez les patients neutropéniques [83].
De nombreuses observations suggèrent qu’il existe une relation de cause à cet effet entre l’utilisation des antibiotiques à l’hôpital et les résistances aux antimicrobiens [83]. Ceci explique le taux le plus élevé de la résistance des souches bactériennes isolées dans les services de réanimation aux antibiotiques.
Nos souches présentent également en général la fréquence de résistance la plus importante dans ces services pour tous les antibiotiques testés.
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Concernant les souches de P. aeruginosa isolées durant notre étude, elles montrent un taux de résistance variable selon les services, avec le taux le plus élevé a été observé dans les services de réanimation. Pour l’imipénème dont, 81.22% dans les services de réanimation, 8.28% dans les services de Médecine, et 7.8% dans les services de chirurgie, nos résultats sont similaires à ceux retrouvés dans des études Tunisiennes [53, 84]. Le taux de résistance à l’imipénème a été proche à celui retrouvé dans des services de réanimation européenne [85].
Ces résultats sont expliqués par Lepape et al. qui a constaté que la durée de séjour en soins intensifs, la lourdeur des mesures de réanimation et le nombre de dispositifs invasives, présentent les pricipaux facteurs de risque de résistance de P. aeruginosa aux antibiotiques [59].
En revanche, pour les souches d’A.baumannii isolées durant notre étude, la variation de la résistance selon les services est statistiquement significative pour tous les antibiotiques testés. Pour l’imipénème, les souches d’A.baumannii isolées ont montré une résistance très élevée à cet antibiotique principalement dans les services de réanimation pédiatriques (79.57%) et la résistance la plus faible dans les services de médecine, ces résultats sont similaires à ceux retrouvés dans d’autres études Marocaines [8, 62]. Malgré ces taux de résistance, l’imipénème reste dans tous les services, l’antibiotique le plus actif sur nos souches. Ceci pourrait être expliqué par les habitudes thérapeutiques propres de chaque service.
Pour résumé, la fréquence de résistance aux antibiotiques est variable selon les hôpitaux et selon les services, cependant elle reste plus élevée dans les
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services de réanimation, favorisée par la pression de sélection des antibiotiques, notamment, ceux à large spectre [84].
La fréquence de résistance de nos souches ne varie pas seulement selon les services mais elle est également variable selon la nature des prélèvements.
Pour les souches de P. aeruginosa, notre étude a montré une variation de la fréquence de résistance à l’imipénème selon la nature des prélèvements. Ces souches résistantes ont été recueillies principalement des prélèvements pulmonaires 31.49%, suivis de pus 16.02%, des prélèvements urinaires 10.50%, et 11.60% des cathéters, nos résultats sont similaires à une étude Tunisienne qui a montré que les prélèvements pulmonaire sont les principaux sites d’isolement des souches résistantes à l’imipénème [86]. Alors que dans une étude Algérienne, ce type de souches ont été isolées principalement de pus (68.57%), suivi des prélèvements pulmonaires (17.14%) [87]. Contrairement à ce qui a été retrouvé dans une étude Libanaise [52], qui montre que l’hémoculture et les prélèvements pulmonaires sont les deux principaux sites d’isolement des souches résistantes à cet antibiotique.
Pour les souches d’A.baumannii isolées durant notre étude, elles présentent une résistance très importantes voir même totale pour toute les antibiotiques sauf l’imipénème et l’amikacine qui ont resté relativement actifs dans le traitement des infections à A. baumannii, ce qui concorde avec les données de littératures [12, 51].
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Les souches d’A.baumannii isolées durant notre étude ont montré un taux de résistance à l’imipénème élevé dans les prélèvements pulmonaire 35.21% suivi des prélèvements urinaires 26.76%.
Profil de résistance des souches d’A. baumannii et de P. aeruginosa résistantes à l’imipénème.
Souches d’A. baumannii
Peu de temps après la mise sur le marché marocain de cette molécule la résistance est apparue. Elle connaît actuellement une augmentation alarmante passant de 4,8 % à 70 %. Cette évolution est probablement liée à la prescription empirique et non contrôlée de l’imipénème et des céphalosporines de troisième génération. En effet, Manikal et al. ont confirmé la relation entre la pression exercée par l’utilisation des céphalosporines de troisième génération et la sélection de souches d’A. baumannii résistantes à l’imipénème même lorsque ces céphalosporines sont utilisés pour le traitement d’autres espèces bactériennes[88] .
Selon Amor et al. [89] l’imipénème est le seul à avoir un taux de résistance de (0 %). Selon David, [90] il est de 13 %. L’étude de Ulku et al. [91] a montré une résistance de 33,3 % à l’imipénème, mais l’étude tunisienne de Bouayed et al.
[90]
révèle une augmentation de cette résistance entre 1995 et 1999 passant de 3,3 % à 46,2 %. Manik et al. [88] ont trouvé une résistance chez 50 % des souches.
Une étude multicentrique réalisée dans 25 hôpitaux d’Espagne montre que 43 % de souches d’A.baumannii sont résistantes à l’imipénème. [92]
78
Selon notre étude le taux de résistance à l’imipénème chez A.baumannii dépasse celui rapporté dans la littérature.
Les souches d’A.baumannii présentent une résistance à l’imipénème principalement par production de carbapénèmases le plus souvent de type métallo-enzymes (IMP et VIM), ou non métallo-enzymes type Oxacillinases, et par une association synergique d’une hyperproduction de céphalosporinase chromosomique AmpC, avec l’imperméabilité de la membrane externe.
Souches de P. aeruginosaL’imipénème reste toujours le produit le plus actif sur P aeruginosa, il présente le taux le plus faible de résistance (33.58%) par rapport aux autres antibiotiques à activité anti-pyocyanique.
L’évolution de cette résistance connaît une augmentation passant de 4,8 % en 2001[93] à 33.58 % actuellement. Certains auteurs ont attribué la résistance du Pseudomonas au traitement prolongé par cet antibiotique ; [94] d’autres à une association synergique d’une hyperproduction de céphalosporinase chromosomique AmpC, avec un autre mécanisme de résistance, imperméabilité de la membrane externe (perte de porine D2) [95; 96; 97]. L’expression du système d’efflux actif contribue une résistance au méropénème et pas à l’imipénème [65 ;
98 ; 95]
.
En Italie, Lautt et al. [99] ont isolé 64 souches de P. aeruginosa dont 16,7 % étaient résistantes à l’imipénème, alors que Francesco et al. [100] ont trouvé un