Valutazioni economiche in sanità
Management Infermieristico
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Ruolo delle valutazioni economiche in Sanità .1
• La valutazione economica in Sanità è l’analisi di programmi alternativi di intervento, basata sul criterio dell’efficienza e finalizzata a fornire informazioni utili per il processo
decisionale.
• Essa è resa necessaria dal fatto che, essendo le risorse scarse, il loro impiego in una determinata attività sanitaria comporta l’impossibilità di usarle in altre attività alternative.
• Tale valutazione economica dei programmi sanitari si aggiunge alla valutazione di efficacia, ed è ad essa subordinata.
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Ruolo delle valutazioni economiche in Sanità .2
L’introduzione delle tecniche di valutazione economica nel settore sanitario è tanto più necessaria se si tiene conto che:
• Le tecnologie assistenziali sono in continua espansione ed evoluzione e la loro introduzione avviene spesso in sede di sperimentazione, ossia prima che ne possa essere dimostrata l’efficacia e la superiorità rispetto alle tecniche di uso corrente.
• Lo stesso tipo di intervento/trattamento può essere offerto in contesti organizzativi diversi (es. interventi di chirurgia elettiva realizzati in day hospital in alternativa al ricovero
convenzionale) caratterizzati da un diverso consumo di risorse
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Ruolo delle valutazioni economiche in Sanità .3
• Il significato delle affermazioni precedenti può essere
meglio colto se si tengono presenti alcuni dei quesiti classici dell’economia sanitaria:
• è opportuno che il medico misuri la pressione arteriosa a ogni paziente adulto che si reca nel suo ambulatorio?
• è opportuno che il paziente venga stimolato a richiedere check-up annuali?
• è opportuno che l’amministratore di un ospedale acquisisca ogni nuova tecnologia diagnostica?
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Ruolo delle valutazioni economiche in Sanità .4
In sostanza, ognuno dei quesiti suddetti rimanda alla definizione di:
• chi dovrebbe fare che cosa, • per chi,
• con quali risorse sanitarie,
• con quale relazione con gli altri servizi sanitari
ossia alla formulazione di una risposta fortemente influenzabile dalle stime di valore delle alternative ipotizzate.
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Ruolo delle valutazioni economiche in Sanità .5
• In questo contesto, le tecniche di analisi economica dei servizi sanitari si propongono di
rendere espliciti i criteri per la formulazione di tali stime di valore e di quantificare i fenomeni in modo tale da stabilire:
a) Se vale la pena realizzare un dato intervento sanitario
b) Se un dato investimento è da preferire rispetto ad altri (ossia se è opportuno che le risorse sanitarie vengano
consumate in un certo modo piuttosto che in altri).
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Componenti della valutazione economica .1
• Secondo Drummond, Stoddart e Torrance, le componenti della valutazione economica e le relazioni tra di esse sono rappresentabili nel seguente modo:
Misurazione del
miglioramento della salute
Miglioramento della salute
Programma sanitario Risorse
consumate
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Componenti della valutazione economica .2
• Il modello raffigurato nello schema precedente
evidenzia che a un determinato programma sanitario corrispondono, a monte, un determinato consumo di risorse (esprimibile in termini di costi) e, a valle, un
determinato cambiamento/miglioramento di salute (le conseguenze), esprimibile secondo diverse unità di
misura (effetti, utilità, benefici).
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I costi
• I costi degli interventi sanitari sono riconducibili a 2 categorie principali:
a) Costi organizzativi e operativi sostenuti all’interno del settore sanitario. Essi corrispondono agli “ingredienti”
del programma/intervento sanitario e comprendono sia i costi variabili (personale, materiali di consumo), sia i
costi fissi (ad esempio, costi di investimento).
b) Costi sostenuti dai pazienti e dalle loro famiglie. A questa
categoria appartengono sia costi diretti (spesa sostenuta per l’ottenimento della prestazione) sia costi indiretti (es.
perdita di produttività, costi psicologici).
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Le conseguenze .1
In riferimento alle conseguenze degli interventi sanitari, sono distinguibili 3 tipologie, caratterizzate da diverse unità di misura:
a) Effetti: modificazioni delle funzioni fisiche, psichiche sociali degli individui, misurabili in unità naturali (esiti terapeutici, anni di vita guadagnati, ecc.)
b) Benefici: cambiamenti a livello di uso futuro delle risorse, misurabili unità monetarie (es. un efficace programma di screening dell’ipertensione arteriosa previene i costi per il trattamento dei pazienti colpiti da ictus).
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Le conseguenze .2
c) Utilità: cambiamenti a livello di qualità della vita dei pazienti e delle loro famiglie, descrivibili mediante misure di valore non monetarie (l’unità di misura più utilizzata sono i cosiddetti QUALYs, Quality Adjusted Life Years = anni di vita guadagnati ponderati per la qualità)
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Tecniche di analisi economica degli interventi sanitari
• Mentre la misurazione dei costi dei programmi/interventi alternativi è simile in tutte le analisi economiche, la
misurazione delle loro conseguenze è variabile.
• In base ai diversi tipi di conseguenze e di relative unità di misura, sono identificabili 4 tipi di analisi:
• analisi di minimizzazione dei costi • analisi costo-efficacia
• analisi costo-utilità • analisi costi-benefici
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Analisi di minimizzazione dei costi
• Si propone di confrontare due o più alternative che hanno identici effetti in termini di salute, ma diverse modalità di consumo delle risorse necessarie per conseguirli.
• E’ il tipo di analisi economica più semplice, il cui scopo è rispondere alla domanda:
“qual è il servizio/intervento che costa meno?”
ossia identificare le strategie diagnostiche o terapeutiche più vantaggiose dal punto di vista economico.
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Analisi di minimizzazione dei costi: un esempio
• Studio di Eisenberg e collaboratori (1986) sulla dimissione precoce dei pazienti affetti da osteomielite.
• In tale studio, il ricovero di durata convenzionale dei
pazienti affetti da osteomielite venne posto a confronto con un ricovero di breve durata seguito dal trattamento ambulatoriale con antibiotici.
• L’analisi dei costi condotta dagli Autori, evidenziò che il
trattamento convenzionale era più costoso del programma di dimissione precoce (2781 dollari contro 2271 dollari per caso trattato).
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Analisi costo-efficacia .1
• Si concentrano sia sui costi che sugli effetti delle alternative in esame, ossia misurano non solo il costo netto relativo alla fornitura del servizio/intervento (spesa meno risparmio), ma anche i risultati ottenuti.
• Esprime i costi in termini monetari e i benefici in unità fisiche (es. anni di vita guadagnati, numero di vite salvate) la cui
misurazione deriva dall’analisi clinica e/o epidemiologica.
• Permette il confronto tra interventi sanitari alternativi che hanno il medesimo obiettivo.
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Analisi costo-efficacia .2
• Stabilito l’indicatore di efficacia, si costruisce il rapporto incrementale costi/efficacia, ove al numeratore viene indicata la differenza tra i costi relativi ai programmi
alternativi e al denominatore la differenza di efficacia tra gli stessi:
Δ =
Costo2 – Costo1
Efficacia2 – Efficacia1
Il significato di questo rapporto, è quello di stabilire quanto costa un’unità di efficacia in più di un intervento rispetto ad un altro.
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Analisi costo-efficacia: un esempio
• Studio di Logan e collaboratori (1981) sui programmi di trattamento dell’ipertensione arteriosa.
• Le alternative considerate erano rappresentate da:
a) Intervento ad hoc per il controllo dell’ipertensione in ambiente di lavoro
b) Usuale attività dei medici di famiglia c) Nessun intervento
• Lo studio evidenziò che l’intervento (a) era più costoso, ma anche più efficace dell’intervento (b). In base
all’analisi incrementale costo-efficacia, gli Autori giunsero alla conclusione che l’intervento (a) era da preferire.
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Analisi costo-utilità
• Si concentra sulla qualità degli esiti causati dagli interventi/programmi sanitari.
• Essa consente di esprimere gli effetti in un parametro
comune che non è più la moneta, bensì un valore di utilità derivato dalle preferenze degli individui o delle società
(QUALYs).
• Ciò presenta il vantaggio di rendere possibile il confronto tra alternative caratterizzate da effetti diversi e di rendere così più agevole l’approccio all’analisi economica.
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Analisi costo-utilità: un esempio
• Studio di Boyle e collaboratori (1983) relativo a un programma di creazione di Unità Specializzate di Terapia Intensiva Neonatale per neonati a basso peso.
• Tali Unità vennero messe a confronto con i Servizi preesistenti e l’utilità delle alternative in esame venne misurata in QUALYs.
• L’analisi evidenziò che le Unità di Terapia Intensiva Neonatale erano da preferire ai Servizi preesistenti.
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Analisi costi-benefici .1
• Adotta, sia per i costi che per i benefici la stessa unità di misura (monetaria).
• Ciò comporta un vantaggio: infatti, mentre le analisi costo- efficacia o costo-utilità non permettono di stabilire in
modo esplicito se gli esiti superano i costi, l’analisi costi- benefici è invece in grado di definire di quanto i costi sono eccedenti o inferiori rispetto agli effetti dei programmi
oggetto di studio
• Essa viene condotta per valutare due o più alternative assistenziali i cui effetti non sono necessariamente
identici.
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Analisi costi-benefici .2
• Questo tipo di analisi consente dunque di calcolare il beneficio (o il costo) netto di ciascuna alternativa, essendo possibile sottrarre i costi dai benefici.
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Analisi costi-benefici: un esempio
• Ricerca di Schoenbaum e collaboratori (1976) sulla vaccinazione contro la rosolia.
• In base ai dati raccolti, gli Autori stabilirono che i benefici erano maggiori quando la vaccinazione veniva effettuata all’età di 12 anni esclusivamente nelle femmine, e suggerirono pertanto l’adozione di tale strategia in alternativa a quella di vaccinare entro i 6 anni i bambini di entrambi i sessi.
• Includendo i costi diretti e indiretti della rosolia acuta e
congenita che dovrebbe essere prevenuta dalla vaccinazione, gli Autori calcolarono che il rapporto beneficio/costo del
vaccino rivolto alle femmine di 12 anni era di 25:1, contro quello di 8:1 relativo alla vaccinazione entro i 6 anni di entrambi i sessi
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Costo efficacia vs. costi-benefici
• Mentre l’analisi costo-efficacia valuta la convenienza di un’alternativa rispetto ad altre aventi simili effetti,
evidenziando per ciascuna alternativa il costo per unità di esito ottenuto (per tali ragioni, essa appare molto utile per supportare le decisioni in ambito clinico), l’analisi
costi-benefici evidenzia il vantaggio economico che un determinato intervento/programma comporta per la
società (e risulta quindi particolarmente appropriata per supportare le decisioni in ambito politico-pianificatorio).
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Ruolo del punto di vista
• Qualunque sia il tipo di analisi economica scelta, in un processo decisionale sanitario è
fondamentale chiarire esplicitamente il punto di vista dell’analisi, e cioè per chi si opera la scelta:
• la società nell’insieme • una categoria di pazienti • un terzo pagante
• una struttura di offerta sanitaria
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Programma di Economia Sanitaria
• Storia del SSN: il sistema mutualistico; la 833/78; la 502/92; la 299/99
• Organizzazione di una azienda sanitaria; il vertice strategico
• I livelli essenziali di assistenza
• Organizzazione delle strutture di offerta dell’assistenza in una A.S.L.;
l’ospedale
• Qualità in sanità; le 7 dimensioni; misure di qualità; la gestione del rischio clinico
• I D.R.G.
• Indicatori dell’attività ospedaliera rilevati e calcolati; Indice di case-mix ed indice di performance;
• Valutazioni economiche in sanità
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Filmografia Essenziale di Economia e organizzazione sanitaria
• Napoli Milionaria! (1950) di Eduardo De Filippo con Totò
• Il medico della mutua (1968) di Alberto Zampa con Alberto Sordi
• Il prof. dott. Guido Tersilli primario della clinica Villa Celeste
convenzionata con le mutue (1969) di Luciano Salce con Alberto Sordi
• John Q (1992) di Nick Cassavetes con Denzel Washington
• Caro Diario (1993) di e con Nanni Moretti
• La crisi (1996) di Colin Serreau con Vincent Lindon
• Sicko (2006) di Michael Moore
