Agents anti-infectieux [23,72, 83]

Les antibiotiques par voie générale (orale et parentérale) sont d’une indication exceptionnelle en cas de diarrhée aiguë infectieuse chez l’enfant. Les infections bactériennes, qui seules justifient ce traitement, représentent moins de 10% des causes, et une antibiothérapie systématique est donc certainement à éviter. Il n’a pas été démontré que ces médicaments modifieraient l’évolution des diarrhées infectieuses.

L’utilisation d’un antibiotique ne trouve sa justification que dans des indications très spécifiques : c’est notamment le cas d’une diarrhée glaireuse, sanglante, très fébrile qui doit être traitée d’emblée, surtout si elle intervient sur un terrain à risque (nourrisson de moins de trois mois, enfant dénutri, signes d’infection systémiques et qui persistent après réhydratation). Les diarrhées prolongées du sida répondent bien aux antibiotiques associés à la choles tyramine et au métronidazole. Chez le jeune nourrisson ou chez l’enfant vivant en collectivité, l’antibiothérapie peut être décidée avant une confirmation par la coproculture sur la notion d’une épidémie à germe déjà identifié.

A des exceptions près, même si leur efficacités contre les bactéries a été démontrée les antibiotiques risque d’augmenter le portage de germes, d’induire de résistances ou d’être tout simplement inefficaces dans les diarrhées d’origine

virale. Diverses études confirment qu’ils restent abusivement prescrits dans de nombreux cas.

Le choix de médicaments sera fonction du germe en cause.

Germe causal Antibiotique Durée Alternative

Salmonella

Shigella ^{Fluoroquinolone* 5jours}

Aminopénicilline Ou cotrimoxale

Campylobacter

jejuni ^{Macrolide 14jours Fluoroquinolone*}

Yersinia enterocolitica

Cycline*

ou fluoroquinolone* ^{10 jours Cotrimoxazole}

E.coli Cotrimoxazole ou fluoroquinolone* ou cycline* ou aminopénicilline 5 jours Clostridium difficile

Vancomycine (per os)

ou métronidazole ^{10 jours} Vibrio cholerae Cycline* 3 jours Cotrimoxazole ou aminopénicilline ou fluoroquinolone*

*contre indiquée chez l’enfant

Seules trois diarrhées infectieuses doivent être traitées systématiquement par les antibiotiques : la fièvre typhoïde, les shigelloses et le choléra. A ces recommandations de l’OMS acceptée par tous, il faut ajouter les salmonelloses sévères du jeune enfant, rare en regard du grand nombre de diarrhées benignes à salmonelles, et certains cas exceptionnels d’infections à colibacilles et à campylobacter.

Agent en cause Evolution clinique contagiosité

Salmonella 0 0 ou ↑ Shigella + ↓ Campylobacter 0 ↓ ECET 0 ↓ ECEA + ↓ Clostridium difficile + ↓ Giardia + ↓ Entamoeba histolytica + ↓ Vibrio chlolerae 0 ↓

L’antibiothérapie a trois objectifs : diminuer l’intensité et la durée de la diarrhée, réduire les risques de diffusion bactérienne extra-intestinale (salmonellose, infections à campylobacter), et aussi limiter la contagiosité de selles (choléra, salmonelloses, shigelloses, infections à E. coli ou à clostridium difficile).

La durée habituelle du traitement anti-infectieux est de 3 à 7 j ; pour la diarrhée aiguë à campylobacter, on recommande une durée de 14 j.

a-Choléra

Dans le choléra, l’antibiotique ne réduit que partiellement la diarrhée. Elle a pour unique but de diminuer l’excrétion de vibrion dans les selles, qui est la source de la contamination d’autres sujets. Schématiquement, on peut dire que dans le choléra l’individu n’est traité que par la solution de réhydratation orale qui à elle seule guérit la maladie, mais les antibiotiques servent à traiter uniquement la collectivité en diminuant les risques de transmission. Les antibiotiques traditionnellement prescrites chez l’enfant était le cotrimoxazole et les phénicolés, mais de nombreuses résistances rendant l’antibiotique indispensable au cours d’une épidémie. Actuellement, le traitement est dominé par l’acide nalixidique, les fluoroquinolones, voire les cyclines.

b- Salmonelloses

La guérison spontanée des salmonelloses est habituelle et le traitement antibiotique est loin d’être indispensable. Une partie des antibiotiques utilisés est souvent peu efficace sur ce germe à réplication intracellulaire, et un traitement anti-infectieux, pour être efficace, doit employer un antibiotique à forte pénétration intracellulaire.

Les antibiotiques les plus utilisés dans les salmonelloses ont d’abord été les phénicolés. Pour des raisons de toxicité hématologique, on a tendance à privilégier les β-lactamines. Le cotrimoxazole a souvent été proposé, mais son utilité reste controversée dans les salmonelloses graves. Les β-lactamines ont une faible pénétration intracellulaire. Elles vont donc être actives pendant la phase de dissémination et amener à la guérison de l’épisode infectieux aigu. En revanche, elles ne peuvent pas atteindre tous les foyers intracellulaires. C’est l’explication de la rechute de la fièvre typhoïde malgré un traitement bien conduit. Si bien que le meilleur traitement actuellement connu des salmonelloses de l’adulte, c’est-à-dire les fluoroquinolones, qui combinent à une remarquable activité sur les salmonelles une forte pénétration intracellulaire, ne peut être employé en pédiatrie en première intention, pour des raisons de toxicité articulaire potentielle chez l’enfant.

Cependant, la présence des souches resistantes et surtout l’échec d’une antibiothérapie initiale peuvent contraindre à utiliser les fluoroquinolones dans les formes sévères en traitement bref chez l’enfant.

Les gastroentérites aiguës à salmonelles :

Elles ne requièrent aucun traitement antibiotique si elles sont brèves et rapidement résolutives. La seule indication au traitement systématique concerne le jeune nourrisson au-dessous de l’âge de 6 mois, où le risque de bactériémie est important, avec possibilités de localisations secondaires (méningites).

En revanche, tous les sujets à risque, drépanocytaires, immunodéprimés ou sous corticoïdes doivent être traités.

Les salmonelloses sévères :

A côté des gastroentérites à salmonelles banales et transitoires, les salmonelloses sévères avec signes d’invasivité (diarrhée sanglante et profuse, fièvre persistante, atteinte de l’état général) imposent un traitement antibiotique. Dans un nombre croissant des cas, il s’agit de S. typhimurium. Il est habituel de débuter par céphalosporine de troisième génération injectable.

A côté de ces formes bien caractérisées, il existe de nombreuses formes de gravité intermédiaire, surtout chez le jeune enfant. On peut proposer de traiter par antibiotiques les enfants atteint de salmonellose diagnostiquée si la fièvre plus de 48 heures et/ou si la diarrhée persiste au-delà de 3 jours. En appliquant ces règles simples, il ressort que la plupart des enfants réclamant un traitement antibiotique sont les plus jeunes, âgées de moins de 3 ans.

Le traitement antibiotique prescrit en première intention est une β-lactamine (ceftriaxone 50 mg/kg/j, céfotaxime 100 mg/kg/j, amoxiclline 50 à 70 mg/kg/j). Cependant, dans un nombre assez important de cas, les antibiotiques même actifs in vitro sont en situation d’echec clinique du fait de leur mauvaise pénétration intracellulaire. Les enfants nécessitant une antibiothérapie en raison de signes d’invasivité au cours d’une salmonellose peuvent avoir une persistance de la diarrhée et de la fièvre malgré un antibiotique actif in vitro. La mise sous quinolones après 3 jours ou plus de persistances des signes infectieux (diarrhée et fièvre) sous β-lactamines entraîne une cession rapide de la diarrhée et de la fièvre.

c- Campylobacter jejuni

Le genre Campylobacter regroupe plusieurs espèces, dont le plus important est C. jejuni. Les diarrhées à campylobacter sont plus fréquentes que les diarrhées à shigelles.

Le traitement n’est indiqué que dans les formes sévères et prolongées ou chez les sujets immunodéprimés. Généralement, on prescrit chez l’enfant un macrolide (l’érythromycine per Os (100 mg/kg/24 h) ou ses dérivés) pour une durée de 5 à 7 jours. Les antibiotiques ne sont efficaces sur la durée de la diarrhée que s’ils sont entrepris très tôt, ce qui est rarement possible car le germe n’est isolé qu’au 5 jour de la coproculture. Par ailleurs, l’excrétion du germe dans les selles peut durer plusieurs semaines après la guérison clinique de l’épisode diarrhéique.

Dans ces conditions, on ne traitera que les enfants en collectivité ayant une diarrhée prolongée, ou des formes plus sévères avec fièvre et diarrhée sanglante pour lesquelles le diagnostic est fait à l’examen direct des selles, qui retrouve parfois le camylobacter.

d- Shigellose

Les shigelles sont une des rares diarrhées infectieuses où une antibiothérapie doit être systématiquement requise. Les antibiotiques réduisent la fièvre et la durée de la diarrhée. En revanche, les modificateurs du péristaltisme intestinal sont formellement contre-indiqués, car ils prolongent la fièvre et l’excrétion du germe et favorisent les septicémies.

Les résistances bactériennes sont venues compliquer de façon importante les indications de l’antibiothérapie. Cela ne concerne pas seulement le tiers

monde, mais également les pays développés : Shigella sonnei, responsable de l’épidémie de l’été 1996 à Paris, était résistante à l’amoxicilline et aux phénicolés. En Afrique et en Asie, les résistances augmentent considérablement, souvent même à l’acide nalidixique. Le traitement de première intention par ampicilline (100 mg /kg/j) ou le cotrimoxazole (50 mg/kg/j) reste la référence en cas de sensibilité des souches. Actuellement, de nombreuses souches sont multi-résistantes, à la fois à l’ampicilline et au cotrimoxozole. La ceftriaxone est utile mais elle nécessite deux à cinq injections pour être efficace. C’est pourquoi l’acide nalidixique (30 à 50 mg/kg/j en trois prises pendant 5 jours) est maintenant un médicament de première intention dans de nombreux cas.

L’inconvénient de l’acide nalidixique, en dehors secondaires, est la nécessité d’un traitement de 5 jours avec trois prises quotidiennes. Pour tenter de dépasser ce problème, les fluoroquinolones pourraient être proposées en un traitement court. Un traitement en dose unique s’est révélé efficace au cours d’une épidémie de S. dysenteriae de type 1, avec plus de 65% de souches résistantes à l’acide nalidixique. Dans les cas d’épidémies à germes multi résistants, les quinolones sont devenues indispensables, et l’espoir de pouvoir traiter avec une dose unique est réel. Mais, le problème persiste du risque réel de leur utilisation chez l’enfant.

e- Escherichia coli

Le genre Escherichia, très proche des shigelles, dont E. coli est le loin la plus importante. Les colibacilles sont largement répandus et commensaux du tube digestif. Il est difficile en pratique clinique de faire le diagnostic de gastroentérite à colibacilles par une simple coproculture : il faut rechercher des souches qui ont un pouvoir particulier.

o Escherichia coli entéropathogènes (EPEC)

C’est la principale cause de diarrhée bactérienne infantile dans le tiers monde et une cause majeure de diarrhée des voyageurs de l’adulte. Les diarrhées sont importantes, de type toxinique, et nécessitent l’emploi de solutés de réhydratation orale mais pas d’antibiotiques.

o Escherichia coli entérohémorragiques (EHEC)

Ils correspondent à une souche rare (E. coli 0157 : H7), responsable d’une diarrhée sanglante et productrice de vérotoxine (ou shiga-like-toxin). En fait, on s’aperçoit que de nombreuses infections sont asymptomatiques sur le plan digestif, ou se limitent à une diarrhée banale, mais se révèlent par la survenue d’un syndrome et urémique (SHU).

Le traitement antibiotique est théoriquement utile, mais l’efficacité in vivo n’est pas toujours évidente. L’efficacité sur la survenue d’un SHU est discuté mais probable. En revanche, l’antibiothérapie est plus incertaine, voire aggravante, lorsque le SHU est installé.

f- Les autres antimicrobiens [23, 81,83]

Malgré leur utilisation fréquente en pratique courante. Ces médicaments ont des indications bien limitées : les antibiotiques d’action locale ne sont en général pas utilisés en raison du risque de passage de la barrière intestinale.

Les sulfamides intestinaux peuvent être utilisés mais exposent le patient à des risques de manifestations cutanées ou hématologiques pouvant imposer l’arrêt du traitement. Enfin, les antiseptiques intestinaux dérivés du furane tels le nifuroxazide et le nifurzide sont contre indiqués avant l’âge d’un mois et les

dérivés de l’hydroxyquinoléïne sont déconseillés chez l’enfant à cause du risque neurologique.