LES ANTICOAGULANTS
GROUPE DE L’HEPARINE
ANTI-VITAMINES K (AVK)
AUTRES ANTI-THROMBOTIQUES
HEPARINE NONFRACTIONNEES/HNF
HEPARINE DE BAS POIDS MOLECULAIRE :
HBPM
Antithrombotique de bas poids moléculaire
SANS HEPARINE
Nouveaux anticoagulants oraux
MOLECULE
Héparine Sodique CHOAY : 1ml = 5000 UI Héparine Calcique (Calciparine®) Soluté injectable de 5000 UI à 25000 UI/ml Seringue pré remplie de 0.2, 0.3, 0.5, 0.8, 1ml
Daltéparine (Fragmine®) (seringue pré-remplie) : Nadroparine
(Fraxiparine®) (seringue pré-remplie) :
Enoxaparine (Lovenox®) (seringue pré-remplie) : Tinzaparine (Innohep®) (seringue pré-remplie)
Danaparoïde (Orgaran®) 750 U/ 0,6ml
*Dérivés coumariniques : Acénocoumarol (Sintrom®) Warfarine (Coumadine®)
*Dérivés de l’indanedione : Fluindione (Préviscan®)
Fundaparinux (Arixtra®) 10 mg = 0.8 ml 2.5 mg = 0.4 ml 7.5 mg = 0.6 ml
Dabigatran (Pradaxa®) Gélules dosées à -75 mg - 110 mg - 150 mg
Rivaroxaban (Xarelto®) Comprimés dosés à - 10 mg - 15 mg - 20 mg
Apixaban (Eliquis®)
MODE D’ACTION
Active l’antithrombine qui inhibe le facteur IIa (thrombine) = Agit surtout comme antagoniste de la thrombine (IIa)
prévient la conversion du fibrinogène en fibrine (XII)
Action sur le facteur Xa Inhibition de la formation du facteur IIa (thrombine)
Anti Xa Inhibition de la
biosynthèse du facteur II (Prothrombine)
Anti Xa Inhibition de la formation du facteur IIa (thrombine)
Inhibiteur du facteur IIa (thrombine)
prévient la conversion du fibrinogène en fibrine (XII)
Anti Xa
interruption de la cascade de coagulation
VOIE D’ADMINISTRATIO
N
Héparine sodique ++ IV Héparine calcique ++SC
SC injection à 90°
maintenir le pli pdt l’injection
Lovenox possible IV en curatif dans l’IDM
SC ou IV Per os SC injection à
90° maintenir le pli pdt l’injection Ne pas purger
Per os Per os Per os
Risques et surveillances BILAN BIOLOGIQUE
Evaluation de l’efficacité: TCA Résultat exprimé en ratio.
Patient non traité aux anticoagulants (ratio
= 1,20) Patient sous héparine : ratio entre 2 et 3
Il existe un protocole pour adapter la posologie de l’héparine.
Risque de TIH = Plq < 100 000/mm3ou chute de 30 à 50% des Plq sur 2 numérations
Dosage des plaquettes : Dosage de référence avant ttt Puis 2 fois / semaine
Risque saignement : (gingivorragie, épistaxis, hématomes, point de ponction…) Risque hémorragique : hypoTA,
tachycardie, pâleur, froideur, surv drainages, hématurie, mélaena, hématémèse…
Risque de TIH : Dosage des plaquettes (150 à 400 000/mm3) Dosage de référence avant ttt
Puis 2 fois / semaine Evaluation de l’efficacité :
- disparition des signes cliniques (à préciser) - anti Xa non systématique
Evaluation de l’efficacité disparition des signes cliniques (à préciser) En fonction des protocoles et des cas particuliers :
* Si possible avant ttt : Test d’agrégation plaquettaire
*Plaquettes
*Hémoglobine
*Anti Xa (N : 0,4 à 0,8 U/ml)
Efficacité TP + INR systématique 25% < TP < 35%
Si > 35% et INR <2:
risque de thrombose ++
Si <25%et INR>5 risque hémorragique ++ et surdosage 2< INR < 3
INR<2 : pas assez d’AVK INR>3 : Trop d’AVK INR>5 Risque hémorragique +++
Efficacité : absence de signes de la maladie Risque hémorragique Risque de saignement
Risque hémorragique idem Saignement Idem
Efficacité : absence de signe de la maladie Risque hémorragique
idem
Risque de saignement Idem
GROUPE DE L’HEPARINE
ANTI-VITAMINES K (AVK)
AUTRES ANTI-THROMBOTIQUES Nouveaux anticoagulants oraux HEPARINE NON
FRACTIONNEES/HNF
HEPARINE DE BAS POIDS MOLECULAIRE : HBPM
Antithrombotique de bas poids moléculaire SANS
HEPARINE
Fundaparinux (Arixtra®)
Dabigatran (Pradaxa®)
Rivaroxaban (Xarelto®)
Apixaban (Eliquis®)
AVANTAGES
Principalement dans les ttt de longue durée / action rapide et réversible (Héparine sodique)
Utilisation en préventif Peut être utilisé à dose curative avec un risque hémorragique présent mais moins important que pour l’ HNF.
TTT substitutif de l’héparine en cas de TIH ou d’ATCD de TIH
Peut être administré en association avec des anticoagulants oraux, des AINS…
Utilisation pour les ttt prolongés, effet retardé de 2 à 5 jours selon le type d’AVK.
Seringue pré remplie
Voie orale Voie orale Voie orale
INCONVENIENTS
Héparine sodique : stopper le ttt 2h avant une chirurgie
Héparine calcique : 2 à 3 inj. / 24h durée d’action de 8 à 12h
Durée d’action +/- longue : en moyenne 24h
Durée imprévisible de l’effet anti coag (jusqu’à 3 sem) avec des risques hémorragiques élevés, notamment en association avec certains aliments contenant de la vit K Durée d’action > 24h un relais à l’héparine est nécessaire si chirurgie CONTRE
INDICATIONS
TIH, allergie à l’héparine, AVC hémorragique, Insuf. rénale sévère, Σd hémorragique en cours
Hypersensibilité, troubles de l’hémostase, TIH connue Association avec AINS, Aspirine, AVK
Rétinopathie diabétique HTA sévère non traitée Allergie à la molécule Hémorragie active
Hypersensibilité, grossesse, allaitement, insuf. hépatique ou rénale, ulcères gastro duodénal, VO, AVC, HTA grave, neurochirurgie
Insuffisance rénale
Grossesse insuffisance rénale sévère
Grossesse allaitement insuffisance rénale sévère
Grossesse Allaitement Insuffisance hépatique Hémorragie active ANTIDOTE
(antagoniste)
Sulfate de protamine 1mg neutralise 100UId’HNF
Sulfate de protamine 1mg neutralise 100UId’HNF
Vit K en IV Perfusion de PPSB
0 Idarucizumab
(praxbind®) agent de réversion
0 0
RELAIS
Relais IV/SC/AVK le traitement anticoagulant oral doit être instauré au minimum 72 heures avant le retrait du danaparoïde S/C, retrait à réaliser lorsque l'INR se situe dans les zones thérapeutiques 2 jours de suite. Le contrôle de l'INR doit être réalisé avant l'injection de danaparoïde le matin, le contrôle de l'INR n'étant pas fiable dans les 5 heures suivant l'injection de danaparoïde.
Relais Héparine/AVK :
* AVK débuter souvent entre le 1er et 3ème jour d’héparinothérapie
* Interruption héparine lorsque INR 2 jours consécutifs dans intervalle cible
