l’accessibilité financière
Une analyse de l’enquête sur la santé dans le monde de 2002-2004 fait apparaître que l’inac-cessibilité financière est le principal motif pour lequel, dans les pays à faible revenu, les personnes handicapées, quels que soient leur sexe et leur classe d’âge, n’ont pas bénéficié des soins de santé dont elles avaient besoin. Dans 51 pays, 51-53 % des hommes et femmes handi-capés ne peuvent pas accéder aux soins de santé pour des raisons financières, contre 32-33 % du reste de la population (Tableau 3.2). Le coût du transport figure également parmi les princi-paux obstacles à l’accès aux soins de santé dans les pays à faible revenu comme à revenu élevé, pour les hommes et les femmes, et dans toutes les classes d’âge.
Les services de santé sont financés par diverses sources y compris le budget de l’État, l’assurance sociale, l’assurance maladie privée, le financement externe par des donateurs et des sources privées, y compris les dispositifs non
gouvernementaux et les contributions directes de l’usager. L’enquête sur la santé dans le monde montre que la proportion de financement apporté directement par les personnes handi-capées (revenus courants, épargne et assurance pris globalement) est à peu près la même que pour le reste de la population. Cependant, les moyens spécifiques grâce auxquels les per-sonnes handicapées paient varient d’un groupe à l’autre : payer grâce à l’assurance est plus cou-rant dans les pays à revenu élevé, tandis que
vendre des objets ou demander de l’aide à des amis ou à la famille est plus courant dans les pays à faible revenu, et les personnes handica-pées sont plus susceptibles de vendre des objets, d’emprunter de l’argent ou d’être tributaires d’un membre de la famille (Tableau 3.3).
En théorie, les systèmes de santé publics offrent une couverture universelle, mais cela est rarement le cas (108, 109) : aucun pays ne garantit que tout le monde puisse avoir un accès immédiat à des services de santé (110).
Tableau 3.3. Aperçu des sources de financement des dépenses de santé, proportion de personnes interrogées handicapées et non handicapées
Pourcentage
Pays à faible revenu Pays à revenu élevé Tous pays confondus Non
handicapés
Handicapés Non handicapés
Handicapés Non handicapés
Handicapés Hommes
A payé avec ses revenus courants
84,6 81,4* 73,3 70,1 80,9 79,1
A payé avec son épargne 10,6 9,8 11,5 12,9 10,8 11,1
A payé avec l’assurance 1,8 1,8 11,3 13,3 5,1 5,2
A payé en vendant des objets
13,6 17,6* 3,3 5,3 9,9 13,6*
La famille a payé 15,8 23,8* 7,7 13,5* 12,9 21,3*
A payé grâce à un emprunt
13,7 25,2* 5,9 14,7* 11,0 21,6*
A payé par d’autres moyens
5,3 5,1 2,6 6,5* 4,3 5,5
Femmes
A payé avec ses revenus courants
82,9 82,8 71,5 74,9 78,5 80,3
A payé avec son épargne 9,1 10,8 11,4 11,6 10,1 10,8
A payé avec l’assurance 2,0 1,8 11,1 16,0* 5,7 6,2
A payé en vendant des objets
12,0 14,2* 2,4 4,7* 8,3 10,7*
La famille a payé 16,7 26,6* 9,3 15,1* 13,7 22,7*
A payé grâce à
un emprunt 14,0 23,5* 6,4 12,7* 11,2 19,5*
A payé par d’autres moyens
6,7 5,8 2,6 3,6 4,9 5,3
Note : Les estimations sont pondérées au moyen des pondérations de l’enquête sur la santé dans le monde post-stratifiées, lorsqu’elles sont disponibles (ou, à défaut, de pondérations probabilistes), avec correction des effets liés à l’âge.
* Le test de Student suggère une différence significative par rapport à la catégorie « non handicapés » de 5 %.
Source (59).
Dans certains des pays les plus pauvres, seuls les services les plus élémentaires sont dispo-nibles (110). Les restrictions dans les dépenses du secteur de la santé publique aboutissent à une offre insuffisante de services et à une hausse significative de la proportion de contri-butions directes des ménages (109, 111). Dans de nombreux pays à faible revenu, moins de 1 % des budgets de santé sont consacrés aux soins de santé mentale, les pays s’appuyant sur les contributions directes comme principal mécanisme de financement (112). Certains pays à revenu intermédiaire se tournent davantage vers le financement par le secteur privé pour certains traitements, tels que les services de santé mentale (113).
Les personnes handicapées affichent un taux d’emploi plus faible, ont plus de risques d’être économiquement défavorisées et sont donc moins susceptibles de pouvoir s’offrir une assurance privée (114). Celles qui ont un emploi peuvent être exclues du régime d’assu-rance maladie privé en raison de la préexistence de leur affection, ou bien être « sous-assurées » (114) parce qu’elles se sont vues refuser une couverture sur une longue période (11), ou ne peuvent pas prétendre à un remboursement pour traitement lié à une affection préexistante,
ou encore doivent verser des primes plus élevées et payer de leurs propres deniers. Ce problème a été soulevé aux États-Unis, par exemple, mais la nouvelle loi pour des soins abordables (Affordable Care Act), votée en mars 2010, inter-dira, à compter de 2014, de refuser une assu-rance à des personnes présentant des affections préexistantes (115).
L’analyse de l’enquête sur la santé dans le monde 2002-2004 menée dans 51 pays montre qu’hommes et femmes handicapés, dans les pays à revenu élevé et à faible revenu, ont davantage de difficultés que les adultes non handicapés à obtenir, de la part d’organismes de santé privés ou des pouvoirs publics, des exonérations de paiement ou des tarifs spéciaux pour leurs soins de santé. En outre, ils avaient plus de mal à déterminer à quelles prestations leur donnait droit l’assurance maladie, ou à obtenir des rem-boursements de l’assurance santé. Ce constat était le plus manifeste chez les 18-49 ans, et plus variable dans les groupes plus âgés, quel que soit le type de pays (Tableau 3.4).
Les systèmes sociaux d’assurance maladie se caractérisent généralement par des cotisations salariales et patronales obligatoires (109). Ce système basé sur les cotisations de l’employeur peut être inaccessible pour de nombreux adultes
Tableau 3.4. Difficultés d’accès au financement des soins
Pourcentage
Pays à faible revenu Pays à revenu élevé Tous pays confondus Personnes
• obtenir des exonérations ou des tarifs spéciaux
17,7 24,1* 7,5 14,1* 15,0 22,0*
• remplir les formulaires d’assurance
3,6 6,6 4,7 12,4* 4,3 10,1*
• déterminer à quelles prestations/
allocations ils ont droit
4,0 9,0* 8,6 17,2* 6,4 13,2*
• se faire rembourser par l’assurance maladie
3,3 7,4* 3,5 11,8* 3,4 8,6*
Pourcentage
Pays à faible revenu Pays à revenu élevé Tous pays confondus Personnes
non handicapées
Personnes
handicapées Personnes non handicapées
Personnes
handicapées Personnes non handicapées
Personnes handicapées
Femmes Difficultés à :
• obtenir des exonérations ou des tarifs spéciaux
15,7 23,5* 5,9 16,5* 12,3 21,1*
• remplir les formulaires d’assurance 3,3 5,2 5,1 9,3* 4,5 7,0*
• déterminer à quelles prestations/
allocations elles ont droit
3,3 6,0* 8,4 15,9* 6,2 10,7*
• se faire rembourser par l’assurance maladie
3,2 5,4* 3,2 5,8* 3,1 5,6*
18-49 ans Difficultés à :
• obtenir des exonérations ou des tarifs spéciaux
15,7 22,5* 6,3 15,8* 13,7 21,6*
• remplir les formulaires d’assurance 4,2 6,7* 4,2 10,7* 4,1 8,3*
• déterminer à quelles prestations/
allocations ils ont droit
4,6 8,0* 9,9 17,7* 7,3 12,1*
• se faire rembourser par l’assurance maladie
4,2 7,1* 4,1 10,6* 4,1 8,0*
50-59 ans Difficultés à :
• obtenir des exonérations ou des tarifs spéciaux
17,5 24,2* 7,9 18,5* 14,9 23,1*
• remplir les formulaires d’assurance 3,8 5,8 5,9 14,6* 5,0 10,4*
• déterminer à quelles prestations/
allocations ils ont droit
5,0 7,9 9,1 19,9* 7,4 13,8*
• se faire rembourser par l’assurance maladie
4,4 7,1 5,0 8,0 4,7 7,4
60 ans et plus Difficultés à :
• obtenir des exonérations ou des tarifs spéciaux
18,6 25,5 6,9 14,0* 13,6 20,1*
• remplir les formulaires d’assurance 2,1 4,4 6,0 7,8 4,7 6,7
• déterminer à quelles prestations/
allocations ils ont droit
1,6 6,1* 5,8 11,7* 4,2 9,6*
• se faire rembourser par l’assurance maladie
1,3 4,7 1,5 4,8* 1,5 4,7*
Note : Les estimations sont pondérées au moyen des pondérations de l’enquête sur la santé dans le monde post-stratifiées, lorsqu’elles sont disponibles (ou, à défaut, de pondérations probabilistes), avec correction des effets liés à l’âge.
* Le test de Student suggère une différence significative par rapport à la catégorie « non handicapés » de 5 %.
Source (59).
... suite
handicapés, car ils affichent un taux d’emploi plus faible que les personnes non handicapées.
Même les personnes handicapées qui ont un emploi ne peuvent pas toutes payer les primes d’assurance associées à ces régimes d’assurance maladie (114), et les personnes handicapées qui travaillent dans le secteur informel ou pour une petite entreprise ont peu de chances de se voir proposer une assurance (114).
L’enquête sur la santé dans le monde constate que les personnes interrogées handicapées dans 31 pays à faible revenu et à revenu intermédiaire, tranche inférieure, consacrent 15 % du budget du ménage à des dépenses de santé directes, contre 11 % pour les personnes non handica-pées. Il apparaît également que les personnes handicapées sont plus vulnérables aux dépenses de santé exorbitantes (Tableau 3.5) quels que soient leur âge et leur sexe, aussi bien dans les pays à faible revenu que dans ceux à revenu élevé, tels que définis par la Banque mondiale.
Tous pays confondus, 28-29 % de l’ensemble des personnes handicapées pâtissent de dépenses exorbitantes, contre 17-18 % des personnes non handicapées, mais les pays à faible revenu affichent dans ce domaine des taux nettement plus faibles que les pays à revenu élevé, quels que soient le sexe et l’âge.