A realidade pesquisada colocou-nos também diante de um aspecto considerável e fortemente expressivo, apresentado aqui em forma de subcategoria analítica: a relação existente entre as atenções primária e secundária. Esta, representada pelos serviços especializados ou, mais concretamente, os CAPS. Aquela, representada pela Estratégia Saúde da Família (ESF), com seus amplos desdobramentos.
As relações de trabalho construídas entre os profissionais desses dois níveis de atuação contribuem positiva ou negativamente para a consolidação da tecnologia classificação de risco. Dependendo do grau de envolvimento entre as equipes e – o que é
fundamental – do diálogo entre elas, a proposta da CR alcança êxitos em determinados serviços e em outros não. Por essa razão, os sujeitos entrevistados apontaram predominantemente para essa realidade como algo comumente vivenciado. O vínculo entre as equipes é condição prévia para um trabalho efetivo.
Acho também que, se a equipe [de APS] vincular com o profissional que faz o matriciamento né... ajuda também. Tô lá na dúvida... o que eu faço, entro em contato. Porque a ideia é essa né? Que esse vínculo do profissional da saúde mental com a atenção básica ele se estreite mais pra poder conduzir melhor esse processo (Gestor 3).
Aqui, uma das premissas da classificação de risco é que sua aplicação e desenvolvimento não se dê de forma isolada, com cada equipe fechada em suas competências de atuação. A dinâmica da rede de saúde não trabalha com a lógica de atribuições restritas, uma vez que vislumbra intervenções ampliadas e sob a perspectiva sistêmica.
O estreitamento dos vínculos é necessário para questionar a cultura do encaminhamento aos especialistas e da desresponsabilização do cuidado. Ao se considerar o encaminhamento ao CAPS estratégia ou ação de saúde realizada isoladamente para uma parcela da população, desconsidera-se a responsabilidade e a resolutividade da ESF em resolver os problemas de saúde.
O cuidado em saúde mental é transversal à vida, e sua prática pode e deve ser efetivada em qualquer ponto da rede assistencial de saúde. Tal cuidado é entendido como designação de uma atenção à saúde imediatamente interessada no sentido existencial da experiência do adoecimento, físico ou mental, e, por conseguinte, também das práticas de promoção, proteção ou recuperação da saúde (GAZIGNATO; SILVA, 2014).
Dialogar é, muitas vezes, assumir a vulnerabilidade de submeter o saber à reflexão coletiva. É entender que, principalmente em saúde mental, os diferentes saberes não são concorrentes, e que o trabalho entre as equipes se entrelaça em meio aos encontros e relações. Desse modo, para uma categoria extremamente complexa como o risco, faz-se necessário captar a subjetividade por intermédio de olhares mais abrangentes.
A expressão “vincular com” pressupõe também uma dimensão afetiva nesse processo. Deixar afetar-se pelo trabalho, atribuindo sentido ao fazer cotidiano, abre portas consideráveis para a consolidação de qualquer modo de cuidado. Por essa razão, o QERSM deve ser entendido apenas neste contexto dialógico, no qual as ações em rede adquirem consistência e continuidade.
Afora os referidos argumentos positivos, a relação APS e Atenção Secundária mostrou-se como ponto nevrálgico para a evolução do trabalho com classificação de risco. Observamos diferentes relatos de dificuldades encontradas na lida com o processo de estratificar demandas e pensar encaminhamentos. O discurso a seguir nos faz notar que o instrumento para avaliar o risco é algo muito mais assimilado e incorporado pela atenção secundária do que pela APS. Aqui, um pequeno esforço analítico aponta para uma cultura de pensamento que acredita no QERSM enquanto instrumento vertical imposto de cima para baixo. Dito de outra forma, seria um instrumento DA atenção secundária disseminado paulatinamente na APS.
Infelizmente a gente ainda não tem conseguido um bom êxito em relação a alguns CSFs. Varia muito né. [...] a gente vê que não tem surtido efeito... Tanto que elas [equipes de APS] não conseguem identificar sozinhas... Precisa alguém tá sempre conversando com elas pra tá mostrando como é essa estratificação (Profissional 1).
Nossa compreensão nos mostra que o QERSM não é pertença de algum nível de atenção específico. Evidentemente que, por ser ordenadora do cuidado, espera-se que a APS exerça uma postura de vanguarda para com essa tecnologia, mas não podemos dizer que a mesma se restrinja aos especialistas, sendo apenas complementar aos cuidados primários.
O discurso acima também expressa a noção de que vínculos frágeis resultam em retrabalho. “Ter de mostrar sempre como é a estratificação de risco” sinaliza, possivelmente, resistência dos profissionais, o que nos fala da subjetividade dessa equipe. Ademais, entendemos que esses dados expressam uma realidade marcada por contrastes: a APS, enquanto por um lado é porta de entrada, ordenadora, por outro não conseguiu ainda apropriar-se plenamente dessa categoria de cuidado que é o risco em saúde mental.
Aqui dentro do CAPS é muito fácil. As pessoas compreendem e conseguem utilizar o instrumento de classificação de risco sim. Em relação a esse fluxo interno também; esse fluxo já é claro. Mas a nossa dificuldade com a estratificação de risco é na Atenção Básica (Gestor 4).
Essa realidade não é, certamente, generalizada, uma vez que existem boas experiências de trabalho nesse sentido. É preciso tomar nota sobre as relações micropolíticas que efetivam intervenções inventivas. Mesmo assim, ressaltamos o ainda movimento de consolidação do fluxo de cuidado em saúde mental na APS, no intuito de que essas práticas sejam cada vez mais habituais.
Junto aos profissionais, observamos que cada um apresenta um envolvimento diferente com a temática do risco em saúde mental e, por isso mesmo, singular. A aproximação entre APS e Atenção Secundária é também um modo de os instigar a transformar esse envolvimento pessoal em potência de trabalho coletivo, qualificando a atenção.
Por assim ser, é importante ressaltar que as demandas para a capacitação e suporte às equipes não se definem somente a partir de uma lista de necessidades individuais de atualização, nem das orientações dos níveis centrais. Definem-se, prioritariamente, desde a origem dos problemas do trabalho em saúde, o que permite entender que transformar a formação e a gestão do trabalho em saúde não pode ser considerado uma questão simplesmente técnica, pois envolve mudanças nas relações, nos processos, nos atos de saúde e, principalmente, nas pessoas (JAEGER; CECCIM, 2004 apud BATISTA; GONÇALVES, 2011).
Certamente, toda essa conjuntura diz respeito aos diferentes e múltiplos dispositivos de assistência de cada território, que estão para além do campo da saúde mental e mesmo da saúde, incluindo recursos do desenvolvimento social, trabalho, lazer, entre outros. Entrelaçados por suas complexas relações que convidam muito mais à co- responsabilização do que a transferência de responsabilidades, estes dispositivos trabalham numa lógica intersetorial caracterizada por uma rede de iniciativas múltiplas (DAMOUS; ERLICH, 2017).
Desse modo, o QERSM convida à transversalidade de saberes, que se coadunam em direção a um objetivo comum: fomentar e consolidar a atenção singularizada em saúde mental. O cuidado especializado não pode de modo algum reduzir e fechar as demandas dos sujeitos em detrimento de uma atenção isolada e controlada. Por outro lado, a APS deve também suscitar a clínica ampliada, permitindo aos sujeitos transitarem material e subjetivamente pela dimensão sócio territorial.
As trocas dialógicas entre os níveis hierárquicos são benéficas tanto para usuários como para profissionais, bem como para a própria estrutura geral dos serviços. Ao construir coletivamente – postura essa muito comum no estudo do risco – entendemos como o sujeito é capaz de emergir mesmo em meio ao sofrimento psíquico. Assim, o suporte pedagógico-assistencial oferecido pela atenção secundária não faz desta um serviço melhor ou acima da APS, mas reforça a importância da construção intersetorial. Especialmente na dimensão do risco em saúde mental, a pactuação de ações e o estreitamento de vínculos será, de fato, fundamental.