Grand Prix 2018
3e lauréat
Cancer du sein • TEP-TDM au 18-FDG •Siliconome
Breast cancer • 18-FDG PET/CT scan • Silicone granuloma
Hypermétabolisme en TEP-TDM
au 18-FDG après mastectomie totale et reconstruction par prothèse
en rapport avec un siliconome
False positive 18-FDG PET/CT scan caused by silicone granuloma
L. Bazire1, C. Malhaire2, J. Klijanienko3, T. Cassou-Mounat4, F. Campana1
CAS CLINIQUE
La Lettre du Sénologue • N° 79 - janvier-février-mars 2018 | 85
Nous présentons le cas d’une femme de 63 ans présentant un antécédent de mastectomie totale avec une reconstruction par prothèse PIP®, déposée en 2012 avec lipofilling associé. Après une élévation de l’antigène tumoral 15-3 (CA 15-3), une tomographie par émission de positons-tomodensitométrie (TEP- TDM) au 18 fluorodésoxyglucose (18-FDG) a mis en évidence une hyperfixation du sein reconstruit laissant suspecter une récidive locale. L’IRM mammaire a permis d’évoquer une plage de silicone résiduelle dans la loge prothétique. La ponction cytologique a confirmé la présence de silicone.
Examen
En 2017, une patiente de 63 ans s’est présentée à la consultation de surveillance pour une discrète élévation du CA 15-3, 15 ans après la prise en charge initiale d’un cancer du sein.
En 2002, la patiente avait été opérée pour une tumorectomie du sein gauche avec procédure du ganglion sentinelle. Il s’agissait d’un carcinome lobulaire infiltrant de grade histopronostique (Ellis-Elston) 2, exprimant significativement les récepteurs hormonaux sans surexpression de HER2. Les 4 ganglions prélevés étaient tous méta- statiques (4 N+/4 N). L’évidement axillaire gauche réalisé dans un deuxième temps a mis en évidence 6 ganglions métastatiques sur les 10 individualisés, soit 10 N+/14 N.
Une chimiothérapie adjuvante par 5-fluorouracile (5-FU), épirubicine et cyclophos- phamide (FEC) a été administrée puis une radiothérapie du sein et de l'ensemble des aires ganglionnaires homolatérales a été éffectuée. Une mastectomie totale gauche avec reconstruction mammaire immédiate par lambeau de grand dorsal et pose de prothèse PIP® a été réalisée en 2003. Lors de cette intervention chirurgicale, l’exérèse d’un foyer fibreux axillaire gauche a été pratiquée et correspondait à une métastase carcinomateuse d’un ganglion axillaire. Dans ce contexte, la patiente a reçu 4 cycles de 5-FU + vinorelbine (FUN). Au décours, une hormonothérapie par tamoxifène a été débutée mais arrêtée en raison d’une thrombose veineuse profonde. En relais, un traitement par létrozole a été réalisé pour une durée de 5 ans.
Le suivi consistait en un examen clinique biannuel et un bilan morphologique annuel (mammographie et échographie mammaire droites).
Conformément aux recommandations de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) relatives aux prothèses PIP®, l’explantation de la prothèse, associée à un geste de lipofilling, a été réalisé en 2012 (1). En peropératoire, une rupture de l’implant a été constatée et l’étude anatomopathologique a confirmé la présence d’une coque périprothétique associée à des signes de résorption de matériel exogène.
1 Service d’oncologie-radiothérapie, institut Curie, PSL research university, , Paris.
2 Service de radiologie, département d’imagerie, institut Curie, PSL research university, Paris.
3 Service d’anatomie et cytologie pathologiques, département de médecine diagnostique et théranostique, institut Curie, PSL research university, Paris.
4 Service de médecine nucléaire, département d’imagerie, Institut Curie, PSL research university, Paris.
L. Bazire déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
C. Malhaire, J. Klijanienko, T. Cassou-Mounat, F. Campana n’ont pas déclaré leurs éventuels liens d'intérêts.
CAS CLINIQUE 3e lauréat Grand Prix 2018
Légendes
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En octobre 2017, un bilan biologique systématique indiquait que le CA 15-3 était à 34 U/ ml (N inférieur à 30 U/ml) contre 25 U/ml en février 2017. L’examen clinique et le bilan morphologique étaient normaux. Compte tenu de l’importante atteinte ganglionnaire initiale, une TEP-TDM au 18-FDG a été réalisée, qui a identifié 2 lésions hyper métaboliques tissulaires contiguës du sein reconstruit, faisant suspecter une récidive locale (figure 1). La mammographie décrivait une condensation de la loge de capsulectomie, se traduisant en échographie par une plage hypoéchogène atté- nuante, compatible avec une plage de silicone. Une IRM avec injection de gadolinium et séquence “silicone” (suppression du signal de la graisse et de l’eau) a été proposée.
Celle-ci n’a pas identifié de rehaussement suspect après injection, mais la séquence
“silicone” a mis en évidence une plage résiduelle de la loge prothétique correspondant à une plage de silicone – siliconome – sans autre anomalie suspecte (figure 2). Une ponction cytologique de cette lésion a confirmé la présence de silicone.
Discussion
Le siliconome est trop peu connu comme faux positif de la TEP-TDM au 18-FDG et du fait de sa rareté, son diagnostic n’est pas assez souvent évoqué (2, 3).
Ici, la réalisation de séquence IRM spécifique du silicone a permis d’écarter le diagnostic de récidive. Du fait de l’augmentation croissante de la pose d’implant mammaire, il est probable que cette situation sera plus fréquemment observée à l’avenir. II
Figure 1.
A. La TEP-TDM au 18FDG MIP (maximum intensity projection) montre 2 foyers hyper- métaboliques dans la zone de mastectomie du sein gauche. La flèche en trait plein représente le foyer supérieur, et celle en trait pointillé indique le foyer inférieur. B et C. montrent les images de tomodensitométrie (TDM) et de fusion du foyer supérieur qui se situe entre les clips et le plan musculaire du grand pectoral gauche, le standardized uptake value (SUV) max est à 2,5. D et E. montrent également des images TDM et de fusion mais du foyer infé- rieur dont le SUV max est à 3. Sur les images de TDM ( C et E ), les 2 lésions paraissent plus hyperdenses que le muscle sous-jacent.
Figure 2.
A. L’IRM mammaire en séquence axiale T2 silicone montre un hypersignal spéci- fique du silicone en regard du foyer hyper- métabolique dans la loge de capsulectomie (flèche blanche). B. Mammographie de face : hyperdensité marquée du silicone en arrière des clips chirurgicaux. C. L’échographie montre une plage hypoéchogène atténuant le faisceau ultrasonore (têtes de flèche).
1. ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. Recommandations de suivi des femmes porteuses d’implants PIP®. http://ansm.sante.fr/Dossiers/Implants-mammaires-PIP-pre- remplis- de-gel-de-silicone/Recommandations-de- suivi-des-femmes-porteuses-d-implants-PIP/(offset)/2.
2. Grubstein A, Cohen M, Steinmetz A, Cohen D. Silico nomas mimicking cancer. Clin Imaging 2011;35(3):228-31.
3. Adejolu M, Huo L, Rohren E, Santiago L, Yang WT. False-positive lesions mimicking breast cancer on FDG PET and PET/CT. AJR Am J Roentgenol 2012;198(3):W304-14.
Références bibliographiques
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2
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