Problématique L’activité du service d’accueil des urgences est corrélée au flux des patients. Si la répartition dans la journée suit une courbe de répartition généralement homogène, il peut arriver des pics d’activité liés à une plus forte affluence. Dans ce cas, le service d’accueil des urgences doit faire face à ressources généralement constantes.
Les services d’accueil des urgences mettent également en place des circuits de patient différenciés (circuit ultra court, circuit court et circuit long) afin de mieux piloter les flux de patients, c’est à dire les prendre en charge de manière sécuritaire et dans les meilleurs délais.
Toutefois, en cas de forte affluence, le manque de pilotage des flux de patients rend la situation angoissante pour l’équipe et par répercussion pour le patient. Et cela peut être facteur de risque en matière de sécurité. A l’accueil, les IAO tentent généralement de suivre les parcours des patients, mais faute d’information, cela est souvent difficile.
Les délais de prise en charge sont perçus comme étant trop longs. Mais ils ne sont pas mesurés. Aucun objectif en matière de délais d’attente et de passage n’a été fixé.
Objectif Etre en situation de faire face à une plus forte affluence de patients au niveau du service d’accueil des urgences, voire au niveau de l’établissement
Description de l’action envisagée
Définir des circuits de patient différenciés
Mettre en œuvre un outil de visualisation des flux de patients
Cadrer un système de mesure de délais, de définition de seuils de performance
Créer un système d’alerte et le mettre en œuvre
Facteur de succès Implication des professionnels du service d’accueil des urgences
Existence d’un système de pilotage et de tableaux de bord en temps réel Points de vigilance Délai relatif à la mise en place d’un système informatique
SAU ayant mis en œuvre la BPO
Centre Hospitalier de Perpignan
Hôpitaux Drôme Nord
Outils ou documents Définition des modalités d’organisation en fonction du volume d’activité
Tableau décisionnel de la situation à tenir en cas de sûr activité
Procédure de la « Coordination rythmée »
Fiches d’identification du niveau d’activité Pour aller plus loin
… autres BPO
Sensibiliser les équipes à la gestion des flux et mettre en place un coordonnateur de flux
Mettre en place une filière courte
Mettre en place un MAO
Mettre en place un médecin de l’avant
Ne pas utiliser les boxes comme salle d’attente de résultats
Les patients valides se rendent seuls dans le service d’imagerie
Exploiter le système informatique des urgences
Mise en œuvre rapide Mise en œuvre longue Délai de mise en
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Démarche de mise en place de la bonne pratique
Les acteurs
Chef de service des urgences
Cadre du service
Mettre en œuvre un outil de visualisation des flux de patients
Cadrer un système de mesure de délais, de définition de seuils de performance
Créer un système d’alerte et le mettre en œuvre
Etape 1 - Mettre en œuvre un outil de visualisation des flux de patients
L’outil de gestion des flux de patients est utilisé par l’IOA et/ou le MAO à l’accueil. Il correspond à un véritable tableau de suivi du parcours patient au SAU. Il est consultable par l’ensemble des acteurs du service.
Ce tableau répond à une double préoccupation en permettant à l’IOA de :
Piloter l’activité du SAU
o Allocation des ressources : identifier le binôme médecin infirmier responsable du patient o Pilotage des délais : avoir un rôle d’alerte sur les délais d’attente
o Suivi du dossier patient : récupération des analyses, radios, classement, relance binôme…
Avoir une vision complète du parcours patient au SAU : Pouvoir situer le patient dans son parcours pour être en mesure d’informer
o Le personnel médical et paramédical du SAU
o Les services de spécialité, les services médico – techniques … o Le patient, les accompagnants
Etape 2 - Cadrer un système de mesure de délais, de définition de seuils de performance
Des seuils de performance ont été définis en termes de délais de prise en charge médicale et de délais de passage. Les premiers sont fonction de l’indice de gravité relatif à l’état du patient et de l’âge du patient. Les seconds sont fonction du type de consultation et de l’âge du patient.
Etape 3 - Créer un système d’alerte et le mettre en œuvre
Le système d’alerte doit être fondé sur des données quantitatives. Il peut s’agir d’un nombre de patients en cours de prise en charge dans le service ou par filière (circuit court, circuit long), mais aussi d’une dégradation du temps d’attente ou encore d’une saturation en termes de patients en attente d’hospitalisation.
Au-delà de la définition du seuil d’alerte, il convient de ne pas occulter les critères de retour à une situation nominale.
Lors de cette étape, l’organisation spatiale de l’accueil est revue en fonction du volume d’activité. Ainsi, le service des urgences des Hôpitaux Drome Nord a défini les critères suivants :
En période d’activité « normale », les deux entrées piétons et arrivée couchée sont ouvertes.
La nuit, toutes les entrées s’effectuent par l’arrivée couchée.
En cas de pic d’activité, l’accueil se fait uniquement par l’arrivée couchée, après décision médicale (du MAO s’il est en poste, ou du médecin senior sur le circuit long).
D’autre part, un espace de soins fermé a été créé afin d’éviter les « petits soins » faits directement à l’accueil, au regard de tous. Cet espace est utilisé aujourd’hui essentiellement pour la prise de constantes par l’IAO / le MAO.
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De même, l’organisation médicale de prise en charge des patients peut être revue et modulée en fonction de l’activité. Par exemple, un binôme médecin – IDE / patient peut être mis en place. Il est identifié dès le démarrage de la prise en charge du patient.
Ainsi, le service des urgences des Hôpitaux Drome Nord a défini les critères suivants :
Entre 14h30 et 0h, les médecins sont « sectorisés » : o Le MAO prend en charge le circuit court sans acte
o Le médecin SMUR prend en charge le circuit court avec acte et le circuit long o Le médecin urgentiste prend en charge le circuit long
Le matin, les suites de soins sont prises en charge par le médecin SMUR.
o En cas de sortie SMUR, le médecin urgentiste dans la mesure du possible prend le relais. Si besoin le médecin de l’UHTCD prend la suite.
Au-delà de cette démarche, trois modes d’adaptation de l’organisation à l’activité sont possibles.
Le premier interne au service d’accueil des urgences vise à accélérer la prise en charge des patients, à qualité constante, pour réduire le volume de patients en salle d’attente. Pour cela, il est possible de mettre en œuvre un circuit ultra court qui prendra en charge tous les patients légers pour désengorger le service. Il est également concevable d’accélérer la rotation des boxes en sortant les patients en attente de résultats d’imagerie ou d’examens de laboratoire des boxes pour que d’autres patients puissent être pris en charge.
Le second interne à l’établissement vise à pouvoir réaffecter du temps médical et du temps paramédical aux nouveaux patients en accélérant le transfert des patients devant être hospitalisés dans les services de spécialité. Ainsi, la charge du service d’accueil des urgences consommée par la surveillance de patients stabilisés peut être redéployée sur les nouveaux arrivants.
Le dernier est relatif à une situation de crise importante et peut générer des procédures d’hôpital en tension où les afflux externes sont réduits par un signalement de la situation auprès de la régulation du centre 15 et de la médecine de ville.
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