Dans notre étude

3. Dans notre étude

Dans notre série, 5 patients avaient une méningite virale :

- 3 méningites d’origine herpétique, traités par aciclovir à raison de 10-15 mg/kg/j pendant 21 jours ;

- Un cas de méningite à entérovirus (PCR entérovirus positive) traité par aciclovir à raison de 10-15mg/kg/8h pendant 7 jours ;

- Un cas de méningite virale n’ayant reçu aucun traitement anti-infectieux.

L’évolution était favorable dans les 5 cas.

Par ailleurs, un patient présentait une méningo-encéphalite herpétique sur un terrain de rétrovirose à VIH. Le diagnostic a été retenu devant les hypersignaux temporaux à l’IRM cérébrale, très suggestif de l’origine herpétique. Le patient a été mis sous aciclovir à raison de 10 mg/kg/8h pendant 21 jours. L’évolution était favorable sous traitement. Néanmoins, le patient a gardé des séquelles neuropsychiques.

Au regard de tout ceci, force est de constater que les pratiques du CVMIT en matière de prise en charge des méningites virales ne sont pas tout à fait conformes aux recommandations des sociétés savantes ; l’aciclovir n’étant pas recommandé dans le traitement des méningites à entérovirus et herpétique. Par contre, un traitement antiviral devrait être instauré le plus tôt possible en cas de signes encéphalitiques cliniques ou à l’imagerie.

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B. La méningite tuberculeuse

1. Aspects épidémiologiques

L’incidence de la tuberculose diminue depuis 1993 en France. La méningite représente 1 à 2 % de l’ensemble des localisations de la tuberculose en France. Elle reste cependant assez fréquente dans les pays en voie de développement où elle constitue un véritable problème de santé publique avec une fréquence de 3 à 5%. Cette fréquence s’élève à 10% chez les patients infectés par le VIH. La mortalité liée à la tuberculose est de 10 à 20% dans les pays industrialisés avec l’accessibilité aux soins. Elle est de 44 à 69% dans les pays en voie de développement.

Au Maroc, une étude réalisée au CHU de Casablanca portant sur 52 patients hospitalisés pour méningite/méningo-encéphalite tuberculeuse avec diagnostic microbiologique [40], a démontré que la prévalence de l’étiologie tuberculeuse était de 10% parmi toutes les causes de méningites confondues. L’âge moyen était de 32 ans et le sexe ratio de 1. Les facteurs de risques retrouvés étaient : un bas niveau socio-économique (90%), l'infection à VIH (27%) et la notion de contage tuberculeux (17%).

Les anomalies du LCR étaient une hyperprotéinorachie (98%) ; une hypoglycorachie (83%) et une pleiocytose à prédominance de lymphocytes (65%). La culture du LCR sur milieu de Lowenstein-Jensen était positive chez 84% des patients et la PCR positive dans 92% des cas. Tous les patients avaient reçu un traitement antituberculeux. 82% d’entre eux ont reçu une corticothérapie associée. L’évolution était favorable dans 69% des cas.

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2. Recommandations thérapeutiques

Selon les recommandations de toutes les sociétés savantes, le traitement de la tuberculose neuroméningée repose sur la quadrithérapie par isoniazide (INH), rifampicine (RIF), pyrazinamide (PZA) associés à une 4^ème molécule qui est le plus souvent l’ethambutol (EMB) [41, 42, 43,44].

Le premier principe du traitement antituberculeux est qu'il doit être initié sur la base d'une forte suspicion clinique plutôt que retardé jusqu'à l'obtention de la preuve du diagnostic [43]. Le pronostic est bon lorsque le traitement est commencé avant le développement de signes neurologiques focaux et d'une altération de l’état de conscience.

En conséquence, les risques de retard, même pour quelques jours seulement, sont supérieurs à ceux d'un traitement médicamenteux inutile tant que l'on persiste dans l'effort de confirmation du diagnostic. Les principes régissant le traitement de la tuberculose neuroméningée sont ceux dérivés de la prise en charge de la tuberculose pulmonaire [45]. Le but de l'utilisation de schémas thérapeutiques combinés est d'améliorer l'effet bactéricide, de couvrir la possibilité d'une certaine résistance primaire aux médicaments et de réduire la probabilité d'apparition d'une résistance au traitement. Une brève description des principaux médicaments de première intention est donnée ci-dessous (Tableau n°10).

L'isoniazide (INH) diffuse facilement dans le LCR, atteignant des concentrations plusieurs fois supérieures à celles requises pour l'activité bactéricide [46]. La dose quotidienne pour les adultes est de 300 mg. La pyridoxine, à raison de 25 ou 50 mg par jour, doit être administrée simultanément afin d'éviter les complications neurologiques associées à une carence en pyridoxine induite par l'INH.

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La rifampicine (RIF) est active précocement contre les organismes à division rapide et atteint des concentrations fiables dans le LCR en présence d'une inflammation méningée. Ce médicament est actif contre les bacilles semi-dormants, ce qui peut être un avantage dans l’éradication tardive des foyers infectieux dans le SNC et dans d’autres localisations. La dose quotidienne chez l'adulte est de 10 mg / kg jusqu'à une dose maximale de 600 mg.

La pyrazinamide (PZA) pénètre facilement dans le LCR et est très active contre les organismes intracellulaires. L'efficacité thérapeutique est améliorée lorsque cette molécule est utilisée en association avec l'INH et la RIF, mais la dose et la durée sont limitées par sa propension à provoquer une hépatotoxicité. À une dose de 25 à 35 mg/kg, et limitée à moins de 2 mois, l'association est sûre et efficace [47]. Pour les adultes, la dose est déterminée en fonction du poids : 1.000 mg de 40 à 60 kg ; 1.500 mg de 56 à 75 kg ; et 2.000 mg de 76 à 90 kg.

L'ethambutol (EMB) est un médicament faible qui atteint des concentrations dans le LCR modérément efficaces. Sa toxicité majeure est la névrite optique, qui s'est développée à un taux de 3% ou plus lorsque les patients ont été traités avec 25 mg / kg. Cette complication est rare à la dose actuellement recommandée de 15 mg / kg ; cependant, il est conseillé de surveiller les patients tous les mois en suivant l'acuité visuelle, la vision des couleurs rouge-vert et les champs visuels [48].

Selon les recommandations de l’American Thoracic Society [42], le traitement anti-bacillaire est initié avec un schéma thérapeutique en phase intensive avec 4 médicaments qui sont l'INH, la RIF, la PZA et l’EMB. Après 2 mois de traitement par 4 médicaments, pour les infections connues ou présumées être causées par des souches sensibles, PZA et EMB peuvent être interrompus.

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L'INH et la RIF se poursuivent pendant 7 à 10 mois supplémentaires [49]. Si la PZA est omise ou non tolérée, la durée du traitement doit être étendue à 18 mois. Les facteurs de risque d'infection résistante aux anti-bacillaires comprennent le traitement préalable par des médicaments antituberculeux, l'exposition aux personnes atteintes d'une tuberculose résistante, la précarité et l'acquisition d'une primo-infection dans les régions à forte prévalence. L'impact de la résistance aux médicaments sur les résultats est variable, selon que l'isolat soit résistant à l'INH, à la RIF ou aux deux [50]. L'ethionamide et la cyclosérine, médicaments de deuxième ligne, pénètrent bien dans le LCR et sont utiles.

La British Infection Society recommande, en s’appuyant sur plusieurs études et méta-analyses, l’instauration d’une corticothérapie pour tous les patients présentant une méningite tuberculeuse à la dose de 0.4 mg/kg/j, avec une décroissance des doses à partir de 6 à 8 semaines [41].

En cas d’évolution clinique favorable, il n’y a pas lieu de réaliser une ponction lombaire ou une imagerie de contrôle systématique [44].

Le cas des patients VIH est particulier dans la mesure où l’absorption des antituberculeux est moins bonne pouvant aller jusqu’à 20% de la dose ingérée [51]. De ce fait, il est prudent de vérifier les taux sanguins et en cas de besoin, d’augmenter les doses. La durée du traitement est d’un an au minimum [52]. Mais l’interaction médicamenteuse du traitement antirétroviral avec la Rifampicine peut poser problème, on retient alors deux solutions :

- Remplacer la rifampicine par la rifabutine [53].

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3. Dans notre étude

Dans notre étude, 6 cas ont été retenus comme méningites tuberculeuses, dont 2 seulement avec diagnostic microbiologique [1 cas : culture LCR (+) et PCR (+), 1 cas : culture LCR (-) et PCR (+)].

Chez les 4 autres patients, le diagnostic a été posé devant des éléments de présomption :

 Un contexte épidémiologique (le Maroc étant un pays endémique de tuberculose),

 Un contexte clinique (miliaire tuberculeuse pulmonaire évolutive chez 1 patient/4),

 L'hypoglycorachie (4/4),

 La cellularité à prédominance lymphocytaire (3/4),

 L'imagerie cérébrale évocatrice (aspect de miliaire tuberculeuse méningo-encéphalitique chez un patient/4),

 L'absence d'amélioration sous traitement de présomption (ceftriaxone + aciclovir chez 1/4 ; aciclovir + amoxicilline + gentamycine chez un patient/4).

Les 6 patients de notre étude ont donc été mis sous traitement anti-bacillaire selon le schéma du ministère de la santé publique : 2RHZE (ERIP K4) pendant 2 mois puis 2 anti-bacillaires RH pendant 7 à 9 mois ; associé à une corticothérapie à la dose de 0.4mg/kg/j. L'évolution a été favorable chez les 6 patients.

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Un 7^ème patient avait la particularité de présenter une méningite à la fois et tuberculeuse et listérienne. Chez ce patient, l’examen cytobactériologique du LCR a objectivé des bacilles Gram positif identifiés comme Listeria monocytogenes. Par ailleurs, le diagnostic de tuberculose MDR a été porté sur une PCR BK/GeneXpert positive détectant des gènes de résistance à la Rifampicine ; et un test de Hain de première ligne détectant en plus une résistance à l’Isoniazide. Notons que ce patient est connu VIH positif et qu’il est très immunodéprimé (CD4 inférieur à 50 /mm3). Ce patient a été mis au régime thérapeutique suivant :

- Pour la listériose neuroméningée : Amoxicilline 200 mg/kg/j pendant 21 jours.

- Pour la tuberculose MDR neuroméningée : Levofloxacine, Kanamycine, Ethionamide, Pyrazinamide, Ethambutol, Cyclosérine, vitamine B6.

L’évolution était favorable sous traitement.

Au regard de tout ceci, nous pouvons conclure que les protocoles du CVMIT en matière de prise en charge de la tuberculose neuroméningée sont conformes aux recommandations internationales.

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C. Méningites bactériennes