Évaluation des fonctions cognitives

L’évaluation de la mémoire est une étape indispensable au diagnostic. Pour ce qui concerne l’évaluation clinique des fonctions cognitives, l’entretien préliminaire avec le patient reste un élément d’orientation essentiel. On peut schématiquement distinguer deux situations : l’une où le sujet se plaint, l’autre où l’entourage s’inquiète. Par la suite, l’examen proprement dit fera appel soit à des questions concernant la vie du patient et à des événements permettant d’évaluer sa mémoire, soit à des techniques d’examen standardisées. Ici, seront citées uniquement celles de l’examen courant d’une consultation mémoire, car il existe des centaines d’outils utilisés, soit par les médecins, soit par les neuropsychologues ou par les personnels soignants non médicaux.

A. Mini-Mental State Examination

Le Mini Mental State Examination (MMS), qui évalue l’efficience cognitive globale, permet d’apprécier le niveau de l’atteinte et de repérer les désordres cognitifs impliqués. Comme tous les tests cognitifs, il est influencé par le niveau socioculturel. Il s’agit d’un test facile et rapide à réaliser qui est coté sur un maximum de 30 points (Folstein et al., 1975). D’autres tests peuvent être utiles pour une première évaluation cognitive.

Les items sont très variés et permettent pour les 10 premiers d’explorer l’orientation temporo-spatiale. Les 3 suivants sont couplés à 3 autres items : le rappel des mots. Dans un premier temps, 3 mots sont énoncés au patient après avoir requis au patient son attention, et il lui est demandé de les rappeler immédiatement puis de les retenir, annonçant ainsi le rappel différé des 3 autres items. Suivent 5 items de calcul à rebours qui explorent les capacités attentionnelles du patient et ses

final, consiste à faire épeler le mot « monde » à l’envers. Après le rappel différé libre (sans aide par indiçage), suivent 2 items de dénomination de 2 objets montrés au patient. A condition d’avoir une vue suffisante, ces items explorent les troubles de langage de dénomination. Une courte succession de mots sans signification dans leur ensemble est ensuite énoncée au patient en lui demandant de les répéter strictement. Elle suppose une audition correcte du patient avant d’explorer ses capacités à les reconnaître (impossible s’il existe une agnosie auditive importante), et à utiliser sa boucle phonologique, processus lié au langage et à la mémoire de travail. Une consigne décomposée en 3 gestes autour d’une feuille de papier explore ensuite les capacités du patient à comprendre la consigne (langage), à retenir la consigne suffisamment longtemps durant son exécution, et à accomplir les gestes requis, altérés s’il existe une apraxie idéatoire suffisamment importante. Puis le patient doit exécuter une consigne écrite. Il doit en comprendre l’écriture (langage), puis l’exécuter (praxie idéomotrice). Enfin, il est demandé au patient d’écrire la phrase qu’il souhaite. Cela suppose des fonctions langagières suffisamment conservées afin de ne pas faire d’erreur de syntaxe ou d’éviter des erreurs d’orthographe importantes. La fonction d’écriture est également explorée (langage écrit et praxies idéomotrices). La dernière consigne consiste à recopier selon un modèle, une figure géométrique simple. Elle explore essentiellement les capacités visuo-constructrices. Chaque item est coté sur 1 point. Une cotation « 0 » signifie une erreur. Des normes pour la version française ont été établies afin de normaliser la passation en clinique (Derouesné et al., 1999). Des normes en fonction du sexe, de l’âge et du niveau d’instruction ont également été établies pour la version française. Globalement un score de 27 ou plus atteste l’absence probable de trouble cognitif. Cependant, de tels scores peuvent se retrouver pour des patients avec une maladie d’Alzheimer authentique, ou avec des troubles cognitifs légers (MCI : mild cognitive impairment).

Il s’agit d’un test dont la passation est très largement recommandée dans la population gériatrique, que ce soit à l’occasion de toute hospitalisation, de l’exploration d’une plainte de mémoire ou cognitive, ou encore en consultation gériatrique ou en évaluation gérontologique. Le test est recommandé par l’ANAES (agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé) dans le diagnostic d’une maladie d’Alzheimer. Ce test ne permet en aucun cas le diagnostic d’un syndrome

démentiel, mais permet son dépistage en orientant le patient vers un bilan plus fin comprenant par exemple des explorations neuropsychologiques. La reproductibilité est mauvaise et son interprétation au cours d’évaluations répétées tous les 6 mois doit rester prudente, même si cela peut permettre de repérer des patients atteints d’une maladie d’Alzheimer avec un déclin rapide. La plupart des essais thérapeutiques l’utilisent de façon conjointe à une évaluation des troubles cognitifs plus complete, car il permet entre autre de bien caractériser une population d’étude. L’échelle est présentée en annexe 1.

B. Test des 5 mots

Il permet de tester les capacités de mémorisation et de repérer la présence d’une amnésie de type hippocampique caractéristique de la maladie d’Alzheimer (Dubois et al., 2002). Le test des 5 mots comprend une première étape qui vérifie l’encodage initial avec une mesure de rappel libre et indicé (l’indice étant présenté lors de l’étape d’encodage) qui correspond au score d’apprentissage (maximum = 5), suivi d’une tâche interférente non verbale de 3 à 5 minutes. La dernière étape mesure le rappel différé libre et indicé (score de mémoire maximum à 5). Le score global (somme des 2 étapes) est normalement à 10. Dans la maladie d’Alzheimer, on observe un effondrement des performances en rappel libre, un indiçage sémantique inefficace et une performance en rappel total affaiblie. On peut également constater des intrusions, autrement dit des réponses fournies qui n’appartiennent pas à la liste apprise.

C. Test de l’horloge

Le test de l’horloge évalue, les capacités visuoperceptives et visuoconstructives ainsi que les fonctions exécutives. Ce test est peu influencé par le niveau socioculturel (Huntzinger et al. 1992). Beaucoup de cliniciens utilisent le test de l’horloge comme un outil de screening pour les patients présentant des troubles cognitifs. L’administration de cette épreuve consiste à présenter une feuille blanche sur laquelle le sujet doit dessiner une horloge et indiquer une heure bien précise (Figure I.8.).

Figure I.8. Différents tests de l’horloge selon les types de démence

A : Maladie d’Alzheimer avec MMSE=29 ; B : Démence à corps de Lewy avec MMSE=29 ; C : Démence vasculaire avec MMSE= 28.

D. Fluences verbales

Les tâches de fluences verbales sont couramment utilisées en

neuropsychologie, et permettent d’évaluer de façon rapide l’intégrité du stock lexico-sémantique et les processus stratégiques de récupération des mots en mémoire. On distingue classiquement deux types de tâches : les fluences littérales et les fluences sémantiques ou catégorielles. La première requiert du sujet de donner le plus possible de mots de la langue commençant par une lettre donnée (P, R…). Dans les fluences sémantiques, on demande au sujet d’évoquer le plus possible de mots appartenant à une catégorie sémantique donnée (animaux, fruits…).