Adopter une tarification permettant de distinguer quelques niveaux de complexité de la

[260] Aujourd'hui, par les financements accordés, il s'agit de subventionner le fonctionnement des structures et organisations bénéficiaires ou de mener une politique des revenus des professionnels de santé dans le cadre de conventions monoprofessionnelles. Ces différentes modalités de financement ne permettent pas de garantir le respect de l'objectif d'une coordination de la prise en charge globale du patient.

[261] C'est pourquoi, la mission propose de reconsidérer en profondeur ces modes de financement pour y intégrer la prestation de coordination d’appui, inciter à y recourir, et ne financer qu'elle. Plus globalement, la prestation de coordination doit être identifiée et sa tarification tenir compte de son niveau de complexité et de ses résultats. Le financement ne doit pas déboucher sur une inflation d'actes. La prestation doit être pertinente et contribuer à la maitrise des dépenses. Enfin, le mode de financement devrait conduire à une plus grande cohérence de l'action des administrations de l’État, de l’assurance maladie et des collectivités territoriales tout en respectant ou en encourageant la pluralité de l'offre. Ce financement devrait dans toute la mesure du possible faciliter l'évolution des structures vers l'exercice collectif. A cet égard, dans l'article déjà cité au chapitre 3.1.1supra, Pierre-Louis Bras notait que « les expériences internationales montrent que le travail en équipe se développe plus aisément dans des contextes où ils sont rémunérés sous forme de capitation ou de salaire. (...) Idéalement le travail en équipe appelle un paiement à la capitation avec une part de paiement lié à la qualité ».

[262] Le paiement pourrait se faire au dossier patient/an ou par prise en charge. Deux niveaux pourraient être envisagés : cas simple et cas complexe, inclusion ou suivi, prise en charge inférieure à l'année ou supérieure, etc. cf. Santélys (cf. encadré ci-dessous) ou le réseau ARESPA.

[263] La définition d'un tarif s'impose, qui soit proche des coûts constatés dans les structures les plus performantes. Le tarif de la prestation de coordination doit être défini et piloté nationalement de façon à permettre de pérenniser une offre de qualité à un coût performant.

[264] En tout état de cause, l'ambition de simplicité et de transparence administrative ne doit conduire qu'à deux ou trois tarifs sur l'ensemble du territoire. La tarification doit être simple, objective, et compréhensible par les professionnels. La complexité de la prestation semble un critère à la fois objectivable et plus simple à mettre en œuvre pour déterminer les tarifs que les résultats obtenus qui restent difficiles à évaluer sauf à conduire sur le sujet une étude de la HAS ou des instituts de recherche tels que l'IRDES.

Le coût de la prestation de coordination : l’étude de Santélys association

[265] Santélys Association a procédé à une évaluation économique de sa cellule d’appui dénommée « Cellule d’Aide au Retour et au Maintien à Domicile » qui intervient sur tout le Nord-Pas de Calais. Cette étude menée entre le 17 et le 28 février 2014 a consisté à analyser les actions réalisées et les coûts associés dans 82 dossiers. Les coûts correspondent aux salaires chargés des personnels (chargés d’accueil, infirmiers de coordination, assistants sociaux) intervenant dans la prestation, mais sans prise en compte des frais fixes. Il faut noter que l’association ayant d’autres actions que la cellule d’appui, une partie de ces frais fixes sont mutualisés.

[266] Trois niveaux de complexité des dossiers sont identifiés par l’étude :

[267] - les dossiers d’ « information et orientation » : il s’agit des demandes pour lesquelles aucune évaluation formalisée n’est mobilisée (pas de déplacement notamment). L’appelant connaît le motif précis de la demande, il s’agit d’orienter vers la structure du secteur géographique concerné, d’informer sur une démarche à mener, de transmettre les coordonnées du professionnel ou de la structure pouvant répondre au besoin de prise en charge. La Cellule n’est pas chargée de coordonner l’intervention. Une telle demande est traitée en 30 minutes environ. Le coût moyen calculé par dossier au vu des temps passés est de 22 €.

[268] - les dossiers de « coordination simple » : la demande nécessite une évaluation formalisée des besoins, au sein du service hospitalier ou au domicile, ainsi que la prise de contact avec un ou deux intervenants ou structures pour initier la prise en charge. La Cellule coordonne le retour ou le maintien à domicile et assure un retour d’information après évaluation téléphonique. La coordination simple peut concerner les soins et/ou l’aide à la vie quotidienne. Une telle demande est traitée en 2 heures environ. Le coût moyen calculé par dossier est de 80€.

[269] - les dossiers de « coordination complexe » : au-delà d’une « coordination simple », la

« coordination complexe » implique également la prise de contact avec plus de deux intervenants ou structures pour initier la prise en charge, et/ou le montage d’un dossier d’aide / financement pour permettre la prise en charge ou le maintien à domicile, et/ou le recours à une expertise extérieure à la Cellule d’Aide au Retour et au Maintien à Domicile pour mener l’évaluation (ergothérapeute, psychologue…).Une telle demande nécessite en moyenne 3 h de traitement et le coût calculé par dossier est de 135 €.

[270] L’étude conclut qu’« une tarification à l’acte en 3 niveaux semble être une solution pertinente et adaptée ».

[271] En dehors du coût du dossier, il peut être important d'intégrer des critères liés à la qualité de la coordination dans la rémunération à la performance des professionnels de santé. Il peut être également envisagé d'inciter le professionnel à recourir à la prestation de coordination, par exemple en inscrivant un nouvel indicateur d'organisation du cabinet dans le cadre de la Rémunération sur Objectif de Santé Publique (ROSP).

Recommandation n°7 : Confier conjointement à la DGOS et à la DGCS la mission de définir les deux ou trois tarifs de rémunération de la prestation de coordination. Le cas échéant, engager l'assurance maladie, lors de prochaines négociations, à prévoir une extension de la rémunération à la performance des professionnels de santé à la coordination d'appui sur la base d'indicateurs à définir.