Études identifiant les facteurs susceptibles d’influencer l’implantation des

santé en milieu hospitalier et dans les services de santé.

5.1. Études identifiant les facteurs susceptibles d’influencer l’implantation des normes HPS

Une revue de la littérature sur les services de santé promoteurs analyse les articles qui se sont intéressés à l’implantation des normes HPS (McHugh, et al., 2010) et conclue au manque de recherches de haut niveau sur les HPS et donc de données probantes sur l’efficacité du concept HPS. Comme ce fut le cas dans d’autres écrits (Groene, 2005; Whitelaw, et al., 2006), les auteurs reconnaissent la pertinence d’implanter ces normes en milieu hospitalier, mais constatent que leur niveau d’application est modéré. Ils soulignent le besoin d’études rigoureuses sur le concept et le besoin de diffusion des résultats. Dans l’étude pilote réalisée auprès d’hôpitaux européens sur les perceptions d’efficacité, d’utilité et d’impact des normes et d’un outil d’auto-évaluation, Groene (2005) indique que les normes ont été jugées pertinentes et applicables aux hôpitaux, mais la plupart d’entre eux ne les respectent que modérément. Pour ces auteurs, les hôpitaux doivent mettre en place des stratégies participatives et de communication, tout en misant sur l’éducation et l’implication des patients et du personnel en vue d’implanter efficacement le projet HPS (Groene, 2006; WHO, 2004b).

Récemment, l’étude PRICES-HPH, une étude d’évaluation comparative rétrospective de qualité a été effectuée auprès de 28 réseaux et 180 hôpitaux HPS

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au niveau international, et visant à évaluer le degré d’implantation des stratégies HPS (Pelikan, Dietscher, Schmied, & Röthlin, 2011). Avec un faible taux de réponse, les résultats ont montré une grande variation dans le degré d’implantation des stratégies HPS ainsi que dans la perception des coordinateurs hospitaliers. La perception de ces derniers varie quant au fait que l’appartenance à un réseau renforçait l’implantation du projet HPS.

Une étude de cas menée en Écosse a analysé le processus d’implantation du Health Promoting Health Service Framework (HPHSF), un plan d’action visant l’intégration des normes HPS dans divers services de santé (Health Boards and Trusts, pharmacies rurales, unités psychiatriques), et ceci après deux ans (Whitelaw, et al., 2006). Elle révèle certains problèmes dans la collecte de données, constate certains gains dans la compréhension des concepts et méthodes, les connaissances, les habiletés, la mobilisation et démontre certains résultats intermédiaires en santé. Les résultats suggèrent que l’introduction du HPHSF seul ne peut se traduire par un changement des pratiques des gestionnaires et professionnels pour soutenir l’opérationnalisation des normes. En effet, le HPHSF n’a pas été souvent utilisé par ces derniers. Les résultats ont toutefois permis d’identifier les conditions nécessaires à l’implantation : des facteurs contextuels (le soutien organisationnel, l’ouverture à un programme politique en amélioration de la santé), et des mécanismes propres aux projets (l’intensification des compétences en PS, l’intensification d’un leadership et d’un plaidoyer au sein de l’organisation, l’accès et le soutien d’experts en PS, la proximité avec le terrain (practical context), la présence de « multiplicateurs ») (Sandy Whitelaw, et al., 2006). Les deux études démontrent que même si les normes et les cadres de référence pour implanter les pratiques de HPS sont importantes, l’absence d’une approche coordonnée de l’implantation et d’un soutien de la part des institutions remet en cause leur application (McHugh, et al., 2010).

En Estonie, une étude a été menée auprès de 44 gestionnaires d’hôpitaux, 19 appartenant au réseau HPS de l’OMS et 25 ne participant pas au réseau (Polluste et al., 2007). L’étude s’est focalisée sur la norme 1 des HPS (à savoir l’existence d’une politique de PS) et s’est intéressée à la relation entre la politique

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de PS et la démarche qualité des hôpitaux. Les résultats de l’étude démontrent que les hôpitaux appartenant au réseau HPS offrent des services de meilleure qualité comparativement aux autres. “The HPH have better preconditions for providing high-quality health services” (page 333).

S’inscrivant dans la même perspective, une enquête a été réalisée auprès des professionnels de la santé de l’hôpital Aretaieion en Grèce qui a participé au projet-pilote HPS de l’OMS de 1993 à 1999. Selon les professionnels, le manque de ressources financières et humaines, de temps, d’incitatifs et d’expériences en PS représente des barrières à l’application du concept HPS. Le succès du projet en milieu hospitalier procèderait de la formation, de la mise en valeur de la collaboration, du travail d’équipe, de l’amélioration des conditions de travail et de l’image de l’hôpital. Les patients, notamment les mères qui ont participé à la formation dans le programme périnatal, ont également perçu des bénéfices au regard des activités de PS. Par ailleurs, l’intégration des principes HPS par l’organisation, des différentes perspectives et intérêts des professionnels impliqués, la disponibilité des registres de patients fiables et précis et des activités qui répondent aux préoccupations des patients et du personnel, et une stratégie de communication efficace avec les patients et le personnel semblent nécessaires (Tountas, et al., 2004). Ce dernier point avait auparavant été soulevé par d’autres auteurs qui ont réalisé une étude sur les hôpitaux HPS en Europe et ont conclu que l’absence de coordination et de continuité des soins demeure un obstacle à l’implantation (Aujoulat et al., 2001; Polluste et al., 2007).

En Asie, l’étude de Guo et ses collègues s’est intéressée aux attitudes et à la compréhension du concept HPS par les gestionnaires de 106 hôpitaux chinois (hôpitaux HPS pilotes et hôpitaux non HPS). Les résultats de l’étude démontrent que l’implantation du concept HPS est freinée par le manque de fonds, de personnel, de temps et de formation professionnelle en PS (Guo et al., 2007). Plus tard, Lin (Lin, Huang, & Tung, 2009a) confirment ces résultats à Taïwan, mais précisent que la faible adoption par les hôpitaux taïwanais des normes dans le processus d’implantation du concept HPS serait due à des directives imposées par

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les autorités sanitaires (approche top-down) et à un manque de compréhension du concept lui-même.

Plus récemment, suite à la première étude de 2006, Whitelaw et collègues (2011) ont réalisé une revue de littérature qui décrit les réalisations en PS implantées dans divers établissements promoteurs de santé en Écosse. Ils décrivent les différentes politiques et stratégies de PS, les processus mis en œuvre pour améliorer la santé des patients et des professionnels (renforcement des capacités en PS, information et éducation du patient, environnements promoteurs de santé) et identifient, entre autres, les défis relatifs à l’implantation et à la pérennité du concept HPS. Ces derniers ont trait à la nature conceptuelle du projet, au contexte politique, aux barrières rencontrées dans la pratique, aux tensions entre le changement de comportements individuels et le changement organisationnel (Whitelaw, et al., 2011).

Par ailleurs, deux études taïwanaises quantitatives réalisées auprès de 55 gestionnaires d’hôpitaux promoteurs de santé, évaluent dans le premier cas, les changements relatifs à la capacité des organisations à mettre en œuvre le concept HPS (Lee et al., 2012) et examine dans un second article, les barrières et les facteurs facilitant l’implantation des hôpitaux promoteurs de santé taïwanais (Lee, Chen, & Wang, 2012). Les résultats de la première étude démontrent que le concept HPS a eu un impact positif sur les hôpitaux taïwanais en matière de changement organisationnel et de renforcement des capacités des HPS. Le leadership, la culture et la mission de l’organisation ainsi que la stratégie organisationnelle obtiennent les plus hauts scores moyens, tandis que la participation du personnel a obtenu le plus faible score. Selon les gestionnaires, le niveau élevé du changement organisationnel est associé à des niveaux élevés de satisfaction par rapport au soutien organisationnel. Dans la seconde étude, les auteurs distinguent les facteurs transformationnels des facteurs transactionnels, inspirés du modèle causal de Burke-Litwin qui influencent l’implantation. Les premiers correspondent aux forces motrices qui exercent les changements fondamentaux structuraux, tandis que les facteurs transactionnels agissent au

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niveau des changements observés dans les routines quotidiennes (Burke & Litwin, 1992). Les barrières identifiées sont : la faible couverture de la PS par le système d’assurance national, le manque de cohérence avec les politiques gouvernementales, la faible collaboration intersectorielle et la résistance au changement. Les cinq facteurs facilitants sont le soutien des hauts gestionnaires, le soutien de la part des chefs de départements et des directeurs, l'intégration de la PS dans la mission et les objectifs de l’organisation, le financement du gouvernement, la mise en place de comités de PS, les ressources et politiques favorables à la santé. À partir du modèle causal de Burke-Litwin, les résultats démontrent l'importance des facteurs autant transformationnels que transactionnels dans l’implantation des normes HPS. Ils révèlent, la nécessité du soutien de la haute direction, le leadership des gestionnaires, la proximité avec le contexte, la collaboration intersectorielle, et le recours à des incitatifs pour motiver les employés et garantir leur participation, l’utilisation de systèmes d'évaluation appropriés pour intégrer les principes de promotion de la santé dans les pratiques quotidiennes des organisations et assurer une mise en œuvre durable des HPS. Enfin, l’expérience de Taïwan des HPS a été imposée par le gouvernement et relayée par la haute direction des HPS sans qu’on n’ait alloué des ressources suffisantes pour l’implantation.

Parmi les études recensées, seulement quatre ont réellement analysé l’opérationnalisation du concept HPS. Il s’agit de l’enquête sur l’implantation des normes HPS réalisée par Groene (2005) auprès des gestionnaires d’hôpitaux, de l’étude qualitative sur l’implantation d’un outil pour les services de santé écossais faite par Whitelaw (2006), et des deux études asiatiques majoritairement quantitatives menées auprès de gestionnaires d’hôpitaux en Chine et à Taïwan (Guo, et al., 2007; Lin, et al., 2009). D’un point de vue méthodologique, la première étude de Whitelaw (2006) documente les conditions contextuelles nécessaires à l’implantation, sans pour autant analyser les facteurs facilitants et les contraintes à l’implantation. La seconde étude du même auteur (Whitelaw, et al., 2011) suggère l’utilisation des approches écologiques, mais également des

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théories du développement organisationnel dans l’implantation des initiatives de promotion de la santé dans les établissements (Dooris, 2006; Kaplan, 2004; Naaldenberg et al., 2009; Paton, Sengupta, & Hassan, 2005). De plus, l’étude recommande le recours à des modèles systématiques utilisés en santé publique pour constituer un corpus de données probantes sur le concept HPS (Green, 2006; Susser & Susser, 1996).

5.2. Études identifiant les facteurs qui influencent l’implantation d’activités de