MISE AU POINT
Schistosomose en Corse : chronique d’une histoire annoncée
Schistosomiasis in Corsica: chronicle of a story foretold
A. Berry1, X. Iriart1, J. Boissier2, G. Chyderiotis3, M. Debruyne4, F. Alluin5, J. Canarelli6, L. Ramalli7, M. Ruello7, G. Heuze8, J.F. Magnaval1, J. Fillaux1, P. Marty9, S. Grech-Angelini10, H. Barré-Cardi8,11, J.L. Termignon12, A. Macarry8, H. Noel13
1 Service de parasitologie-mycologie, IFB, CHU de Toulouse.
2 UMR 5244 CNRS-UPVD - Écologie et évolution des interactions, Université de Perpignan.
3 Laboratoire Biomnis, Ivry-sur-Seine.
4 Laboratoire Cerba, Saint-Ouen- l’Aumône.
5 Laboratoire d’analyse médicale 2A2B, Porto-Vecchio.
6 Laboratoire d’analyse médicale Cana relli Colonna De Cinarca Fernandez, Ajaccio.
7 Cire Sud (Cellule de l’InVS en régions PACA et Corse), Marseille.
8 ARS Corse, Ajaccio.
9 Laboratoire de parasitologie- mycologie, CHU de Nice.
10 INRA, Laboratoire de recherches sur le développement de l’élevage, Corte.
11 OCIC, ECOTER, Office de l’environ- nement de la Corse, Corte.
12 Direction générale de la santé, département des urgences sanitaires, Bureau alertes et réponses, Paris.
13 InVS, département des maladies infectieuses, Saint-Maurice.
Les bilharzioses (schistosomoses) sont des maladies parasitaires qui sévissent presque exclusivement en zone tropicale ou sub - tro picale. Elles sont dues à des trématodes (vers plats non segmentés) vivant à l’état adulte dans le système circulatoire veineux de l’Homme, et à l’état larvaire dans un mollusque d’eau douce. L’Homme est infecté par voie transcutanée lors d’un contact avec de l’eau contaminée.
Quatre-vingt-douze pour cent des cas sont rapportés en Afrique, où sévissent les 2 espèces majoritaires : Schistosoma mansoni et S. haematobium, respon- sables respectivement de la schistosomose hépato - intestinale et de la schistosomose urogénitale. Les vers adultes, de 1 à 1,5 cm de long, vivent en couple dans les veinules périvésicales pour S. haematobium, dans les veines mésentériques pour S. mansoni et les autres espèces. Leur durée de vie varie de 3 à 10 ans, avec des extrêmes allant jusqu’à 40 ans. La majorité des œufs pondus par les femelles va migrer vers la lumière vésicale ou colique et sera éliminée dans le milieu extérieur avec les excreta. Une minorité va rester bloquée dans la sous-muqueuse de l’organe cible ou s’embolisera dans les veinules portes hépa- tiques ou les artérioles pulmonaires. La rétention des œufs dans les tissus est responsable de lésions granulomateuses inflammatoires qui évoluent vers la fibrose et la calcification. Ce sont donc ces œufs qui sont à l’origine des lésions et symptômes observés au cours de la phase chronique de la maladie.
Premier foyer français
La découverte, en 2014, d’un foyer de transmission de schistosomose urogénitale en Corse a semblé de prime abord surprenante, voire improbable, mais cet événement était en fait prévisible et même
annoncé. En effet, en 1966, le parasitologue Jean- Marie Doby concluait par ces phrases une de ses publications qui traitait de l’épidémiologie du bulin (mollusque hôte intermédiaire de S. haematobium) en Corse : “Le premier cas certain de schisto somose humaine autochtone n’est donc pas inconcevable.
La Corse réunit dès à présent, et sans aucun doute encore pour plusieurs années, en été du moins, l’ensemble des conditions requises pour réaliser à l’occasion la chaîne épidémiologique assez inhabi- tuelle pour la France : œufs de schistosomose, bulins, Homme” (1). Il aura fallu attendre près de 50 ans pour que cet événement se produise.
Histoire de cette découverte
Au début de l’année 2014, au même moment, à Toulouse et à Düsseldorf, 2 enfants étaient suivis pour l’exploration d’une hématurie macro scopique évoluant depuis quelques semaines et dont le dia gnostic étiologique posait problème. Finalement, l’examen anatomopathologique des biopsies vésicales, réalisé en raison de la présence de lésions polypoïdes, mettait en évidence des œufs de schistosome. La morpho- logie caractéristique des œufs retrouvés à l’examen parasitologique des urines authentifiait une infection à S. haematobium. Ces 2 familles, qui n’avaient jamais séjourné en zone d’endémie bilharzienne, avaient pour seul point commun d’avoir passé des vacances en août 2013 dans le village de Sainte-Lucie de Porto-Vecchio, en Corse du Sud, et de s’être baignées dans la rivière le Cavu, identifiant ainsi la probable zone de contamination (figure 1). Par la suite, cette hypothèse a été renforcée par la mise en évidence d’une importante population de Bulinus truncatus dans le Cavu, l’hôte intermédiaire de S. haematobium (figure 2A). Il s’est avéré que la plupart des membres
Figure 1. Le Cavu (Carte et photo A. Berry).
Figure 2. A. Bulinus truncatus du Cavu (photo UMR 5244 CNRS-UPVD - Écologie et évolution des interactions, Perpignan – J. Boissier). B. Œuf de schistosome retrouvé à l’examen parasitologique des urines, chez un patient infecté dans le Cavu (photo UMR 5244 CNRS-UPVD - Écologie et évolution des interactions, Perpignan – J. Boissier).
À la suite de ces cas groupés, et en réponse à une saisine de la Direction générale de la santé (DGS), le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) recomman- dait de réaliser le dépistage sérologique de la schis- tosomose urogénitale chez toute personne résidant en France ayant eu un contact cutané, même bref, avec l’eau de la rivière Cavu à partir de 2011, entre les 1 er juin et 30 septembre de chaque année (4) .
» Les parasites impliqués sont des hybrides des espèces Schistosoma haematobium et S. bovis, dont l’origine est vraisemblablement le Sénégal.
» Moins de 40 % des patients étaient symptomatiques.
» La découverte d’un nouveau cas, contracté à l’été 2015, pose la question de la persistance d’un réservoir humain en Corse ou parmi les touristes, mais aussi du risque de sa diffusion dans toute l’Europe du Sud, où l’hôte intermédiaire est présent.
Corse Bulin Hybride Transmission
Highlights
» For many years Corsica has been fulfi lling all the require- ments necessary for the esta- blishment of schistosomiasis.
» More than 120 cases of autochthonous urogenital schistosomiasis were reported.
Transmissions occurred during bathing in the river Cavu, in South Corsica, during the summer of 2013.
» The parasites involved are hybrids of the species Schis- tosoma haematobium and S. bovis, whose origin is most probably Senegal.
» Less than 40% of patients were symptomatic.
» The discovery of new cases contracted in the summer of 2015 raises the question of the persistence of a human reservoir in Corsica or among tourists, but also the risk of its spread throughout Southern Europe, where intermediate host is present.
Keywords Schistosomiasis
Schistosoma haematobium Schistosoma bovis Corsica
Bulinus Hybrid Transmission des 2 familles (et de 2 autres familles amies de la
famille index toulousaine ayant passé leurs vacances ensemble en Corse) étaient infectés. Sur un total de 16 personnes exposées, l’examen parasitologique des urines était positif chez 8 d’entre elles, et 5 autres personnes avaient un immunodiagnostic positif pour Schistosoma . Le taux d’attaque était ainsi de plus de 80 % dans ce groupe (2, 3) .
Schistosomose en Corse : chronique d’une histoire annoncée
MISE AU POINT
La DGS a lancé en juin 2014 une campagne nationale d’information et de dépistage. En parallèle, l’Institut de veille sanitaire (InVS) a mis en place un dispositif de recensement des cas autochtones de schistosomose urogénitale auprès des services et des laboratoires de parasitologie. Leur signalement était effectué auprès des agences régionales de santé (ARS) pour quantifier l’ampleur et la durée du phénomène et identifier d’éventuels nouveaux sites de transmission autochtone en France métropolitaine (5).
Données épidémiologiques et parasitologiques
Le haut niveau de fréquentation du Cavu en période estivale, estimé à plusieurs milliers de personnes par jour (6), associé à un taux d’attaque élevé observé lors des premiers cas dépistés, laissait présager plusieurs milliers d’infections. Au cours de l’année 2014, près de 37 000 sérologies schistosomoses ont été réalisées par les principaux laboratoires effec- tuant ce diagnostic, contre 5 000 à 7 000 par an de 2011 à 2013, attestant de l’importance du dépistage.
Au 21 mai 2015, plus de 120 cas autochtones en lien avec des baignades dans la rivière Cavu ont été signalés aux ARS (7-9). L’ensemble des cas rapportait au moins une baignade en 2013 dans le Cavu, et pour 77 % d’entre eux (67/87), elle avait eu lieu pendant la première quinzaine d’août 2013.
Le nombre relativement restreint d’infections s’ex- plique vraisemblablement par une transmission limitée dans le temps (sur la première quinzaine d’août) et dans l’espace (2 zones de contamination dans le Cavu ont été identifiées).
L’âge médian des patients était de 15 ans (extrêmes : 1-71 ans), ce qui s’explique par une fréquence et une durée de baignade plus importantes chez les enfants, associées à un risque infectieux plus élevé.
Le sex-ratio était de 1.
Les analyses moléculaires réalisées sur les œufs recueillis dans les urines ont montré qu’il s’agis- sait de parasites hybrides, résultant du croise- ment des espèces S. haematobium et S. bovis (10).
L’hypothèse la plus probable pour expliquer cette implantation est l’ensemencement du Cavu par une personne qui aurait contracté une schistosomose en Afrique, et plus vraisemblablement au Sénégal.
Cette idée repose sur la grande proximité génétique des séquences analysées avec celles des parasites présents au Sénégal, et sur le fait que cet hybride n’a été, à ce jour, retrouvé que dans ce pays (11, 12).
L’autre hypothèse était que l’hybridation aurait pu se produire en Corse ; en effet, S. bovis, schistosome des grands et petits ruminants, a été observé en Corse jusque dans les années 1960, période des dernières investigations sur le sujet (13). Dans ce cas, après l’introduction de S. haematobium par un humain, l’hybridation aurait pu se produire chez des petits rongeurs vivant au bord du Cavu (les rongeurs sont réceptifs à ces 2 espèces de schistosome). Cette hypothèse n’a pas été retenue en raison de l’absence d’infection à S. bovis retrouvée chez les animaux riverains du Cavu (rongeurs et ruminants), et des résultats de la phylogénie moléculaire (données personnelles non publiées).
Diagnostic
La stratégie du sérodiagnostic a évolué au cours du temps. Initialement, les dépistages ont associé 2 techniques sérologiques, généralement un test ELISA et une hémagglutination (HA), selon les recommandations du HCSP (4). Dans ce cas, un test positif suffisait pour donner l’alerte. Par la suite, en raison de l’existence de faux positifs, aussi bien pour l’ELISA que pour l’HA, l’utilisation d’un test de confirmation par Western-Blot (WB) s’est avérée utile. L’emploi d’antigènes de S. mansoni pour l’ensemble des sérodiagnostics commercialisés pouvait expliquer une sensibilité non optimale du WB. Pour en améliorer les performances, la société LDBIO Diagnostics a développé une nouvelle combinaison antigénique associant des antigènes des 2 espèces (S. mansoni et S. haematobium). Ce nouveau WB, commercialisé début 2015, a montré une meilleure sensibilité.
En revanche, une observation laisse penser que le WB pourrait se positiver après les tests de dépistage à la phase initiale de l’infection (14).
Des études sont en cours pour évaluer les différentes trousses de sérodiagnostics des schistosomoses commercialisées, afin de définir les meilleures stratégies diagnostiques, aussi bien pour les schistosomoses autochtones que pour ceux d’importation.
Dès lors qu’un sérodiagnostic était positif, un examen parasitologique des urines était réalisé. Des œufs ont été retrouvés chez 24 % des patients. Ils mesuraient en moyenne 110 µm de long, alors que les œufs de S. haematobium mesurent classiquement 140 µm (figure 2B, p. 61). Par ailleurs, 28 % des patients présentaient une hématurie microscopique et 40 %, une hyperéosinophilie (> 500 éosinophiles/µl).
Tableau. Descriptif des symptômes observés chez les 120 cas de schistosomose contractée en Corse.
Symptômes n %
Hématurie macroscopique 19 17
Douleurs pelviennes 14 13
Pollakiurie 10 9
Dysurie 6 5
Douleurs abdominales isolées ou coliques néphrétiques 4 3
Douleurs testiculaires 3 3
Dyspareunie 2 2
Hémospermie 1 1
Rectorragie 1 1
Syndrome de Katayama 1 1
En dehors des cas identifiés lors du dépistage systé- matique, bon nombre de diagnostics ont été posés à partir de clusters familiaux. En général, un enfant était exploré pour une hématurie macroscopique, et des œufs de S. haematobium étaient finalement retrouvés dans ses urines. Le dépistage sérologique de la famille identifiait, par la suite, plusieurs autres cas, généralement asymptomatiques.
L’hybridation entre les 2 espèces de parasite pour- rait compliquer le diagnostic. Les vers adultes de S. haematobium vivent dans les capillaires du plexus veineux périvésical, les œufs étant évacués par l’urine. En revanche, chez les animaux, on retrouve S. bovis dans les veines mésentériques et les œufs sont libérés dans les fèces. La question est de savoir où sont évacués majoritairement les œufs de la forme hybride. Chez les schistosomes, la rencontre entre le mâle et la femelle se réalise au niveau de la veine porte, puis le couple se dirige vers le site de ponte. C’est le mâle, portant la femelle dans son canal gynécophore, qui détermine le lieu de migration. On peut donc supposer que lors d’un croisement de première génération, si le mâle est de l’espèce S. haematobium, les œufs vont se retrouver dans les urines. En revanche, si le mâle est de l’espèce S. bovis, les œufs pourraient se retrouver dans les fèces. Pour les générations suivantes, le choix du site de ponte pourrait dépendre du niveau d’introgression génétique. Les études réalisées au Sénégal, portant sur des hybrides naturels de énième génération, montrent que les œufs produits peuvent être évacués dans l’urine et/ou dans les fèces (11).
En Corse, seules les urines ont été analysées pour le diagnostic parasitologique. Pour les patients exempts d’œufs dans les urines, nous ne pouvons donc pas exclure la possibilité que les œufs de la forme hybride du parasite aient été évacués dans les selles et n’aient donc pas été détectés.
Données cliniques
Seuls 36 % des patients infectés en Corse étaient symptomatiques. Les symptômes les plus fréquem- ment retrouvés étaient : l’hématurie macro- scopique (17 %), des douleurs pelviennes (13 %), une pollakiurie (9 %), une dysurie (5 %), des douleurs abdo- minales isolées ou des coliques néphrétiques (3 %) [tableau]. Un seul patient a présenté des symp- tômes évocateurs de la phase d’invasion (syndrome de Katayama : fièvres, céphalées, urticaires, douleurs abdominales). Un cas de sténose urétérale bilatérale a nécessité la mise en place d’une sonde double J.
Ces données cliniques et biologiques, observées chez les patients infectés en Corse, ne différaient guère de celles observées chez les patients infectés en zone d’endémie classique (15).
Traitement
Il y a peu de données concernant le traitement des patients infectés en Corse. La plupart d’entre eux ont reçu 1 ou 2 cures de 40 mg/kg de praziquantel, avec a priori une bonne tolérance et une bonne efficacité, puisque aucun effet indésirable grave ou échec n’a été signalé. Il est à noter que tous les patients de l’épidémie corse ont bénéficié d’un diagnostic au moins 5 à 6 mois après l’infection, et ont ainsi été traités en phase chronique de la maladie, période pendant laquelle l’efficacité et la tolérance du traitement sont optimales.
Événement isolé
ou établissement durable de la schistosomose en Corse ?
Il y a quelques semaines encore, cet épisode de transmission survenu à l’été 2013 était considéré comme un événement ponctuel et sans lendemain, même si la possibilité d’une réémergence avait été très tôt évoquée. Malheureusement, un nouveau cas de transmission, survenue en août 2015, toujours dans la rivière le Cavu, vient d’être identifié (14).
Schistosomose en Corse : chronique d’une histoire annoncée
MISE AU POINT
En raison de la très grande fréquentation de cette rivière en été, d’autres cas de contamination devraient être diagnostiqués dans les semaines et les mois à venir, de façon identique à l’épisode de 2013.
En effet, lors du premier épisode, les cas ont été diagnostiqués à partir de février 2014, alors que la transmission a principalement eu lieu en août 2013.
Cette nouvelle contamination soulève la question de l’origine du parasite. Nous sommes tentés d’établir un lien entre l’épidémie de 2013 et ce cas observé en 2015, même si, en l’absence de signature moléculaire, cette idée reste spéculative. Dans cette hypothèse, le parasite a persisté soit dans un humain infecté, soit dans l’environnement (des mollusques hôtes intermédiaires ou des mammifères domestiques ou sauvages hôtes définitifs). Un second ensemencement de la même rivière, indépendant de celui survenu en 2013, par un humain infecté provenant d’un pays endémique, semble moins probable.
La possibilité de la persistance d’un réservoir environ- nemental semble peu vraisemblable. La durée sépa- rant les 2 épisodes de transmission (août 2013 et août 2015) est de 2 ans et comprend 2 saisons hivernales. Bien que les données sur la persistance de Schistosoma dans des conditions froides soient inexistantes, un tel délai semble trop long pour corroborer l’hypothèse de sa persistance dans le mollusque. En effet, les mollusques de la rivière Cavu, qui ont été infectés expérimentalement par un faible inoculum de la souche corse du parasite, ont survécu dans des conditions de laboratoire (25 °C, à une température constante, et nourris ad libitum) un maximum de 9 mois. En outre, bien que le para- site soit une forme hybride de S. haematobium et S. bovis, il n’a pas été retrouvé chez les potentiels animaux hôtes réservoirs de ces 2 espèces parasi- taires (données personnelles non publiées).
L’hypothèse qui nous semble la plus vraisemblable est que des individus infectés en 2013 dans la rivière Cavu aient réensemencé le cours d’eau, contribuant ainsi à l’entretien du cycle parasitaire. Cela suggère que le dépistage à grande échelle menée en France chez plus de 37 000 personnes (7) n’a pas permis d’identifier et de traiter tous les individus excréteurs d’œufs, et donc qu’un réservoir humain a pu malgré tout persister dans la population locale ou chez des touristes fréquentant régulièrement le Cavu.
Conclusion
L’installation de la schistosomose en Corse est liée à la conjonction de plusieurs facteurs : la présence de l’hôte intermédiaire sur l’île, un regain d’intérêt pour les activités ludiques ou sportives en rivière, combinés à une augmentation des échanges et des voyages vers les pays naturellement endémiques. Si une installation pérenne de la parasitose se confirmait dans les mois à venir, un renforcement des stratégies de dépistage et d’information devra être mis en œuvre. L’inscription de la schistosomose autochtone sur la liste des maladies à déclaration obligatoire, proposée par le HCSP, serait un outil d’évaluation important. En l’absence d’un contrôle rapide de ce foyer de transmission autochtone encore localisé, les zones de transmission de la schistosomose urogénitale pourraient s’étendre à d’autres rivières en Corse, mais aussi aux cours d’eau de toute l’Europe du Sud où les mollusques vecteurs sont présents.
Quoi qu’il en soit, la schistosomose urogénitale ne doit plus être considérée comme une pathologie uniquement exotique. Elle fait dorénavant partie des étiologies possibles de toutes hyperéosinophilies ou hématuries, même en l’absence de séjour en Afrique
et au Moyen-Orient. ■
1. Doby JM, Rault B, Deblock S, Chabaud A. [Snails and bilharziasis in Corsica. Distribution, frequency and biology of “Bulinus truncatus”]. Ann Parasitol Hum Comp 1966;41(6):337-49.
2. Holtfreter MC, Moné H, Müller-Stöver I, Mouahid G, Richter J. Schistosoma haematobium infections acquired in Corsica, France, August 2013. Euro Surveill 2014;19(22).
3. Berry A, Moné H, Iriart X et al. Schistosomiasis haemato- bium, Corsica, France. Emerg Infect Dis 2014;20(9):1595-7.
4. Haut Conseil de la santé publique. Bilharziose à Schis- tosoma haematobium : dépistage et traitement (avis du 23 mai 2014). http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrap- portsdomaine?clefr=428
5. Institut de veille sanitaire. Bilharziose. Pour les professionnels de santé : modalités du dépistage et du
signalement des cas de bilharziose urinaire autochtone (dossier du 16 juin 2014). http://www.invs.sante.fr/
Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/
Maladies-a-transmission-vectorielle/Bilharziose/Pour- les-professionnels-de-sante-modalites-du-depistage-et- du-signalement-des-cas-de-bilharziose-urinaire-autochtone 6. Agence régionale de santé Corse. Bilharziose urogénitale - Rivière du Cavu - Communes de Conca et de Zonza (dossier de presse du 4 juin 2015). http://www.ars.corse.sante.fr/
fileadmin/CORSE/documents_presse/dossier_de_presse/
Dossier_Presse_Bilharziose_Uro-genitale_4_juin_2015__
V2_.pdf
7. Haut Conseil de la santé publique. Bilharziose urogé- nitale autochtone : modalités de surveillance nationale (avis du 24 avril 2015, revu le 2 septembre 2015). http://
www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=525
8. Brunet J, Pfaff AW, Hansmann Y et al. An unusual case of hematuria in a French family returning from Corsica. Int J Infect Dis 2015;31:59-60.
9. Patard PM, Debuisson C, Mouttalib S et al. [Urinary schisto somiasis contracted in a child in Corsica]. Arch Pediatr 2015;22(3):327-8.
10. Moné H, Holtfreter MC, Allienne JF et al. Introgressive hybridizations of Schistosoma haematobium by Schistosoma bovis at the origin of the first case report of schistosomiasis in Corsica (France, Europe). Parasitol Res 2015;114(11):4127-33.
Références bibliographiques
A. Berry déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
11. Huyse T, Webster BL, Geldof S et al. Bidirectional introgressive hybridization between a cattle and human schistosome species. PLoS Pathog 2009;5(9):e1000571.
12. Webster BL, Diaw OT, Seye MM, Webster JP, Rollinson D. Introgressive hybridization of Schistosoma haematobium group species in Senegal: species barrier break down between ruminant and human schistosomes. PLoS Negl Trop Dis 2013;7(4):e2110.
13. Gretillat S. [Epidemiology of certain trematode diseases of domestic animals in Corsica (Bovine bilharziosis and bovine and ovine distomiasis). Observations conducted
during a mission accomplished during the autumn of 1962]. Ann Parasitol Hum Comp 1963;38:471-81.
14. Berry A, Fillaux J, Martin-Blondel G et al. Evidence for a permanent presence of schisto- somiasis in Corsica, France, 2015. Euro Surveill 2016;21(1).
15. Whitty CJ, Mabey DC, Armstrong M, Wright SG, Chiodini PL. Presentation and outcome of 1107 cases of schistosomiasis from Africa diagnosed in a non-endemic country. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000;94(5):531-4.
Références bibliographiques (suite de la page 64)
