2. Évaluation de la sévérité hémodynamique de la sténose aortique par échocardiographie-
2.2. Évaluation de la sténose aortique
2.2.1. Évaluation morphologique de la valve aortique
L’échocardiographie bidimensionnelle (2D) nous permet de réaliser une évaluation de la structure de la valve en identifiant le nombre de feuillets la composant (bicuspidie/tricuspidie), en évaluant la mobilité des feuillets et en réalisant une évaluation semi-quantitative de la calcification valvulaire aortique.
Figure 3.3 : Illustration d’une valve tricuspide calcifiée en vue parasternale court axe.
Issue du laboratoire d’échocardiographie Pibarot-Clavel
2.2.2. Évaluation hémodynamique de la sévérité de la sténose aortique
La sévérité hémodynamique et la fonction valvulaire sont évaluées à partir de 3 principaux paramètres hémodynamiques: la vélocité transvalvulaire maximale (Vmax en m/s), le gradient moyen de pression transvalvulaire (ΔP moyen en mm Hg) et l’aire valvulaire aortique (en cm2).2.2.2.1.
Vélocité maximale transvalvulaire
La sténose aortique, en réduisant l’ouverture des feuillets, entraîne une accélération du flux sanguin à travers la valve. Le flux atteint sa vitesse maximale au point le plus serré de la valve, la vena
contracta. Grâce au Doppler continu, la vitesse maximale (Vmax) est échantillonnée et exige une évaluation dans le maximum de fenêtres acoustiques (i.e. parasternale droite, suprasternale, sous- costale et apicale) dans le but d’obtenir la plus grande valeur de Vmax. Par ailleurs, le signal Doppler doit être positionné parallèlement au flot sanguin pour éviter une sous-estimation de la valeur de la Vmax.
Il est important de souligner que la mesure de la Vmax est reproductible et elle est un puissant prédicteur de pronostic clinique des patients et d’apparition de symptômes [146]. Cette mesure possède un léger désavantage puisqu’elle est hautement dépendante du débit sanguin passant à travers la valve aortique.
2.2.2.2.
Gradients transvalvulaires
Les gradients de pression transvalvulaires maximal et moyen représentent respectivement le gradient maximal atteint pendant la systole ventriculaire et la moyenne des gradients de pressions pendant toute la durée de l’éjection systolique. Il s’agit du différentiel de pression entre le ventricule gauche et l’aorte. Les gradients sont dérivés de la Vmax dans l’aorte selon l’équation de Bernoulli simplifiée, basée sur la loi de la conservation de l’énergie dans un système clos :
𝐺𝑟𝑎𝑑𝑖𝑒𝑛𝑡 𝑑𝑒 𝑝𝑟𝑒𝑠𝑠𝑖𝑜𝑛 = 4 × (𝑣2)2
Avec 4 comme constante tenant compte de la viscosité du sang et v2 pour la vitesse maximale dans l’aorte.
Cette équation simplifiée est dérivée du postulat que les vélocités proximales (dans la chambre de chasse) sont plus basses que les vélocités maximales (dans l’aorte). Ainsi, la vitesse dans la chambre de chasse (v1) peut être ignorée. Les gradients sont dérivés de la Vmax qui se doit d’être mesurée avec précision. Ils ont l’avantage d’être reproductible, mais le désavantage d’être fortement débit- dépendant.
La mesure du gradient s’obtient, sur la même image que la mesure de la Vmax, en traçant l’enveloppe du Doppler continu (Figure 3.4).
Figure 3.4 : Mesure par Doppler continu dans la vitesse maximale aortique, ainsi que des gradients transvalvulaires qui
en découlent
Issue du laboratoire d’échocardiographie Pibarot-Clavel
2.2.2.3.
Aire valvulaire aortique
Le calcul de l’aire valvulaire aortique est basé sur l’équation de continuité et le principe de conservation du flot sanguin. Le débit sous la valve, au niveau de la chambre de chasse (chambre de chasse ventriculaire gauche-CCVG) est égal au débit passant à travers la valve, au niveau de la vena
contracta. Nous avons donc :
𝑉𝐸𝐶𝐶𝑉𝐺= 𝑉𝐸𝐴𝑜
Avec VECCVG pour le volume éjection dans la chambre de chasse et VEAo pour le volume passant à travers la valve aortique
On peut donc étendre cette formule à :
𝑆𝑢𝑟𝑓𝑎𝑐𝑒𝐶𝐶𝑉𝐺× 𝑉𝑇𝐼𝐶𝐶𝑉𝐺 = 𝑆𝑢𝑟𝑓𝑎𝑐𝑒𝑉𝐴𝑜× 𝑉𝑇𝐼𝑉𝐴𝑜
𝑆𝑢𝑟𝑓𝑎𝑐𝑒𝑉𝐴𝑜(𝐴𝑉𝐴) =
𝑆𝑢𝑟𝑓𝑎𝑐𝑒𝐶𝐶𝑉𝐺× 𝑉𝑇𝐼𝐶𝐶𝑉𝐺
𝑉𝑇𝐼𝑉𝐴𝑜
Avec surface Vao pour l’aire de la valve aortique à la vena contracta, surface CCVG pour l’aire de la CCVG, VTICCVG pour l’intégrale des vitesses-temps dans la CCVG et VTIVAo pour l’intégrale des vitesses-temps transvalvulaire
Figure 3.5 : Schéma représentant les mesures composant le calcul de l’AVA par l’équation de continuité
Avec A2 pour l’AVA, A1 pour l’aire de la CCVG, V1 pour les VTI dans la CCVG et V2 pour les VTI maximales transvalvulaires.
Tiré de [147]
Plusieurs mesures doivent être effectuées afin de compléter les termes de cette équation. Pour ce qui est de la mesure de la CCVG, il faut réaliser une vue zoomée sur la CCVG en parasternal gauche long axe, sur laquelle on trace le diamètre, sous l’insertion des feuillets, en midsystole (Figure 3.6). Avec l’équation suivante, et en partant du postulant que la section de la CCVG est circulaire, on peut obtenir l’aire de cette dernière :
𝑆𝑢𝑟𝑓𝑎𝑐𝑒𝐶𝐶𝑉𝐺 = 𝜋 × (
𝑑𝑖𝑎𝑚è𝑡𝑟𝑒𝐶𝐶𝑉𝐺
2 )
2
Figure 3.6 : Exemple de mesure du diamètre de la CCVG en vue zoomée, parasternal gauche long axe.
Issue du laboratoire d’échocardiographie Pibarot-Clavel
Ensuite, à l’aide du Doppler pulsé, on réalise l’échantillonnage des VTI dans la CCVG en traçant le contour de l’enveloppe obtenue (Figure 3.7).
Figure 3.7 : Tracé de l’enveloppe, sur le Doppler pulsé, permettant d’obtenir les VTI dans la CCVG
Issue du laboratoire d’échocardiographie Pibarot-Clavel
Enfin, le Doppler continu réalisé pour la mesure de la Vmax et des gradients transvalvulaires, permet la mesure des VTI transvalvulaires aortiques (Figure 3.8).
Figure 3.8 : Tracé de l’enveloppe, sur le Doppler continu, permettant d’obtenir les VTI transvalvulaires maximales à la
vena contracta.
Issue du laboratoire d’échocardiographie Pibarot-Clavel
La mesure de l’AVA par l’équation de continuité ne représente pas l’aire anatomique de la valve, mais son aire effective (AVE), c’est-à-dire l’aire à la surface de la vena contracta. De par le phénomène de contraction du flot sanguin, l’AVE est plus petite que l’aire anatomique [148]. L’AVA pourra être divisée, dans certains cas, par la surface corporelle du patient afin d’obtenir l’AVA indexée (AVAi). Mais cette indexation peut aussi amener une mauvaise interprétation de la sévérité.