Amputé de membre inférieur

personne amputée. L’acquisition de cet équilibre permet par la suite de réaliser des changements de position (transferts) et d’avoir également un équilibre debout sur une jambe, indispensable pour être autonome dans la vie quotidienne (habillage, toilettes, cuisine, tâches ménagères…). La perte d’entrée d’informations proprioceptives ainsi que la perturbation du schéma corporel procurent une insécurité à la déambulation avec prothèse dans les premières semaines de rééducation. Or, la marche est très souvent l’objectif principal souhaité par les patients et la capacité à se déplacer avec la prothèse marque une transition considérable dans leur vie (13). Il est donc fondamental de travailler précisément chaque étape de la marche afin d’arriver à une qualité de marche satisfaisante et sécurisée pour le patient. Malgré tout, l’étude de Kaboub et coll. (14) démontre que les chutes chez les patients amputés de membre inférieur sont fréquentes. Plusieurs facteurs pouvant exposer à des chutes sont identifiables comme l’âge, la date de l’amputation, les antécédents de chute, les troubles cognitifs… Des particularités propres à l’amputation jouent aussi un rôle dans les chutes avec la modification du schéma corporel, la diminution de la capacité physique, l’amyotrophie ou encore la difficulté à chausser la prothèse. Pour diminuer le risque de chute, ces facteurs doivent être pris en compte pendant les séances de rééducation. Différents moyens sont à la portée des professionnels : prévention et éducation du patient, mise en situation écologique, réunion interdisciplinaire, instauration d’un cadre sécurisé pour le patient…

• Types de prothèse : Pour que les résultats intra-études des deux groupes soient parfaitement comparables, il faudrait que les caractéristiques des composants prothétiques soient détaillées car des différences trop importantes peuvent engendrer des biais. Le schéma corporel et la stabilité du patient amputé sont dépendants de son appareillage et de ses composants prothétiques. Seule l’étude de Gupta présente le type de pied prothétique utilisé par les patients inclus (pieds SACH). Dans les autres études, il n’est pas précisé si les patients inclus possèdent différentes catégories de pied, avec plus ou moins de degré de liberté, ce qui constitue un biais important. En effet, la stabilité du patient amputé de MI est fortement liée au type de pied prothétique [4]. De même, chez le patient amputé fémoral, le genou prothétique a une part importante dans son schéma d’équilibre. Or, seulement deux études sur quatre donnent le type d’emboiture portée. Par ailleurs, deux types de prothèse ont été présentés dans deux études et les résultats ont démontré que les systèmes de biofeedback semblent être capables d’améliorer les performances d’équilibre quelque soit le type de prothèse (PTB ou PTS).

générale. L’arthrose a toutefois une prévalence plus importante au niveau du membre amputé, au niveau du genou et de la hanche. Les amputés sont ainsi plus sujets aux douleurs (7). II. Marche et amputation L’acquisition d’une marche indépendante et fonctionnelle est l’enjeu majeur de la rééducation de l’amputé de membre inférieur. La marche est un facteur d’indépendance, de qualité de vie et de réinsertion professionnelle (8). Les facteurs de bons pronostics pour le retour à la marche après une amputation sont les suivants: fonctions cognitives préservées, appui unipodal sur le membre sain possible, indépendance dans les activités de la vie quotidienne et mobilité préopératoire conservée (9). Dans cette même étude (9), la cause de l’amputation et le sexe du sujet ne semblent pas intervenir dans le pronostic de la reprise de la marche. Chez le sujet sain, il existe un haut niveau de symétrie entre les deux membres inférieurs, quel que soit le côté dominant (10). Chez le sujet amputé, la marche présente des caractéristiques différentes de celle du sujet sain . Tout d’abord, la vitesse de marche est plus lente chez les

Toutefois, la prothèse peut être défavorable dans certains cas : amputations bilatérales, un âge élevé de la personne amputée, et la présence de maladies cardiaques. [15] 1.5.2 Les douleurs liées au membre fantôme Après l’amputation, des douleurs peuvent apparaitre. Certaines sont liées au moignon. Effectivement, la personne peut ressentir des picotements, et/ou des démangeaisons. [5]. Il existe aussi les douleurs du membre fantôme. Ces douleurs touchent neuf personnes amputées sur dix, et durent plus ou moins longtemps. Cette douleur est due à une croyance erronée de la présence du membre amputé (S. Weir-Mitchell, 1874). Nous parlons de « douleur du membre fantôme » car dans la moitié des cas, ce membre est douloureux. [16] Les sensations sont diverses et varient d’une personne à l’autre : crampes, sensations électriques, brûlures, serrements. [17] Ces douleurs proviennent du décalage entre l’image du corps (c'est-à-dire la représentation mentale que l’on a de soi) et le schéma corporel (c’est la connaissance implicite que l’on a de son propre corps dans l’espace) qu’a causé l’amputation. Une modification de ces deux modules débute alors, mais celle de l’image du corps s’effectue plus rapidement que le schéma corporel ; c’est ce décalage qui est à l’origine du membre fantôme. [16]

Plusieurs explications complémentaires peuvent permettre de comprendre cette différence. La première, et probablement la plus significative, est la difficulté à maitriser l’utilisation d’un genou prothétique, ce qui nécessite un temps d’apprentissage bien supérieur à la marche avec « simplement » un pied prothétique. Cela passe notamment par la maitrise du pas pelvien, relativement complexe notamment pour des patients présentant des troubles cognitifs, qui permet au patient amputé en transfémoral de faciliter le passage du pas. D’autres facteurs explicatifs viennent s’ajouter à ces difficultés d’apprentissage. D’une part, lorsque l’amputation est d’origine vasculaire, le niveau transfémoral de l’amputation signe souvent une hospitalisation prolongée en service de soins aigus, avec une histoire clinique comprenant souvent un échec d’une première amputation en transtibial. Par conséquent, l’état général de ces patients est souvent plus dégradé que les patients amputés en transtibial que ce soit au plan physique ou psychologique. On comprend dès lors que ces patients vont nécessiter un temps de prise en charge plus long, du fait d’une période de rétablissement et de réhabilitation à l’effort prolongée par rapport aux autres patients. D’autre part, de manière plus générale, la marche avec un appareillage d’amputation transfémoral est particulièrement consommatrice d’énergie [79] par rapport à la marche avec un appareillage d’amputation transtibial. La prise en charge devra donc comporter chez des patients souvent déconditionnés à l’effort une plus longue période de réhabilitation à l’effort afin d’optimiser l’appareillage du patient.

L'existence de cette douleur s'explique par la formation d'un névrome au niveau de la zone de section. Ce névrome est formé de terminaisons nerveuses nociceptives désorganisées dont la stimulation provoque cette algie particulière. Se rajoute à cela, une réorganisation de l'homonculus lors de l'amputation du membre. L'homonculus est la représentation corticale du corps via les nerfs afférents (c'est à dire qui transmettent l'information vers le système nerveux central) ; il est obligé de s'adapter aux changements morphologiques puisque les informations provenant de la périphérie ont changé. La zone corticale, que le membre amputé occupait, est emparée par les régions voisines. Ainsi, la stimulation d'un membre qui possède une zone corticale proche de celle du membre amputé va provoquer chez le patient une douleur type algohallucinose. Il semblerait qu'une mémoire de la douleur puisse jouer un rôle dans l'apparition de ces algohallucinoses. En effet, il est rapporté que beaucoup de patients présentent des douleurs similaires aux douleurs précédemment ressenties avant l'amputation, ce qui laisse penser la possible existence d'une mémoire de la douleur ainsi qu'une mémoire propioceptive. (85–87)

Résumé Depuis une quinzaine d’années, les progrès techniques en appareillage ont été le facteur déterminant de la progression des performances des sportifs amputés de membre inférieur. Pour l’amputé tibial, la prothèse de course comprend un manchon gel et une emboîture solidarisés par un accrochage distal ou un vide virtuel. Par ses qualités dynamiques, le pied en fibre de carbone, garni de pointes, assure des performances remarquables. Pour l’amputé fémoral, équipé des mêmes pieds prothétiques, le genou est à biellettes et à contrôle des phases d’appui et pendulaire. Par rapport au coureur valide, le temps d’appui sur le membre appareillé est raccourci tandis que celui sur le membre sain est allongé. L’asymétrie du sprint de l’amputé tibial est discrète. C’est le travail des extenseurs de hanche qui est la principale compensation au déficit de propulsion dû à l’amputation. Chez l’amputé fémoral, l’absence de genou aggrave l’asymétrie. L’extension totale du genou prothétique, précoce en fin de phase oscillante et persistant pendant toute la phase d’appui, impose une compensation par une augmentation d’extension de la hanche controlatérale. Les transferts de charge de travail entre côté amputé et sain, par l’intermédiaire d’une hyperlordose lombaire, mettent en jeu le bassin, le tronc et les épaules. Les amputés sportifs font progresser la recherche en appareillage. Leurs orthoprothésistes acquièrent avec eux un savoir-faire dont bénéficient leurs patients non-sportifs.

Les dispositifs prothétiques ont pour but de restaurer la mobilité dans les différentes activités de la vie courante : se tenir debout, marcher, s’assoir, se lever… Parmi l’ensemble de ces activités, la marche est l’une des plus importantes pour rétablir l’autonomie de l’utilisateur. Pour cela, les dispositifs doivent remplir différentes fonctions dont la connaissance repose sur une bonne compréhension de la marche du sujet non amputé dans différentes situations. Les recherches en biomécanique ayant caractérisé ces fonctions ont participé à l’amélioration des systèmes prothétiques jusqu’à nos jours. Depuis les années 90, la miniaturisation de l’électronique a beaucoup contribué à l’évolution des prothèses, permettant notamment l’intégration de microprocesseurs dans les composants prothétiques. Les prothèses à microprocesseurs ont amélioré l’accessibilité aux situations de la vie courante telles que les pentes ou les escaliers (Schmalz et al. 2007). Elles ont aussi permis de diminuer le nombre de chutes et d’améliorer la qualité de vie des personnes amputées de membre inférieur (Burnfield et al. 2012, Sawers & Hafner 2013, Schmalz et al. 2007). Cependant, les appareillages comportent encore des limites dans certaines situations de la vie quotidienne. Pour pallier ces limites, le Système Prothétique Contrôlé par Microprocesseur de PROTEOR (SPCM) propose différentes solutions qui restent à évaluer. Classiquement, cette évaluation passe par une analyse en laboratoire. Comme nous l’avons vu, nous nous intéresserons à la montée et descente de pente ainsi qu’à la descente d’escalier.

II. Les problématiques évoquées dans la première question ouverte D’une façon générale, les patients ont peu répondu aux questions ouvertes. Néanmoins les quelques réponses sont intéressantes car elles permettent de voir quelles problématiques sont spontanément évoquées par les patients. A la question « quelles sont les problématiques en rapport avec l’amputation qui vous gênent ou vous ont le plus gêné ? », seulement 14 patients ont répondu. On constate qu’ils ont majoritairement (13 sur 14 réponses) répondu une seule problématique, on peut donc imaginer que c’est celle qui est la plus importante pour eux. L’élément le plus fréquemment évoqué est la présence de difficultés pour marcher ou se déplacer qui a été mentionnée par 5 patients sur 14. 3 patients ont mentionné des difficultés avec l’état cutané (« cloques », « démangeaisons », « rougeurs »). Deux patients ont mentionné les douleurs (le premier les douleurs de membre fantôme, et le second les douleurs du moignon). Deux autres ont mentionné des difficultés pour la conduite ou l’impossibilité de conduire limitant l’autonomie. Un amputé trans fémoral a fait part d’une difficulté lors de la position assise à cause de l’emboiture de la prothèse. Un patient a évoqué l’aménagement du logement. Enfin, un patient a répondu : « ne plus avoir de jambe ».

3.2.2 L’équilibre dynamique lors de la marche Selon certaines études, le balancement du CM des AMIs illustre une marche asymétrique puisque la proportion de la phase d’appui dans le cycle de marche sur le membre amputé serait de 60% comparativement à 68% sur le membre sain. (41, 42) Cette situation instable doit être corrigée par des exercices de contrôle musculaire. (41) Lors de la marche, le poids est transféré d’une jambe à l’autre. (41) Le mouvement latéro- latéral du CM est de plus grande amplitude chez les AMIs que les sains. (43) Ainsi, lorsque le sujet est en phase d’appui unipodal, le CM se déplace vers le MI en appui, ce qui crée un moment de déséquilibre. (41) La chute est évitée par une stratégie de protection connue sous le nom de stratégie du pas avant. (41) La marche normale consiste donc en un balancement constant du CM en antéro-latéral, de même qu’en une succession de pas permettant de conserver l’équilibre, malgré ce balancement. (41, 43) D’autres stratégies d’équilibre peuvent entrer en jeu, soit les réactions d’équilibre de la cheville, du genou et de la hanche des MIs sain ou amputé. (41) Des mouvements du haut du tronc seraient évidents dans la direction opposée au bassin chez les AMIs, mais non observés chez les contrôles. (41, 44) Hof et coll. (2007) suggèrent que cette déformation de la marche, ainsi que l’asymétrie, seraient une adaptation et l’objectif ne serait pas la correction de celle-ci dans tous les cas. (41)

¾ L’intrication de plusieurs facteurs, comme dans la « triade pied-genou-colonne » rencontrée plus d’une fois, consistant en des douleurs à trois niveaux différents. on peut donc retrouver, des métatarsalgies par surcharge de l’avant-pied, des douleurs rotuliennes par hyperpression externe et un syndrome vertébral postérieur sur hyperlordose. Ceci se rencontre plus souvent chez les femmes adultes(8). Ces douleurs, à plusieurs reprises, ont rétrocédé après simple allongement proprioceptif des gastrocnémiens. Pour Whyte Ferguson (15), les relations étroites entre les structures articulaires et musculo-tendineuses du rachis et du membre inférieur, expliquent qu’un dysfonctionnement à un niveau va affecter le fonctionnement normal des autres niveaux. Ceci implique une évaluation et une prise en charge globales de toute anomalie. A titre d’exemples, des ischio-jambiers courts ont une influence sur le raccourcissement du gastrocnémien (8).

2 1. La technique chirurgicale d’Ilizarov et le transport osseux Dans la première moitié du vingtième siècle, de nombreux auteurs ont développé des techniques d’ostéotomie-distraction, mais ce n’est que dans les années 1950 qu’Ilizarov développa réellement la technique moderne d’ostéogénèse-distraction. Sa technique chirurgicale impliquait l’utilisation d'un fixateur externe à anneaux modulaires avec des fiches trans-osseuses attachées à ces anneaux mis en tension, associée à une corticotomie. Ce moyen de fixation permettait de stabiliser le membre et de réaliser une distraction au niveau du foyer de corticotomie permettant une ossification intra- membranaire à mesure que les surfaces osseuses étaient écartées (11). Ilizarov, pionnier du concept de corticotomie (par opposition à l’ostéotomie) a développé une ostéotomie corticale à faible énergie. Elle préservait l'approvisionnement en sang du périoste et du canal médullaire. La corticotomie était réalisée à l'extérieur du défect osseux. Le dispositif était maintenu sans distraction pendant une période de latence d’environ 5 jours, puis il était distrait progressivement. Une distraction trop lente entraînait une consolidation précoce du foyer de corticotomie alors qu’une distraction trop rapide ne permettait pas la formation d’os. Le comblement de la perte de substance s’effectuait par la formation d’un cal osseux de compression (12). Par la suite, d’autres auteurs ont développé la technique chirurgicale du transport osseux utilisant une greffe osseuse au niveau de la perte de substance en association avec une ostéosynthèse par fixateur externe respectant les mêmes principes d’ostéogénèse-distraction que dans la technique chirurgicale d’Ilizarov (13–15).

-87- Plusieurs méta-analyses ont été effectuées mais les résultats sont parfois contradictoires (Liew et al., 2016; F. P. Liu et al., 2012; Y. Liu et al., 2015; Moazzami et al., 2014; Teraa et al., 2013; Z. X. Wang et al., 2014). La dernière en date (Ai et al., 2016) inclut 25 essais cliniques avec 1130 patients, souffrant de maladies artérielles périphériques et d’ischémie critique du membre et s’intéresse à tous les paramètres utilisés en clinique pour démontrer les bénéfices de la thérapie cellulaire. En conclusion de cette étude, quel que soit la population traitée, ce type de thérapie réduit le taux d’amputation majeure et augmente les chances de survie sans amputation. Le taux de mortalité, toutes causes confondues, n’est pas significativement différent entre les groupes, bien que la thérapie cellulaire semble relativement avantageuse. L’étude des paramètres secondaires indique que l’injection de cellules souches améliore l’ABI, augmente le taux de guérison des ulcères, et la pression en oxygène transcutanée. Les douleurs du membre sont également réduites et la capacité de déplacement est améliorée. Cependant, une analyse des sous-groupes (type cellulaire, temps de suivi, type de contrôle, biais de la conception de l’étude et mode d’administration) indique une hétérogénéité causée par ces trois derniers paramètres. Suivant les sous- groupes sélectionnés pour l’analyse, la thérapie cellulaire apparaît comme inefficace. Les auteurs en concluent que des essais cliniques randomisés à plus grande échelle, en utilisant un groupe placebo et en double aveugle, doivent être réalisés pour pouvoir confirmer et valider ces résultats.

and Vedel 1982; Tardy-Gervet et al. 1986). Ainsi, lorsque le sujet ne regarde pas son membre vibré, la vibration peut induire des illusions de mouvements segmentaires ou même des illusions posturales (Goodwin et al., 1972; Roll et al. 1980; Roll and Vedel 1982; Gilhodes et al. 1986; Calvin-Figuiere et al. 1999; Casini et al. 2006). En effet, la décharge des afférences Ia sur le muscle vibré est interprété par le SNC comme si le muscle était étiré, générant ainsi une illusion de mouvement qui correspond à l’étirement du muscle vibré (e.g. illusion d'une flexion du coude avec vibration du triceps brachiallis) (Roll and Vedel 1982; Gilhodes et al. 1986). Des études utilisant l’IRMf ont démontré que la perception d'une illusion de mouvement est reliée à l'activation de l'aire prémotrice, sensorimotrice et pariétale du côté controlatéral à l'application de la vibration, ainsi que des aires motrices supplémentaires et cingulaires bilatérales (Calvin-Figuiere et al. 1999; Naito et al. 1999; Naito and Ehrsson 2001; Naito et al. 2002; Radovanovic et al. 2002; Romaiguere et al. 2003; Casini et al. 2006). Cette activation semble liée à la vitesse de perception du mouvement (Romaiguere et al. 2003). L’effet perceptif de la vibration supporte l’idée que la proprioception contribue à l'organisation de la posture et du mouvement (Goodwin et al. 1972; Roll and Vedel 1982). De plus, ces effets sont des indices importants que la vibration stimule les afférences proprioceptives et pourrait faciliter le mouvement.

TRAUMATOLOGIE EN IMAGES : MEMBRE INFÉRIEUR Discussion - 22 - théoriquement être multiple et difficile à déterminer. En pratique un certain nombre de paramètres est standardisés afin de limiter les variables. Lorsqu'une radiographie est trop claire, elle est soit sous-exposée soit sous-développée. La qualité du développement est vérifiée en passant ses doigts derrière la partie noire du film. Lorsque le cliché est sous-exposé (trop claire) ou surexposé (trop sombre) la correction à apporter est généralement réalisée à travers les paramètres d’exposition (les milliampères et les kilovoltages). Une correction qui est fréquente chez les techniciens débutants et lors des cycles de gardes prolongés et rapprochés. Lorsque le film est sous-développé, il s'agit d'un problème plus grave de fonctionnement général de l'installation nécessitant parfois une remise en question du matériel ou de la procédure de développement. Pour le contraste, ses insuffisances (=une grande gamme de gris dans le cliché) peuvent être due à l’utilisation d’une tension (Kilovoltages) trop forte, la présence d’un rayonnement diffusé trop important, l’absence d’utilisation de grille, les erreurs de développement ...Si on écarte les problèmes de l’installation, ici encore l’expérience du technicien et sa concentration joue un rôle important dans la qualité du contraste.

45 VI. Analyse des principaux résultats et retour sur hypothèse VI.1. Une population très touchée par les TMI La première hypothèse de ce travail estimait que les TMI concernent de nombreux DP au cours de leur carrière et que les récidives et chronicités étaient récurrentes. Au vu des taux de pathologies de surutilisation ou chroniques (3) et du taux de pathologies du membre inférieur (10,12) chez les DP, le critère de jugement fixé était que plus de 20% des DP soient concernés par les TMI, et autant par des récidives. Cette hypothèse est très largement affirmée par les résultats obtenus : Ils décrivent un taux de 64% de DP concernés par une (ou plusieurs) TMI au cours de leur carrière (graph.1). Une incidence non négligeable de 33% a été calculée pour les TMI des DP sur une période de 12 mois. Les résultats dévoilent une inégale répartition du taux de TMI selon les styles de danse pratiqués, allant de 88% pour les danseurs classiques à 42% pour les danses urbaines, le modern-jazz (66%) et le contemporain (64%) sont compris entre les deux. L’impact des chaussures portées a été mesuré, il est en corrélation avec les styles de danse puisque les chaussures utilisées pour le classique présentent le plus haut taux de TMI avec les pointes (89%) et demi-pointes (86%) et les chaussures de danse urbaine (baskets) présentent le taux de TMI le plus bas (50%). En outre, les sols durs sont les plus exposés (83%), suivi du tapis de scène (71%) et du parquet (58%). En terme d’horaires, les DP les plus exposés sont ceux qui travaillent entre 20h et 39h par semaine, avec 69% de TMI pour la catégorie « 20h à 29h » et 73% pour « 30h à 39h ». Les autres facteurs questionnés ne sont pas significatifs et n’ont pas de lien notable avec les TMI, le seul facteur correspondant à un taux de TMI supérieur de 2 points à la moyenne recensée est le « changement régulier du style de danse pratiqué ». Par ailleurs, le graphique 2 met en évidence un taux très élevé de récidives ou de chronicités des TMI chez les DP. Ce résultat, significatif selon les tests statistiques, est préoccupant car plus de 8 DP sur 10 (83%) sont concernés par ce phénomène.

MISE EN SITUATION NUMERIQUE ET EXPERIMENTALE DE COMPOSANTS PROTHETIQUES POUR L’APPAREILLAGE DE PERSONNES AMPUTEES DU MEMBRE INFERIEUR RESUME: L’amputation du membre inférieur est à l’origine d’un handicap définitif. L’appareillage est alors la seule alternative permettant de restituer au patient les fonctions de l’appareil locomoteur. L’analyse quantifiée de la marche permet d’objectiver la compensation de ce handicap. Le premier objectif de ce travail est d’étendre cette analyse quantifiée à d’autres situations de la vie courante rencontrées par les personnes appareillées. Le partenariat clinique et de recherche avec le Centre d’Etudes et de Recherche sur l’Appareillage des Handicapés a notamment permis de s’intéresser à l’influence de la vitesse de marche et à la descente des escaliers. La comparaison de la marche de sujets amputés et appareillés à la marche de sujets asymptomatiques a contribué à définir des paramètres quantitatifs caractérisant la fonctionnalité des composants prothétiques tout en mettant en évidence leurs limites actuelles.

L'utilisation de cet outil peut être pertinente en réadaptation fonctionnelle seulement pour détecter des changements ou prédire des résultats fonctionnels entre l'admission et le[r]

Dans ce chapitre, le modèle biomécanique développé pour l’étude des veines profondes a été utilisé pour simuler plusieurs scénarios d’applications, ce qui nous a permis de caractériser l[r]

Figure 5. 1 Organigramme des étapes de la méthode.. Ce modèle peut être obtenu par l'une des techniques de reconstruction 3D directe ou indirecte incluant notre techniqu[r]