Anatomie segmentaire :

a) Le côlon transverse :

Est un segment libre à concavité postérieure, il est fixé d’une part à la paroi abdominale postérieure par le mésocolon transverse et l’estomac d’autre part le ligament gastrocolique, au niveau du colon transverse le colon donne attache au grand épiploon.

b) l’angle colique gauche :

C’est l’union du colon transverse et du colon descendant. Il est situé en dehors du rein gauche, sous la rate et derrière les dernières cotes.

Il est rattaché au péritoine pariétal par le ligament phrenico colique gauche.

c) le colon descendant :

Il se caractérise par sa localisation postérieure et latérale et son calibre décroissant progressivement du haut en bas. Le fascia colique gauche ou de Toldt assure sa fixité à la paroi postérieure.

d) Le sigmoïde :

Partie terminale et mobile du colon, constitue une boucle d’importance et de longueur variables.

La jonction recto sigmoïdienne représente sa limite inférieure et se situe en regard du S3.

3. Vascularisation :

a) Vascularisation artérielle :

On distingue deux territoires vasculaires constituant chacun une entité anatomique chirurgicale :

 Le colon droit irrigué par les vx mésentériques supérieurs.  Le colon gauche irrigué par les vx mésentériques inferieurs.

La limite entre ces deux parties se situe à l’union tiers moyen /tiers gauche du colon transverse.

Chaque artère colique se bifurque à proximité du colon, ces branches de bifurcation s’anastomosent avec les branches artérielles voisines formant une arcade artérielle marginale qui porte le nom de l’arcade de Riolan.

 Territoire de l’artère mésentérique supérieure :

Nait de la face antérieure de l’aorte abdominale sur la ligne médiane, s’étend du coecum au tiers gauche du colon transverse.

L’AMS fournit 3 branches terminales :  L’artère colique supérieure droite :

Remonte vers l’angle droit à la partie haute du fascia de toldt où elle se divise en deux branches une pour le colon transverse et une pour l’angle droit.

 L’artère colique moyenne droite :

Nait de l’artère mésentérique supérieure se dirige vers la partie moyenne du colon ascendant.

Elle est inconstante et n’est présente que dans 10% des cas.  L’artère iléocolique :

Se termine en un bouquet de 5 branches :

 La branche colique ascendante qui rejoint le bord médial du colon ascendant.

 Une branche iléale s’anastomose avec la dernière artère iléale.  Les artères caecales antérieure et postérieure.

 Une artère appendiculaire croisant la face postérieure de l’iléon.  L’artère colica media :

Inconstante présente dans 25% des cas nait, soit de l’AMS, de l’artère colique supérieure droite, soit de sa branche de division.

Elle chemine dans le mésocolon transverse et peut renforcer la partie moyenne de l’arcade marginale du colon transverse.

Figure 4 : Artère colica media

 Territoire de l’artère mésentérique inferieure :

Nait à la face antérieure de l’aorte un peu à gauche de la ligne médiane au niveau du disque L3L4.

S’étend du tiers gauche du colon transverse au colon iléo pelvien, elle fournit :

 L’artère colique supérieure gauche :

Nait de l’artère mésentérique inférieure à 2 ou 3 cm de son origine aortique, se bifurque en deux branches, une branche ascendante destinée au colon transverse et une branche pour le colon descendant.

 L’artère colique inferieure ou tronc des artères sigmoïdiennes :

Se termine en un bouquet de quatre branches : trois artères sigmoïdiennes supérieures, moyenne, inferieure et l’artère rectale supérieure.

 L’artère colique gauche « inconstante » :

Se dirige transversalement vers le colon descendant.

Figure 5 : VAISSEAUX MESENTERIQUE INFERIEURES

b. Vascularisation veineuse :

Elles confluent toutes vers la veine mésentérique inférieure qui en s’anastomosant avec la veine splénique forme le tronc splénomésaraïque.

Ce dernier, en s'unissant à la veine mésentérique supérieure, contribue à la formation de la veine porte.

Figure 6 : Le réseau veineux

c. Drainage lymphatique :

Il existe cinq groupes de ganglions :

 Ganglions épicoliques : placés dans la paroi colique à la base des franges épiploïques.

 Ganglions para coliques : disposés le long de l’arcade artérielle juxta colique.

 Le groupe ganglionnaire intermédiaire le long des artères coliques.  Ganglions principaux situés à l’origine des artères coliques.

 Ganglions centraux situés à l’origine de l’artère mésentérique supérieure et inférieure, retro pancréatique. Ils reçoivent tous les lymphatiques du colon pour gagner le canal thoracique.

Le drainage lymphatique conditionne les exérèses coliques pour cancer : colectomie droite ou gauche.

Le colon transverse pose un problème au chirurgien car il s’effectue :  Soit vers les collecteurs droits.

 Soit vers les collecteurs gauches.

 Soit vers les collecteurs retro pancréatique.

Figure 7 : DRAINAGE LYMPHATIQUE DU COLON

d. Innervation :

Il existe une double innervation sympathique et parasympathique. Elle provient des plexus mésentériques supérieure et inférieure.

Chirurgicalement la ligature à l’origine de l’artère mésentérique inferieure expose aux risques de blessures du plexus sympathique hypogastrique supérieure, ceci implique une bonne dissection de l’artère avant sa ligature.

e. Structure histologique : (12,13)

 La muqueuse :

 L’épithélium et revêtement :

La muqueuse colique est revêtue d'un épithélium cylindrique simple qui s'invagine pour former des glandes de Lieberkühn très longues, riches en cellules caliciformes, pauvres en entérocytes et dépourvues de cellules de Paneth après le cæcum.

 Glandes de Lieberkühn :

Nombreuses et volumineuses, plus profondes que dans l’intestin grêle, cellules caliciformes +++.

 La sous muqueuse :

La sous-muqueuse est une couche de tissu conjonctif qui entoure la muqueuse. Elle est constituée de glandes muqueuses, de vaisseaux sanguins, de vaisseaux lymphatiques et de nerfs.

 La musculeuse :

Garde sa disposition en deux plans : une couche circulaire interne épaisse, et une longitudinale externe avec trois bandelettes coliques.

 La séreuse :

Les parties ascendantes et descendantes du colon sont fixées au péritoine pariétal postérieur et la séreuse.

II. ANATOMOPATHOLOGIE :

1. Histogenèse du cancer (15,16) :

Il est actuellement admis que la majorité des cancers se développent à partir de lésion précancéreuse : adénome.

Il existe une séquence de transformation muqueuse normale → adénome adénocarcinome par accumulation d'altérations génétiques impliquant des oncogènes et gènes suppresseurs de tumeur. On sait à ce jour qu'une perte de fonction initiale du gène APC serait responsable de l’apparition d’un adénome, tandis qu'une perte de fonction des gènes de réparation du mésappariement de l'ADN serait responsable de la dégénérescence maligne.

À l’épithélium normal succède une hyper-prolifération épithéliale avec des étapes de dysplasie de degré croissant, de modérée à sévère. Des anomalies architecturales de l'épithélium glandulaire (stratification, plissement, bourgeonnement) ; des anomalies cellulaires nucléaires (anisonucléose, hyperchromasie, anomalies des mitoses et de leur siège) et cytoplasmiques (perte de la mucosécretion) sont souvent associées. Puis survient une effraction de la membrane basale des glandes, aboutissant à l'invasion du chorion muqueux. Le foyer d'adénocarcinome, d'abord superficiel et intra-muqueux, s'étend et atteint la musculaire muqueuse qu'il dissocie, puis envahit l'axe des adénomes pédiculés et la sous muqueuse des adénomes sessiles.

Le terme d'adénocarcinome invasif est réservé, pour les adénocarcinomes coliques, aux lésions dépassant la musculaire muqueuse.

Figure 9 : Séquence adénome cancer

2. Macroscopie :

Classiquement trois formes macroscopiques sont décrites :

 La forme végétante : revêt l’aspect d’une masse exophytique, encéphaloïde, irrégulière, friable et sessile faisant saillie dans la lumière colique. Cet aspect est fréquemment retrouvé au niveau du colon droit, il est rarement sténosant.

 La forme infiltrante : réalise l’aspect d’une tumeur rétractile, aboutissant à une sténose plus ou moins serrée qui réalise le cancer en virole fréquent au niveau du colon gauche.

 La forme ulcéreuse : est rarement retrouvée dans sa forme pure, il s’agit le plus souvent d’une lésion mixte, végétante ou ulcéro-infiltrante.

 Microscopie : 18

 L’adénocarcinome lieberkhunien est la tumeur colique la plus fréquente (95%) Selon le degré de mucosécretion et le caractère d’organisation des cellules (Structures glandulaires, massifs cellulaires, cellules isolées), on distingue :

 Les adénocarcinomes bien différenciés. (75%)

Figure 10 : aspect macroscopique d'un ADK bien différencié

Figure 11: aspect microscopique d'un ADK bien différencié

 Les adénocarcinomes moyennement différenciés. (10%)

Figure 12: aspect macroscopique d'un ADK moyennement différencié

Figure 13 : aspect microscopique d'un ADK moyennement différencié

d'après le service d'anatomopathologie d'Avicenne Rabat

 Les adénocarcinomes peu différenciés ou indifférenciés ont très peu ou pas de structures glandulaires. (5%)

Figure 14 : aspect macroscopique d'un ADK peu différencié

Figure 15: aspect macroscopique d'un ADK peu différencié d'après le service d'anatomopathologie d'Avicenne Rabat

 Les adénocarcinomes mucineux ou colloïdes représentent 20 % des tumeurs elles sont définies par la présence de plages étendues de mucus.

Figure 16 : aspect macroscopique d'un ADK mucineux d'après le service

d’anatomopathologie d'Avicenne Rabat

Figure 17: aspect microscopique d'un ADK mucineux

 Les carcinomes non lieberkhunien (épidermoïdes, adénome-squameux à petites cellules ou indifférenciés) sont exceptionnellement retrouvés au niveau colique. (0,1%)

 Les autres types histologiques sont rares :

 Les lymphomes malins non hodgkiniens de localisation colique (1 à 2 %)

 Les léïomyosarcomes.