Haut PDF Prise en charge chirurgicale des tumeurs crbrales, exprience de dix ans au service de neurochirurgie du CHU Mohamed VI de Marrakech

Prise en charge chirurgicale des tumeurs crbrales, exprience de dix ans au service de neurochirurgie du CHU Mohamed VI de Marrakech

Prise en charge chirurgicale des tumeurs crbrales, exprience de dix ans au service de neurochirurgie du CHU Mohamed VI de Marrakech

3-1 Les principales altérations génétiques : a. Les pertes des chromosomes 1p/19q : Les oligodendrogliomes se distinguent des tumeurs astrocytaires par la rareté des mutations du gène TP53 [14, 157,158] et surtout la présence de délétions récurrentes du chromosome 1p et 19q [159]. Ces deux dernières altérations sont quasiment toujours associées, suggérant qu’elles sont intimement liées d’un point de vue fonctionnel. La fréquence de ces altérations varie entre 50 et 80 % selon les études utilisant les techniques classiques de perte d’hétérozygotie (LOH) ou de FISH (fluorescence in situ hybridization) [160, 161, 14, 157, 162,159]. La perte du chromosome 1p et, a fortiori, les pertes combinées des chromosomes 1p/19q sont très caractéristiques des oligodendrogliomes et ne sont présentes que dans moins de 10 % des tumeurs astrocytaires [163,164]. Elles sont observées aussi bien dans les oligodendrogliomes de bas grade (grade II) que dans les oligodendrogliomes anaplasiques (grade III), indiquant que ces événements surviennent précocement dans le développement de ces tumeurs. Le (ou les) gène(s) suppresseur(s) de tumeur(s) cible(s) porté(s) par les chromosomes 1p et 19q joue(nt) probablement un rôle primordial dans la tumorigénèse des oligodendrogliomes, mais reste(nt) encore à identifier. Les cartographies de délétions 1p et 19q, établies grâce aux analyses de LOH (loss of heterozygosity) ont permis de préciser les régions d’intérêt respectivement en 1p34-1p36 [165, 166,167] et 19q13.3 [168,164]. L’analyse des gènes candidats des régions d’intérêt s’est avérée, jusqu’à présent, infructueuse [169,166, 164,170]. En revanche, les délétions isolées du chromosome 19q (sans perte du 1p associée) sont peu spécifiques, étant retrouvées dans près de 40 % des tumeurs astrocytaires [171]. Il est possible que le chromosome 19q comporte deux gènes distincts, respectivement spécifiques aux oligodendrogliomes et aux astrocytomes.
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La prise en charge chirurgicale de la sciatique  par hernie discale lombaire  Exprience du service de neurochirurgie du CHU  Mohammed VI de Marrakech sur une priode de 13 ans

La prise en charge chirurgicale de la sciatique par hernie discale lombaire Exprience du service de neurochirurgie du CHU Mohammed VI de Marrakech sur une priode de 13 ans

La sciatique par hernie discale représente un problème de la santé publique, par sa fréquence et son retentissement socioprofessionnel. Notre travail est une étude rétrospective concernant 820 cas de sciatique par hernie discale, opérés au service de neurochirurgie de CHU Mohamed VI de Marrakech sur une période de de treize ans, allant de Janvier 2002 à Décembre 2014. Dans cette étude nous nous sommes proposé de dresser le profil épidémiologique, clinique, paraclinique, thérapeutique et évolutif, afin de rapporter l’expérience du service en matière de la prise en charge des sciatiques par hernie discale, et de comparer nos résultats avec les données de la littérature.
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Prise en charge chirurgicale des tumeurs crbrales, exprience de dix ans au service de neurochirurgie du CHU Mohamed VI de Marrakech

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2. Conséquences intracrâniennes: 2.1 Modifications de la barrière hémato-encéphalique (BHE) :(Figure 8) (22) Elles sont évidentes dans certaines circonstances pathologiques, phénomène que traduit la prise de contraste au scanner et en IRM lors de développement de certaines tumeurs. Il ne s’agit pas d’une véritable destruction, mais d’un dysfonctionnement local par ouverture des jonctions serrées, fenestration capillaire et augmentation de l’activité vésiculaire pinocytique. Ces modifications sont en général limitées au pourtour de la tumeur, mais peuvent parfois la déborder, suggérant la possibilité de facteurs d’induction d’origine tumorale. Le maintien d’une perméabilité normale dépend de facteurs trophiques provenant des astrocytes entourant les capillaires cérébraux. Lors d’un envahissement tumoral, on assiste à une disparition de ces astrocytes péri capillaires.
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Prise en charge du cancer du sein chez la femme jeune de moins de 40 ans : exprience du service doncologie du CHU Mohamed VI de Marrakech

Prise en charge du cancer du sein chez la femme jeune de moins de 40 ans : exprience du service doncologie du CHU Mohamed VI de Marrakech

tout comme le passé dépressif et la douleur, corrélé avec cette dimension de désespoir [117]. Les symptômes d’anxiété les plus fréquemment retrouvés sont à type de pensées intrusives centrées sur la maladie, d’anxiété anticipatoire avec ou sans évitement et de préoccupations anxieuses au sujet d’une rechute éventuelle. La prise en charge de ces troubles repose essentiellement sur une approche psychologique associant prise en charge des symptômes, prise en compte des difficultés sociales et soutien de l’entourage. Différentes méthodes sont proposées : thérapies individuelles, thérapies cognitivo- comportementales et techniques de relaxation. Le recours à une prescription de psychotropes ne doit pas être systématique et ne doit en aucun cas primer sur l’incitation à la verbalisation émotionnelle, ou à la reconnaissance des difficultés psychosociales rencontrées par la patiente. Par ailleurs, il est important d’intégrer cette prise en charge psychologique non seulement aux étapes de la maladie et de ses traitements, mais aussi à l’annonce d’une récidive, à la reprise du travail ou au renoncement à la maternité.
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Prise en charge neurochirurgicale des tumeurs de la rgion pinale Exprience du service de neurochirurgie au CHU Mohammed VI de Marrakech

Prise en charge neurochirurgicale des tumeurs de la rgion pinale Exprience du service de neurochirurgie au CHU Mohammed VI de Marrakech

de radiothérapie et de chimiothérapie, définie en fonction de la sécrétion d’un marqueur, du type histologique, de la taille de la tumeur, de l’infiltration des structures de voisinage et enfin des différentes écoles. La première étape est donc la recherche des marqueurs tumoraux, dans le sang et le LCR, des tumeurs germinales sécrétantes (surtout alpha-FP et bêta-HCG). La positivité de ces marqueurs permet d’éviter une chirurgie parfois inutilement iatrogène dans ce contexte de maladie hautement curable, et de débuter une chimiothérapie sans biopsie. Dans les autres cas (à l’exception des kystes), l’obtention d’une histologie de bonne qualité est cruciale soit par une biopsie stéréotaxique, ou au cours de la procédure de ventriculocisternostomie, ou par abord direct (figure 57) [2,4].
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La prise en charge chirurgicale de la sciatique par hernie discale lombaire. Exprience du service de Neurochirurgie du CHU Mohammed VI sur une priode de 10 ans

La prise en charge chirurgicale de la sciatique par hernie discale lombaire. Exprience du service de Neurochirurgie du CHU Mohammed VI sur une priode de 10 ans

La fiabilité de l’examen tomodensitométrique a été démontrée puisque la HD a été authentifiée avec une probabilité de (82%) dans notre série, ainsi que les autres séries (Tableau XXXV). Au total, la réalisation précoce d’un scanner lombaire ne permet pas de prédire l’évolution d’une radiculalgie par HD, Cependant cet examen doit être proposé en première intention, après la radiographie standard ou lorsqu’une intervention chirurgicale est envisagée, vue sa fiabilité et son innocuité. (67)

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La prise en charge chirurgicale de la malformation de Chiari. Exprience du service de neurochirurgie du CHU Mohammed VI, Marrakech

La prise en charge chirurgicale de la malformation de Chiari. Exprience du service de neurochirurgie du CHU Mohammed VI, Marrakech

L’installation du patient se fait en position de décubitus ventral, l’installation en position assise a été abandonnée très rapidement compte tenu des risques connus de cette position et de l’absence d’avantage évident pour le patient et pour le chirurgien (72). L'enfant avec une malformation de Chiari est placé généralement en position ventrale. Chez les enfants âgés de plus de 2 ans, la tête est fixée à l’aide d’une têtière de pointe, tandis que les jeunes enfants sont positionnés en position ventrale sans épingles. Le cou est fléchi pour exposer la charnière cervico-occipitale en arrière, en prenant soin de ne pas obstruer les voies respiratoires ou le retour veineux (93).
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Prise en charge endoscopique de la pathologie neurochirurgicale : Exprience du Service de Neurochirurgie du CHU Mohamed VI De Marrakech

Prise en charge endoscopique de la pathologie neurochirurgicale : Exprience du Service de Neurochirurgie du CHU Mohamed VI De Marrakech

 Cas particulier de la technique chirurgicale en L5-S1 [172]: A l’étage L5-S1, les conditions anatomiques sont différentes. D’une part, la distance transversale entre le bord latéral des deux isthmes augmente au fur et à mesure que l’on descend le long du rachis lombaire ; au niveau L5-S1, cette distance est maximum ainsi que la longueur du canal foraminal. D’autre part, la présence de l’aileron sacré, de la crête iliaque et des ligaments rend l’accès au bord latéral de l’isthme très difficile, souvent impossible. Dans ces derniers cas, la technique précédemment décrite ne peut donc être utilisée et il faut se résoudre à réséquer le massif articulaire L5-S1 de dedans en dehors pour exposer la racine L5 dans le foramen.
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La prise en charge de l'anvrysme 
artriel intracrnien, exprience du service de neurochirurgie du centre
 hospitalier universitaire Mohamed VI Marrakech

La prise en charge de l'anvrysme artriel intracrnien, exprience du service de neurochirurgie du centre hospitalier universitaire Mohamed VI Marrakech

Le vasospasme des artères du polygone de Willis a été, dans notre étude, observé chez 66 patients. L’artériographie a permis de déceler 6 cas d’angiospasme qui étaient symptomatiques sur le plan clinique parmi les 9 cas classés Grade 4. Le grade 3 été noté chez 18 cas dont 4 ont présenté un trouble de conscience de degré variable. Le reste était asymptomatique détecté sur angiographie (17patients classés grade 0 ; 23 grade 1 et 16 grade 2). Le vasospasme est situé aussi bien sur l’artère porteuse qu’à distance de celle-ci. En effet, on a montré que le spasme coronarien ne se produirait pas sur des artères saines, mais sur des vaisseaux déjà potentiellement pathologiques en raison de l'atteinte due à l'athérosclérose. Cette hypothèse va à l'encontre des constatations de OSTERCAARD et VOLBY qui avaient répertorié une fréquence de vasospasme plus grande chez des patients de moins de 19 ans, mais ceci, sans augmentation de la mortalité, ni de la morbidité, et, surtout, sans infarctus cérébral à l'autopsie, réalisée chez les patients décédés.
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Prise en charge chirurgicale des prolapsus gnitaux : Exprience du service de gyncologie-obsttrique CHU Mohammed VI Marrakech

Prise en charge chirurgicale des prolapsus gnitaux : Exprience du service de gyncologie-obsttrique CHU Mohammed VI Marrakech

Dans l’étude de Letouzey, le taux d’échec dans le compartiment traité (cystocèle) passe de 11% à trois ans, à 24% à cinq ans [206]. Cette augmentation pourrait être expliquée par la technique utilisée dans cette étude (prothèse libre sans suspension). Deux études prospectives ont comparé chirurgie prothétique et chirurgie classique. Dans ces deux études, les prothèses utilisées étaient faites de matériaux résorbables. La première étude a été publiée par Sand et al [207]. Il s’agit d’une étude prospective randomisée comparant traitement classique par colporraphie et utilisation de prothèse résorbable de polyglactine 910. Le groupe traitement classique a présenté des taux de récurrence au stade 2 ou 3 de 43% à 1 an alors que ce taux n’était que de 25% dans le groupe utilisant une prothèse. Malgré la supériorité des résultats obtenus, le taux de récurrence reste important avec ce type de matériau. La seconde étude également prospective randomisée a été publiée la même année [208]. Elle a confirmé le taux très élevé de récidive lors du traitement classique des cystocèles par voie vaginale (plus de 50% de récidive), mais n’a pas montré d’avantage significatif du traitement utilisant une prothèse résorbable de polyglactine 910.
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La prise en charge neurochirurgicale des craniopharyngiomes intra-crniens. Exprience du service de neurochirurgie CHU Med VI Marrakech

La prise en charge neurochirurgicale des craniopharyngiomes intra-crniens. Exprience du service de neurochirurgie CHU Med VI Marrakech

De diverses approches ont été proposées par des pionniers de la neurochirurgie.la première intervention chirurgicale du CP fut réalisée en 1909 par Albert Edward Halstead par voie transphénoidale infranasale. En 1912, Cushing opéra son premier cas. Au début de sa carrière, il utilisa la voie transphénoidale pour traiter les CP sellaires, mais en raison des difficultés rencontrées avec les tumeurs suprasellaires, il abandonna complètement cette voie d’abord optant à la place pour la voie intra-crânienne transfrontale, qui permet une vue dégagée aussi bien de la région sellaire et suprasellaire. Beaucoup d’autres neurochirurgiens ont adopté la même approche qui, par la suite, avait complètement supplanté la voie transphénoidale.Par ailleurs, les auteurs ont favorisé l’exérèse chirurgicale à visée radicale, quoi qu’elle ait été rarement réalisée. A cet effet, le traitement consistait en une aspiration du kyste, une biopsie pour établir le diagnostic et une exérèse de la capsule aussi complète que possible. Mais en dépit de l’amélioration des différentes techniques chirurgicales, les résultats étaient sombres pendant les premières décennies du 20 ème siècle. Ainsi en 1932, Cushing a décrit le CP comme le problème le plus difficile et le
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Analyse des dficits neurologiques aprs chirurgie veille des tumeurs crbrales. Exprience du service de neurochirurgie du CHU MED VI de Marrakech et revue de littrature

Analyse des dficits neurologiques aprs chirurgie veille des tumeurs crbrales. Exprience du service de neurochirurgie du CHU MED VI de Marrakech et revue de littrature

- 64 - et du langage ainsi que ceux visuels, avec des résultats similaires à ceux de la stimulation électrique sous-corticale. En préopératoire cette technique permet au chirurgien d’évaluer le rapport de la tumeur avec les structures de la substance blanche ce qui influence le déroulement du geste particulièrement l’étendu de l’exérèse, comme le montre la série de Romanos [66] ayant évalué l’impact de la tractographies sur la conduite chirurgicale chez 28 patients porteurs de tumeurs cérébrales. Chez ces patients une conduite chirurgicale était établie avant de réaliser la tractographie , puis réévaluée après ça réalisation .Chez 20% des patients, la conduite chirurgicale initiale a été modifiée, et les limites de l’exérèse ont été redéfinies dans 64 % des cas.
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La prise en charge des compressions mdullaires tumorales : exprience du service de neurochirurgie du CHU Mohammed VI de Marrakech

La prise en charge des compressions mdullaires tumorales : exprience du service de neurochirurgie du CHU Mohammed VI de Marrakech

D’après MAZEL [54], dans son étude rétrospective concernant 32 cas de tumeurs cervicales et thoraciques qui ont bénéficié d’une fixation postérieure par vis articulaires cervicales et vis pédiculaires thoraciques, les suites postopératoires ont révélé 2 complications mécaniques à distance nécessitant une reprise chirurgicale, il n’y avait pas de fracture de vis, de plaque ou de tige et aucune complication neurologique liée à l’insertion des vis tant au niveau cervical (96 vis en C4 C5 C6 et 54 vis en C7) que thoracique (180 vis) n’a été observée. Donc ces vis articulaires cervicales et transpédiculaires thoraciques donnent une stabilisation efficace avec un faible niveau d’instabilité postopératoire. De plus, ce type d’instrumentation ne va pas interférer avec une éventuelle laminectomie ou des techniques chirurgicales de résection plus extrêmes.
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La prise en charge des suppurations Intracrniennes  A propos de 170 cas au service de Neurochirurgie  CHU Mohamed VI Marrakech

La prise en charge des suppurations Intracrniennes A propos de 170 cas au service de Neurochirurgie CHU Mohamed VI Marrakech

Actuellement, la possibilité de faire des diagnostics précoces grâce à la TDM et l'IRM cérébrale, a permis de mettre au clair les indications des différentes techniques chirurgicales. La trépanation est préconisée en cas d'empyème localisé, de petite taille et peu évolué. En effet la localisation précise de la collection permet de réaliser plusieurs trous de trépan afin d'effectuer un lavage et un drainage les plus complets possible. D'autres part, l'intervention à la phase aiguë permet d'évacuer un pus encore relativement fluide qui n'obture pas les cathéters, ces derniers peuvent être laisséespour 3 à 5 jours [18, 34, 45,96] Pour KOJIMA coll. [112], l'indication de la trépanation a été posée devant l'âge avancé du patient (81 ans) et de l'état de choc à l'amission.
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Prise en charge des gliomes de bas grade sus tentoriels de l'adulte Exprience du service de neurochirurgie au CHU Mohammed VI de Marrakech

Prise en charge des gliomes de bas grade sus tentoriels de l'adulte Exprience du service de neurochirurgie au CHU Mohammed VI de Marrakech

Expérience du service de neurochirurgie CHU Mohamed VI Marrakech 57 2.1.1. Caractérisation tumorale et le grading : Les tumeurs sont mieux détectées sur les images en pondération T2 et FLAIR et le plus souvent comme des zones d’hypersignal. Sur les séquences T1 elles apparaissent en hyposignal. Les gliomes de bas grade sont mieux visibles sur les séquences FLAIR et montrent habituellement un effet de masse minime ou nul. Les composantes kystiques au sein de ou associées à la tumeur peuvent également être détectées sur des images en pondération T2 et FLAIR. Cependant, l'intensité du signal d'un kyste sur les images FLAIR dépend de sa teneur en protéines et peut être très variable. Les calcifications et les hémorragies sont mieux détectées en écho de gradient en pondération T2 et peuvent apparaître comme des zones d’hypersignal sur les séquences T1 sans produit de contraste. La séquence T1 injectée est l'une des séquences IRM les plus importantes pour la caractérisation des tumeurs du cerveau [43]. La plupart des gliomes de haut grade montrent une prise du contraste dû à la destruction de la barrière hémato- encéphalique (BHE), alors que les tumeurs de bas grade sont habituellement peu ou pas rehaussées après injection de gadolinium. L’IRM montre également des signes d'hypertension intracrânienne et l'effet de masse, ainsi que des œdèmes. Les tumeurs de haut grade apparaissent habituellement comme une masse hétérogène en hyposignal T1 et hyperintense en pondération T2 et FLAIR et avec divers degrés de prise du contraste et de l'œdème. Le rehaussement en forme d'anneau entourant des foyers de nécrose irréguliers est évocateur d'un glioblastome. Cependant, les tumeurs anaplasiques se présentent souvent comme des lésions ne prenant pas le contraste. Enfin, la distinction entre les complications induites par le traitement tels que radionécrose et la récidive tumorale par l’IRM morphologique peut être difficile [44].
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Prise en charge des mningiomes de ltage antrieur de la base du crne : Exprience du service de neurochirurgie CHU Mohammed VI Marrakech

Prise en charge des mningiomes de ltage antrieur de la base du crne : Exprience du service de neurochirurgie CHU Mohammed VI Marrakech

En irradiation classique, dans les différentes études chez l’adulte, les doses délivrées ont été souvent comprises entre 45 et 70 Gy, mais plus fréquemment entre 50 et 60 Gy, fractionnée en 1,8-2Gy par jour, 5 jours par semaine. [134] De nombreuses études chez l’adulte montrent que la radiothérapie postopératoire des méningiomes bénins incomplètement réséqués réduit aussi le taux de rechute, augmente le taux de survie et le délai de récidive. Goldsmith et al. ont retrouvé chez 140 patients avec exérèse partielle d’un méningiome bénin, un taux de survie sans progression tumorale à 5 ans de 89% après radiothérapie contre 63% sans radiothérapie (dose médiane de 54 Gy), approchant les taux de survie sans progression des tumeurs entièrement réséquées. [132]
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Prise en charge des tumeurs trophoblastiques gestationnelles : Exprience du CHU Mohammed VI Marrakech

Prise en charge des tumeurs trophoblastiques gestationnelles : Exprience du CHU Mohammed VI Marrakech

Les tumeurs trophoblastiques du site d’implantation (TTSI) et les tumeurs trophoblastiques épithélioïdes : La lymphadénectomie peut être bénéfique ; actuellement seule la résection des ganglions lymphatiques suspects est recommandée (113) . Les patientes présentant une maladie métastatique reçoivent l’EMA-EP en plus de leur prise en charge chirurgicale (183) . Celles qui ne pourront bénéficier d’une résection chirurgicale auront recours à la radiothérapie ou à une chimiothérapie combinée seule à base de EMA-CO ou TE / TP comme le cisplatine semble être particulièrement actif sur ces tumeurs (183) . Du moment que le délai de survenue de la tumeur par rapport à la grossesse causale constitue l’élément pronostique le plus important quant à la réponse thérapeutique (98% de survie pour un délai< 4 ans versus 100% de mortalité si >4 ans), ces patientes devraient selon Papadopoulos et al. recevoir une chimiothérapie combinée à doses élevées, même lorsque la maladie est localisée (34) .
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L'intrt de l'abord antrieur dans la prise en charge de la hernie discale cervicale Exprience du service de Neurochirurgie CHU Mohammed VI Marrakech

L'intrt de l'abord antrieur dans la prise en charge de la hernie discale cervicale Exprience du service de Neurochirurgie CHU Mohammed VI Marrakech

 Un mécanisme vasculaire : par interruption partielle des axes artériels pré médullaires et radiculaires, et probablement aussi par engorgement des plexus veineux épiduraux qui se drainent mal du fait de l’étroitesse des trous de conjugaison.  Une compression mécanique de l’axe médullaire au repos mais surtout lors des mouvements de flexion-extension du cou. Mais le diagnostic de myélopathie cervicarthrosique ne doit être retenu qu’avec prudence car l’arthrose cervicale est un processus physiologique quasi constant à partir de 50 ans, d’où la nécessité de l’existence d’un tableau clinique évocateur, des images radiologiques indiscutables et surtout de l’élimination des autres pathologies pouvant revêtir le même masque clinique. GODLEWSKI affirme que l’arthrose cervicale peut être responsable d’une souffrance médullaire chronique lorsqu’elle se développe dans un canal osseux déjà étroit.
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Prise en charge neurochirurgicale du neurinome de lacoustique Exprience du service de neurochirurgie CHU Mohammed VI

Prise en charge neurochirurgicale du neurinome de lacoustique Exprience du service de neurochirurgie CHU Mohammed VI

L’avantage de cette technique est avant tout sa rapidité de mise en œuvre et la brièveté du traitement. Dans une étude réalisée à Marseille par Thomsin et al, entre juillet 1993 et janvier 2002, 1 000 schwannomes vestibulaires ont été traités. Une population de 175 patients traitée de première intention d’un schwannome unilatéral avec une audition préopératoire fonctionnelle a pu être étudiée avec un recul d’au moins 3 ans. Les résultats obtenus ont permis d’affirmer la possibilité de préserver une audition efficace dans un pourcentage très élevé de patients sélectionnés, donnant à ces patients une probabilité de conservation plus importante qu’avec la microchirurgie, et plus importante certainement qu’avec un simple suivi radiologique [111]. De par ses caractéristiques balistiques, le Gamma-Knife n’est pas à même de prendre en charge les tumeurs de plus de 3 cm de diamètre dans l’angle pontocérébelleux sans voir son efficacité diminuer et le risque de neurotoxicité augmenter. Il n’est donc pas adapté au traitement des tumeurs volumineuses qui sont, de fait, les plus dangereuses à réséquer. En effet, le traitement par gamma knife a des indications bien précises : les tumeurs de petite à moyenne taille (tumeur <3 cm de diamètre maximal), la récidive ou tumeur résiduelle et le choix du patient.
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La prise en charge mdico-chirurgicale des volvulus du sigmode sur dolichoclon au service de chirurgie viscrale du CHU Mohamed VI, Marrakech

La prise en charge mdico-chirurgicale des volvulus du sigmode sur dolichoclon au service de chirurgie viscrale du CHU Mohamed VI, Marrakech

• des facteurs génétiques et raciaux expliqueraient pourquoi certains groupes ethniques sont touchés plus que d’autres [13]. Le volvulus du sigmoïde survient à un âge défini et on note une prédilection sexuelle. Dans une revue publiée par Ballantyne, le volvulus du sigmoïde était plus fréquent rencontré chez les hommes (63.7 % de 571 patients), l'incidence inférieure chez les femmes étant attribuée à un bassin plus large. Dans des cultures Occidentales, le volvulus est une maladie de la sixième décennie, mais survient 15 à 20 ans plus tôt dans des pays en voie de développement. Une tendance raciale a été aussi notée, avec 67 % de patients étant noirs et 33 % blanc [12] ;
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