Acteurs de la coordination et de l’intégration

Dans le champ de la santé et de l’action sociale, les politiques publiques s’orientent depuis quelques années vers la transformation des modes d’exercices professionnels dans le sens d’une meilleure coordination autour des situations. Dans un environnement administratif riche en dispositifs spécialisés, il convient de ne pas rajouter de complexité, d’améliorer la lisibilité générale des organisations mises en place sur des financements publics et de rendre visible la plus-value pour l’usager. L’une des clés de réussite du projet résidera ainsi dans le fait de pouvoir construire un véritable projet de territoire s’appuyant sur les dispositifs, dynamiques et/ou organisations déjà en place. C’est d’ailleurs le sens de la mise en place des Coordinations Territoriales d’Appui (CTA) prévue dans le cahier des charges PAERPA : « Celle-ci n’entraîne pas la création d’une nouvelle structure mais repose sur les systèmes de coordination et d’intégration existant déjà sur le territoire (guichets intégrés MAIA, centres locaux d’information et de coordination, réseaux, filières, structures d’exercice coordonné,…). Agissant en subsidiarité, elle n’intervient que sur sollicitation des professionnels, des personnes ou de leurs aidants et soutient les professionnels de proximité tout en veillant à ne pas s’y substituer ni à les démobiliser ».

Un enjeu : Penser la complémentarité des dispositifs MAIA/PTA/CLIC/EMS/CTA à partir de leurs traits communs et de leurs spécificités

MAIA

Public Personnes âgées de 60 ans et plus

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possible et dans les meilleures conditions

d’âge ni de pathologie des personnes

âgées

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Sources Article L113-3 du CASF modifié par la

Le cadre législatif n’a pas été repris ici pour les CLIC et les EMS du fait de la particularité du Département de l’Ille-et-Vilaine où les CLIC de niveau 3 (c’est le cas pour tous les territoires PAERPA) ne font pas d’évaluation et de suivi du plan d’aide pour les personnes âgées du fait de la présence des équipes médico-sociales du Département.

S’inscrire dans la méthode d’intégration impulsée par les deux MAIA sur le territoire projet, au travers d’instance de gouvernance et de feuille de route communes

La MAIA (Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie) est une méthode de travail basée sur le processus d’intégration, qui vise à réunir les professionnels des champs sanitaire, social, médico-social autour d’une personne âgée en perte d’autonomie et de ses aidants pour une meilleure coordination de leurs interventions afin de simplifier et d’éviter les ruptures dans le parcours de la personne. Les personnes en situation complexe sont orientées vers la gestion de cas.

La MAIA s’adresse à l’ensemble des personnes âgées en perte d’autonomie et ayant besoin d’un accompagnement particulier.

Le territoire projet présente deux MAIA :

1. Sur le pays de Rennes créée en décembre 2011 et portée par l’association InterCLIC du Pays de Rennes. La pilote MAIA a été recrutée en septembre 2012. Elle met en œuvre :

- Les concertations territoriales et contribue à la concertation départementale ; - Le guichet intégré ;

- La gestion de cas : une équipe pluridisciplinaire de 3 gestionnaires de cas (assistante de service social, ergothérapeute, infirmière).

Elle couvre une partie du pays de Rennes. Parmi les personnes âgées de 60 ans et plus résidant sur le pays de Rennes, 97,5 % sont couverts par la MAIA.

2. Sur le pays de Brocéliande installée fin 2016, portée par le syndicat mixte du pays de Brocéliande.

Elle a également vocation à mettre en œuvre :

- Les concertations territoriales et contribue à la concertation départementale ; - Le guichet intégré ;

- La gestion de cas : une équipe pluridisciplinaire de 3 gestionnaires de cas (assistante de service social, ergothérapeute, infirmière).

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3. Il n’existe pas de MAIA sur le pays des vallons de Vilaine mais conformément à l’accord-cadre signé entre l’ARS et le Département d’Ille-et-Vilaine en 2016, ce territoire sera couvert sous peu par la méthode MAIA.

Dans une logique d’intégration, la convergence des démarches sera recherchée par la mise en place d’instances communes, une mutualisation des diagnostics opérés et un partage des priorités.

Un objectif : bâtir la CTA avec les ressources du territoire en s’appuyant sur les dynamiques déjà engagées

L’ensemble du territoire est couvert par un CLIC, lieu incontournable pour la diffusion d’information, l’orientation du public cible, la mise en œuvre de la coordination entre partenaires. Le territoire est également couvert en intégralité par des CDAS où sont présentes les équipes médico-sociales du Département. Des réseaux de santé traitant de thématiques de santé spécifiques existent aujourd’hui sur le territoire mais ils ont vocation à évoluer en s’articulant avec les autres dispositifs de coordination et en allant vers de la polyvalence.

• Sur le pays de Brocéliande

Plusieurs dynamiques sont à l’œuvre portées notamment par les professionnels de santé libéraux à travers les regroupements en maisons de santé pluriprofessionnelles, en inter-pôles avec un projet de plateforme territoriale d’appui. La PTA et la CTA devront se construire en convergence et en complémentarité tout en conservant leurs caractéristiques notamment sur les bénéficiaires des dispositifs. Les deux démarches pourront capitaliser sur l’expérimentation article 70 développée par le pôle de santé de Saint Méen le Grand. A l’œuvre depuis 2013, elle a développé plusieurs actions pour l’amélioration de l’organisation et la coordination des parcours de santé des personnes âgées : recrutement d’une gestionnaire de parcours, fiche repérage de la fragilité, coordination pluri-professionnelle (concertation partenariale), système d’informations partagé…

De nombreuses réunions de coordinations sont également organisées sur le territoire, nous pouvons citer parmi elles :

- Les réunions partenariales autour de situations du CLIC en Brocéliande (avec l’accord en amont de la PA)¹⁸ ; - L’EMS du Département organise avec les acteurs concernés au domicile de la personne sur des situations

problématiques ;

- Le staff HAD hebdomadaire sur des situations communes aux partenaires.

Le CAUDEHM a également réfléchi à la « fluidité du parcours de soins chez les personnes âgées et personnes handicapées vieillissantes » au sein d’un groupe de travail.

• Sur le pays de Rennes

Les dynamiques impulsées par le CLIC et la MAIA fonctionnent bien et permettent la mise en réseau des acteurs. Un pré-projet de PTA, porté par le réseau diabète, est actuellement à l’étude par l’ARS.

De nombreuses coordinations autour du domicile (GT, concertations sur situations individuelles) existent et des concertations avec les hôpitaux ont lieu pour les CLIC Alli’âges et Rennes.

• Sur le pays des Vallons de Vilaine

Un projet de CPTS est en cours de réflexion autour du pôle de santé de Bain de Bretagne. Des réunions d’articulation autour du domicile sont par ailleurs organisées par le CLIC ainsi que des réunions de coordinations individuelles par les équipes médico-sociales du Département.

PAERPA doit se construire avec ces dynamiques et mobiliser les équipes locales de professionnels de santé, le secteur social et médico-social pour amplifier ces pratiques professionnelles dans le sens d’une meilleure

18 Sources : Département d'Ille-et-Vilaine, Préfiguration d'un dispositif intégré adapté aux personnes âgées et aux personnes en situation de handicap, publication d'avril 2015.

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coordination autour des patients âgés à risque de perte d’autonomie. En s’appuyant sur les dispositifs, dynamiques déjà en place, les acteurs de terrain devront construire un véritable projet de territoire cohérent en intégrant PAERPA et en s’appuyant sur les MAIA existantes pour amplifier les coopérations professionnelles autour de la prise en soins et accompagnement des personnes âgées et développer de nouveaux services à la population.