Les chirurgiens utilisant un syst`eme robotis´e acqui`erent un savoir-faire pour rep´erer la ou les art`eres concern´ees par le pontage. Quelques indications sont donn´ees dans [Falk et al., 2000b], mais il n’existe pas de document r´ecapitulant ces connaissances exp´erimentales. Nous sommes donc all´es au bloc op´eratoire pour assister `a de nombreuses op´erations et interroger les Professeurs Alain Carpentier de l’Hˆopital Europ´een Georges Pompidou `a Paris, Volkmar Falk du HerzZentrum `a Leipzig et Didier Loulmet au Lenox Hill Hospital `a New-York.
Nous avons distingu´e d’une part les strat´egies de recherche utilis´ees par le chirurgien pour d´ecouvrir des rep`eres intra-op´eratoires et, d’autre part, les crit`eres utilis´es par celui-ci pour mettre en correspondance ces rep`eres avec sa repr´esentation de l’arbre coronaire et les identifier. On peut parler ici v´eritablement de recherche puisque la vision endoscopique est restreinte et l’endoscope doit ˆetre d´eplac´e pour “explorer” le champ op´eratoire.
5.2.1 Strat´egies de recherche de rep`eres op´eratoires
La recherche de rep`eres intervient une fois le p´ericarde ouvert, l’endoscope introduit par l’ouverture pratiqu´ee, le chirurgien se trouvant face `a la surface du cœur battant. Peu de rep`eres sont visibles dans la vue endoscopique, nous avons identifi´e trois strat´egies de re-cherche dont les caract´eristiques sont r´ecapitul´ees tableaux 5.1(a), 5.1(b) et 5.1(c) :
– la premi`ere strat´egie (tableau 5.1(a)) consiste `a rechercher l’origine du sillon interven-triculaire entre l’auricule gauche et la base de l’art`ere pulmonaire (voir le dessin du Professeur Carpentier sur la figure 5.3(a), une repr´esentation figure 5.3(b) et une image intra-op´eratoire figure 2.5(c)). Atteindre cette zone demande un mouvement de l’endo-scope vers la partie proximale du cœur, mouvement qui n’est pas toujours possible `a cause du positionnement de l’endoscope (emplacement de son trocart) et de la fenˆetre d´ecoup´ee dans le p´ericarde.
– la deuxi`eme strat´egie (tableau 5.1(b)) consiste `a chercher le sillon interventriculaire : ou bien son origine est accessible et le chirurgien suit ensuite une ligne fictive vers l’apex [Loulmet et al., 1999], ou bien il observe la dynamique de contraction des tis-sus cardiaques et cherche une discontinuit´e caract´eristique de la s´eparation des deux ventricules [Falk et al., 2000b].
– le troisi`eme type d’action (tableau 5.1(c)) consiste `a rep´erer les bifurcations et portions d’art`eres visibles dans le champ op´eratoire `a cause de leur couleur en cas de parcours superficiel ou des sillons qu’elles provoquent dans la couche graisseuse (voir la figure 5.2).
Ces recherches sont limit´ees et compliqu´ees par le battement cardiaque, par le mouvement restreint de l’endoscope qui limite l’acc`es `a certaines zones et par l’anatomie du patient : parcours intramyocardique d’art`ere, dissimulation sous la graisse, pr´esence de veines risquant d’ˆetre confondues.
5.2.2 Crit`eres d’identification des rep`eres d´ecouverts
Les rep`eres utilis´es par le chirurgien sont identifi´es selon diff´erents crit`eres list´es dans le tableau 5.2. Il arrive que l’art`ere interventriculaire puisse ˆetre identifi´ee de mani`ere absolue, ind´ependamment de la vue pr´e-op´eratoire des art`eres coronaires. Les autres rep`eres sont identifi´es relativement `a cette repr´esentation selon diff´erents crit`eres g´eom´etriques illustr´es sur la figure 5.4. Ces crit`eres g´eom´etriques sont la sinuos¨ıt´e particuli`ere d’une art`ere qui la
5.2 Analyse de l’action du chirurgien 113
Type 1: recherche de l’origine du sillon interventriculaire
Zone concern´ee partie proximale du cœur
Entit´es anatomiques concern´ees art`ere pulmonaire, auricule gauche
Crit`ere de reconnaissance forme des entit´es concern´ees
Information retir´ee origine et direction g´en´erale du sillon
inter-ventriculaire
(a)
Type 2: recherche du sillon interventriculaire
Zone concern´ee face ant´erieure du cœur
Entit´es anatomiques concern´ees surface des ventricules gauche et droit
Crit`ere de reconnaissance mouvement propre des entit´es concern´ees:
diff´erence de modes de contraction
Information retir´ee parcours du sillon interventriculaire
(b)
Type 3: recherche d’art`eres et de bifurcations (figure 5.2)
Zone concern´ee face lat´erale gauche du cœur
Entit´es anatomiques concern´ees art`eres, bifurcations
Crit`ere de reconnaissance apparence, relief
Information retir´ee art`eres, bifurcations, relations entre
branches: amont-aval
(c)
Tab. 5.1 – Strat´egies de recherche de rep`eres op´eratoires.
rend facilement identifiable, la configuration relative de plusieurs art`eres (distances, directions g´en´erales), la configuration relative de plusieurs bifurcations qui la rend unique ou bien les angles des art`eres adjacentes `a une bifurcation. Ces crit`eres sont ´evalu´es visuellement par le chirurgien sur les images du cœur battant.
rep`ere crit`ere mode
parcours interventriculaire absolu : IVA
art`ere origine entre l’art`ere pulmonaire et l’auricule gauche (figure 5.3)
absolu : IVA
sinuosit´e (figure 5.4(a)) relatif `a la repr´es. pr´e-op.
configuration relative de plusieurs art`eres (fi-gure 5.4(b))
relatif `a la repr´es. pr´e-op. bifurcation configuration relative de plusieurs bifurcations
(figure 5.4(c))
relatif `a la repr´es. pr´e-op. angle des art`eres adjacentes (figure 5.4(d)) relatif `a la repr´es. pr´e-op. Tab. 5.2 –Crit`eres d’identification par le chirurgien des rep`eres op´eratoires d´ecouverts.
5.2.3 Limitations
La recherche de points de rep`eres est difficile et soumise `a erreurs (veine confondue avec une art`ere par exemple). Ensuite, les crit`eres d’identification utilis´es par les chirurgiens sont bas´es sur leur exp´erience mais qualitatifs. Le processus de mise en correspondance avec leur repr´esentation de l’arbre coronaire n’a pas de support mat´eriel et demande un effort de
Fig. 5.2 – Rep`eres observ´es et d´esign´es par le chirurgien `a l’aide de l’instrument (surlign´es en vert et bleu) - Intervention r´ealis´ee par Didier Loulmet, Lenox Hill Hospital, New-York en avril 2002 (a) Artère pulmonaire Auricule gauche Origine du sillon interventriculaire générale de l’IVA. Direction (b)
Fig. 5.3 – Crit`ere d’identification absolu de l’origine du sillon interventriculaire entre l’art`ere pulmonaire et l’auricule gauche : (a) dessin du Professeur A.Carpentier montrant l’origine du sillon, (b) origine du sillon et direction g´en´erale (crit`ere cit´e dans [Falk et al., 2000b]).
(a) (b) (c) (d)
Fig. 5.4 – Crit`eres d’identification d’art`eres et de bifurcations utilis´es par le chirurgien et relatifs `a sa repr´esentation mentale pr´e-op´eratoire : (a) sinuosit´e d’une art`ere, (b) configu-ration relative de plusieurs art`eres, (c) configuration relative de plusieurs bifurcations, (d) angle des art`eres adjacentes `a une bifurcation.