Évaluation clinique infirmière

Auparavant, l’infirmière évaluait les besoins de santé d’une personne et surveillait les comportements ou conséquences lors d’une situation de soin. En effet, les infirmières utilisaient les notions de base nécessaires à l’évaluation clinique sans avoir reçu d’apports théoriques concrets. Elles apprenaient à développer l’évaluation clinique sur le terrain en utilisant leur sens comme la vue, l’ouïe, le toucher et l’odorat. Par exemple, l’infirmière apprenait à observer la coloration des téguments, à vérifier la présence d’œdèmes malléolaires, à écouter la respiration de type Wheezing en cas d’asthme et à détecter l’odeur d’alcool (Jarvis, 2015).

À ce jour, l’évaluation clinique a été introduite dans la formation initiale du Bachelor en soins infirmiers en 2012 comme faisant partie intégrante du rôle d’expert en soins infirmiers selon le référentiel de compétence des infirmiers (Haute école spécialisée de Suisse occidentale, 2012, p. 27).

En se référant à Odette Doyon, l’évaluation clinique comporte deux dimensions qui sont l’évaluation clinique et la surveillance clinique (Doyon & Spycher, 2017).

Selon l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, l’évaluation clinique « constitue l’assise de l’exercice infirmier. Elle est essentielle à la détermination des problèmes de santé et des besoins de la personne » (Doyon & Spycher, 2017, p. 4). De façon générale, l’évaluation clinique permet de poser un jugement clinique sur l’état physique et mental de la personne soignée et ainsi déterminer la plupart des interventions infirmières.

L’évaluation clinique comprend l’histoire de santé avec les symptômes ou les données subjectives, l’examen physique avec les signes ou les données objectives et les examens complémentaires (Brûlé et al., 2002, p. 3). L’histoire de santé et la collecte des données subjectives sont orientées par un questionnaire et représentent la partie la plus importante, c’est-à-dire 70% de l’examen clinique. L’examen physique consiste à pratiquer des techniques d’inspection, de palpation, de percussion et d’auscultation afin d’évaluer l’état structurel et fonctionnel physiologique et à détecter les anomalies systémiques ou localisées. Cette partie représente 20 à 25 % de l’évaluation clinique. Pour

terminer, l’examen complémentaire qui permet le recueil d’environ 10% d’information sur l’état de santé consiste à tous les examens paracliniques tels que l’électrocardiogramme, la saturométrie pulsatile en oxygène, les examens biologiques (hématologique, biochimique, etc.), les examens radiologiques, etc. (Brûlé et al., 2002, p. 3).

Toujours selon l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, la surveillance clinique consiste à évaluer de façon attentive et soutenue des paramètres cliniques de la condition physique et mentale d’une personne ainsi que des facteurs qui peuvent les influencer, en tenant compte d’évaluations antérieures, ce qui permet de suivre l’évolution de l’état de santé de la personne et d’ajuster le plan thérapeutique infirmier au besoin (Doyon & Spycher, 2017, p. 4).

Il est nécessaire de différencier en quelques lignes le rôle infirmier dans l’examen clinique par rapport à celui pratiqué par le médecin. Dans la pratique médicale, l’examen clinique oriente la pose d’un diagnostic médical, l’évaluation de l’évolution des soins reçus et aussi le dépistage. A contrario, lorsqu’une infirmière effectue son examen clinique ce n’est pas pour tirer une conclusion sur le diagnostic du patient, mais c’est un processus de collecte de données de surveillance (Fennessey & Wittmann-Price, 2011). Comme étayé dans la conférence d’Odette Doyon, l’examen clinique et la surveillance clinique apporte un verrou de sécurité pour les patients (Doyon, 2018). L’évaluation et la surveillance clinique permettent de porter un jugement clinique sur l’état du patient dans le but de détecter les changements d’état de santé et d’intervenir dans un délai approprié (Doyon & Spycher, 2017, p. 5). Le jugement clinique, découlant de l’analyse portée sur la collecte des données amène à l’élaboration

de diagnostics infirmiers et à la planification des interventions infirmières avec des objectifs généraux et spécifiques ainsi qu’une évaluation. Selon nous, l’examen clinique médical et infirmier n’ont pas les mêmes buts, mais sont complémentaires et utiles l’un comme l’autre.

En général, l’examen clinique cardiaque consiste en diverses étapes qui suivent une chronologie. Premièrement, il s’agit de recueillir des données concernant l’histoire de santé de la personne soignée ainsi que les données subjectives suivant une chronologie de questions. Les domaines de questions concernent les douleurs thoraciques, la dyspnée, l’orthopnée, la toux, la fatigue, la cyanose ou la pâleur, les œdèmes, la nycturie, les antécédents médicaux et cardiaques, les antécédents familiaux cardiaques et les habitudes de vie personnelles qui comportement des risques cardiaques (Jarvis, 2015, pp. 539‑543). Deuxièmement, il s’agit de rassembler les données objectives par le biais de l’examen physique et les examens paracliniques. L’évaluation cardiovasculaire consiste tout d’abord à observer l’état général du patient, puis mesurer les pulsations et la pression artérielle, inspecter les extrémités, les vaisseaux du cou et pour terminer d’examiner la région précordiale. Au niveau des extrémités, il est intéressant de mettre en évidence par exemple la température, la couleur et la texture de la peau, la présence d’œdèmes, la perfusion périphérique grâce au test du remplissage, etc. L’examen s’ensuit par l’inspection, la palpation et l’auscultation des vaisseaux du cou, notamment les artères carotides et les veines jugulaires, puis, par l’inspection, la palpation,

la percussion et l’auscultation de la région précordiale. Le pouls apical peut également être palpé. Lors de l’auscultation du cœur, le rythme et la fréquence au niveau central doivent être également relevés (Jarvis, 2015, pp. 545‑551). L’ensemble des données subjectives et objectives recueillies servent à avoir un jugement clinique sur l’état de santé du patient et sur son évolution.

Pour rappel, les signes et les symptômes de l’IC proviennent de deux mécanismes. Premièrement, de l’incapacité de la pompe cardiaque d’assurer les besoins métaboliques de l’organisme. Deuxièmement, par le biais des mécanismes compensatoires physiologiques, notamment la rétention de sodium et d’eau par le rein afin de remédier à la baisse du débit cardiaque (Jarvis, 2015, p. 564).

Plus spécifiquement à l’insuffisance cardiaque, lors du recueil des données subjectives, la personne soignée peut exprimer par exemple de l’anxiété, de la fatigue, de la dyspnée, de l’orthopnée, des nausées et des vomissements (Jarvis, 2015, p. 564). Lors de l’inspection, l’IC peut mettre en évidence par exemple une cyanose et une pâleur liée à la vasoconstriction périphérique physiologique ainsi qu’une distension de la veine jugulaire liée à une congestion veineuse (Jarvis, 2015, p. 564). Lors de la palpation, des œdèmes confirmés par le signe du godet (Jarvis, 2015, p. 564) ainsi que la présence d’ascite dans la cavité péritonéale démontrée, par exemple, par le signe du flot (Jarvis, 2015, p. 629) peuvent être examinés. Lors de la percussion, une cardiomégalie liée généralement à une hypertrophie ventriculaire peut être

mise en exergue. Lors de l’auscultation, un troisième bruit du cœur lié à une surcharge volémique, nommé B3 ou bruit du galop peut être entendu. Des crépitants liés à la congestion pulmonaire peuvent être auscultés. Au niveau des signes vitaux, une tachycardie, une diminution de la tension artérielle, une baisse de la saturation en oxygène sont souvent présentes. Pour terminer, une oligurie peut être observée en rapport du mécanisme compensatoire du rein. Cette liste non exhaustive démontre la complexité de l’ICC.