Septic é é mie, choc septique mie, choc septique

Septic

Septic é é mie, choc septique mie, choc septique

Dr S. MAHY Décembre 2015

De quoi parle-t-on ?

Bactériémie

9,8 pour 1000 patients hospitalisés

80 pour 1000 en soins intensifs et réanimation

Choc septique

400 000 à 500 000 sepsis sévères par an en Europe

40 à 70% évoluent vers un choc septique

Bact Bact é é ri ri é é mie mie

Pré Pr ésence de bact sence de bacté éries viables dans le sang ries viables dans le sang, affirmée par l’isolement

d’un ou de plusieurs germes pathogènes dans les hémocultures

⇒ Repose sur la réalisation et l’interprétation rigoureuse des h h é é mocultures mocultures

« « Septic Septic é é mie mie » = bactériémie + sepsis »

Fongémie / champignons, virémie / virus , parasitémie / parasites

H H é é mocultures : mocultures : what what is is it it ? ?

But : mise en évidence d’une bactériémie Prélèvement sanguin veineux

Incubation

Détecteur de CO₂ (« Signal ») Examen direct

Culture

Antibiogramme

Délai incompressible variable

~ 72h

H H é é mocultures : comment ? mocultures : comment ?

Technique du prélèvement ++

Asepsie

2 flacons/prélèvement : aérobie et anaérobie

Périphérique et sur voie centrale (CIP, VVC, Picc Line)

Milieux spécifiques parfois

Prévenir le biologiste si suspicion de brucellose, d’endocardite,...

(bactéries à croissance lente: HACCEK)

Sabouraud (champignons)

Isolator, Bactec (mycobactéries)

H H é é mocultures : quand ? mocultures : quand ?

Devant fièvre, frissons, hypothermie, choc inexpliqué, infection…

Avant toute antibiothérapie, le plus tôt possible

Quand ?

Mauvaise tolérance : 2 prélèvements en moins d’une heure voire 1 prélèvement si instable (puis AB)

Fièvre continue : 3 prélèvements, espacés d’au moins une heure Fièvre discontinue : au moment des pics / frissons

Même en l ’absence de fièvre :

Sujet âgé

Immunodéprimé

Corticoïdes, paracétamol Endocardite

...

Interpr

Interpr é é tation tation

« Hémoculture positive »

Plusieurs Une seule

Plusieurs germes Commensal :

SCN

Corynebactérie

1 seul germe

Terrain (cirrhose,…) Foyer digestif

Foyer cutané

Contamination ? Infection ?

(Contexte ++) (Contexte ++)

Pathogène

Infection bactériémique

É É tats infectieux tats infectieux

SRIS

Syndrome de réponse inflammatoire systémique

Association de plusieurs signes peu spécifiques liés à des agressions cliniques graves

Ex : pancréatite, ischémie

Association d’au moins 2 des signes suivants :

FC > 90/mn

FR> 20/mn ou hyperventilation avec PCO2<32mmHg en AA Leuco > 12 000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% de cellules immatures

D D é é finitions finitions

SRISSRIS

Sd de Réponse Inflammatoire Systémique

Au moins 2 signes : Au moins 2 signes :

-T > 38 ou T < 36°C - FR > 20

(ou pCO2 < 32 mmHg)

- FC > 90

- GB > 12000 ou < 4000

Sepsis

Sepsis SRIS + infectionSRIS + infection

Sepsis

Sepsis sséévvèèrere

Sepsis

Sepsis avec dysfonction d’avec dysfonction d’organe ou hypotensionorgane ou hypotension - Hypoxémie

- Diurèse < 0,5 ml/kg/h - Coagulopathie

- lactates>2mmol

- Acidose métabolique - Encéphalopathie - TA < 90 (ou ∆TA > 40)

Choc septique

Choc septique ^SepsisSepsis avec hypotension persistante malgréavec hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adapt

un remplissage vasculaire adaptéé

Sepsis: risque d’évolution ++ vers choc

Savoir dépister les signes précurseurs cliniques et biologiques

Syndrome de défaillance multi-viscéral

Plusieurs dysfonctions d’organe …

Physiopathologie Physiopathologie

Infection tissulaire localisée ou altération d’un épithélium de surface ou corps étranger infecté

=> passage des bactéries ou de leurs produits dans la circulation.

=> activation des systèmes de défense de l’organisme : adaptée ➞ guérison

agression massive ➞ système de défense insuffisant ➞ développement de l ’infection

réponse inflammatoire excessive

Clinique : du

Clinique : du sepsis sepsis au choc au choc

Fi Fi è è vre ou hypothermie, frissons vre ou hypothermie, frissons

Teint gris

Neurologiques Neurologiques

Angoisse,

Agitation, confusion, troubles du comportement Prostration, coma

Cardio

Cardio- - vasculaires vasculaires

Tachycardie, pouls filant

Hypotension, pincement de la différentielle Extrémités froides et cyanosées, marbrures Oligo-anurie

Respiratoire Respiratoire

Polypnée, détresse respiratoire

Choc : 2 phases Choc : 2 phases

Premi

Premi è è re phase : re phase : hyperkin hyperkin é é tique tique

« « Faites vos jeux Faites vos jeux … … » »

Deuxième phase : hypokin hypokin é é tique tique

« « … … rien ne va plus ! rien ne va plus ! » »

Clinique Clinique

Phase hyperkinétique

accélération de la fréquence cardiaque hypoTA inconstante

modification de la conscience souvent précoce

Phase hypokinétique

hypoxémie

marbrures, oligurie, agitation

augmentation de fréquence cardiaque, pouls filant, TA basse extrémités froides, cyanosées

polypnée superficielle

diarrhée inconstante, confusion, hémorragies

Septic

Septic é é mie : rechercher mie : rechercher … …

Porte d

Porte d ’ ’ entr entr é é e e

Le site infectieux oriente vers une bactérie et guide l’antibiothérapie

Ex: Peau et parties molles : Staph, Strepto, anaérobies Ex: Urines : BGN, entérocoques

Terrain Terrain

Splénectomisé, immunodéprimé, neutropénie, …

⇒ Présentation atypique, évolution rapide +++

Localisations secondaires Localisations secondaires

Ex: Purpura et méningocoque

Physiopathologie Physiopathologie

Portes d’entrée :

Gestes invasifs et dispositifs intravasculaires +++

Cathéter 11%

Appareil urogénital 21%

Respiratoire 16%

Digestive 18%

Peau 8%

Ostéoarticulaire 2%

Inconnue 14%

Septic

Septic é é mie : Traitement mie : Traitement

Antibiothérapie probabiliste probabiliste

⇒

⇒

⇒

⇒ instaurée rapidement après les hémocultures si

Signes de gravité Terrain à risque

Antibiothérapie secondairement adapt secondairement adapt é é e aux e résultats bactériologiques

Traitement de la porte d porte d’ ’ entré entr ée e… …

Digestive, urinaire, cutanée, dentaire, …

…et des foyers secondaires

Mais Mais … …

Toute fièvre n’est pas d’origine infectieuse

Toute fièvre ne nécessite donc pas d’antibiothérapie

⇒

⇒ ⇒

⇒ ⇒

⇒

⇒ ⇒ Toute antibiothé Toute antibioth é rapie doit être r rapie doit être réé éévalu valué ée e

• Bactériologie : adaptation

• Efficacité : clinique, bactériologique

• Tolérance

Suivi du traitement Suivi du traitement

Pronostic immédiat : lié à la survenue d’un choc septique

⇒⇒

⇒⇒

⇒⇒

⇒⇒ Surveillance réSurveillance réguligulièère :re :

Pouls, TA

Fréquence respiratoire Marbrures

Courbe thermique Diurèse

Surveillance de la porte d’entrée

Négativation des prélèvements (endocardite ++) Recherche de localisations secondaires

Durée de traitement :

Localisations secondaires Porte d’entrée

Terrain, ...

Choc septique : conduite pratique Choc septique : conduite pratique

Reconnaître le choc : signes non spécifiques

⇒

⇒ ⇒

⇒ ⇒

⇒

⇒

⇒ Traitement immé Traitement imm édiat ! diat !

Affirmer la nature septique

Éliminer une cause non infectieuse

Prélèvements à visée bactériologique

Hémocultures ++, ECBU, PL, p. pleurale,…

+ Bilan du retentissement

Coagulation, plaquettes, iono, BH, lactates, GDS,…

Echo cardiaque, …

Choc septique : Prise en charge Choc septique : Prise en charge

Symptomatique

Défaillance cardio-circulatoire

scope

pose de voie centrale remplissage

amines vasopressives, drogues inotropes oxygène…

Défaillance rénale

sondage dialyse

Défaillance hématologique

protéine C activée

corticothérapie à petite dose

Choc septique : Traitement Choc septique : Traitement

Antibiothérapie probabiliste Intraveineuse

Précoce

Choix : selon les points d’appel, selon le terrain Durée : marqueurs

Traitement immunomodulateur : en cours d’étude

PORTE D’ENTREE

Conclusion Conclusion

C’est urgent ! C’est urgent ! C’est urgent !

…et en plus, c’est grave !

Sepsis sévère à BGN : mortalité 40%

Défaillance multiviscérale : mortalité 70 à 90%

Endocardites infectieuses

Dr S. MAHY

Septembre 2014

Définition

Infections de l’endocarde : valves cardiaques

Epidémiologie

2200 cas par an mais incidence élevée parmi groupes à risque

50% de mortalité endocardite à

staphylocoque doré sur valve

Physiopathologie:

- terrain

- porte d’entrée

- localisations secondaires

Lésions fibrino-plaquettaires stériles

Adhésion bactérienne lors bactériémie Végétations proliférantes

Destruction valvulaire

Terrain

Valve native lésée / saine

Cœur gauche > cœur droit

insuffisance > rétrécissement

Prothèse vasculaire : mécanique, bioprothèse

Terrain: toxicomanie?

Groupe A: haut risque Groupe B: risque moins élevé

Prothèses vasculaires IA, IM, RA Cardiopathies

congénitales cyanogènes non opérées, dérivations pulm/syst

PVM avec IM

Atcd EI Bicuspidie aortique

Cardiopathies cong non cyanogènes

CMH obstructive

Clinique

Endocardite subaiguë ou d’Osler Endocardite aiguë

Association d’un syndrome infectieux et de signes cardiaques :

Majoration souffle

Insuffisance cardiaque

Troubles de conduction > ECG…

Localisations secondaires:

manifestations extracardiaques

= dissémination septicémique à partir du cœur Neurologique: AVC fébrile

Articulations: arthrites

Peau :placard de Janeway Rein

Pulmonaire

Autres manifestations

Manifestations immunologiques

Glomérulonéphrite,

Nodules d’Osler,

Lésions de Roth,

Facteur rhumatoïde

Diagnostic et examens compléméntaires

Critères de Dukes : association de critères

cliniques et paracliniques

Examens complémentaires

Importance des hémocultures répétées avant mise sous antibiothérapie

Echographie cardiaque : ETT / ETO en urgence

ECG pour recherche de complications

Autres examens en fonction des localisations

secondaires suspectées: scanner TAP, IRM

cérébrale, FO…

Porte d’entrée

Dentaires : streptocoques oraux, HACCEK*

Cutanés: staphylocoques

Urine, digestif: entérocoque streptocoque groupe D Cathéter: staphylocoque, champignons

*Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobactérium hominis, Capnocytophaga canimorsus, Eikinella corrodens, Kingella kingae > croissance lente :

« protocole HACCEK »

Autres germes intracellulaires: brucellose, fievre Q…

Traitement: les étapes

1. Antibiothérapie curative bactéricide probabiliste et secondairement adaptée, par voie intraveineuse

Tenir compte du terrain, de la présence de valves artificielles et de la date de leur mise en place (infection nosocomiale probable

<1an)

Strepto: amox+/-genta

Staph métiS: oxacilline +/- genta

Staph métiR Vanco +/- genta, rifampicine Dosage des aminosides ++:

Pic : 30 min après la fin de la perf

Vallée: à l’heure théorique et avant la dose suivante

2. Chirurgie ?

Taille végétation

Insuffisance cardiaque réfractaire Valve artificielle

Pas d’anti-coagulation sauf …

3. TT porte d’entrée en fonction germe retrouvé +++++++++:

Abcès dentaires Cathéter

Cancer colique, polype …

4. TT des localisations secondaires

Surveillance

Efficacité du traitement:

Courbe thermique

Négativation des hémocultures Syndrome inflammatoire

Complications

clinique

ETT/ETO, ECG +/- imagerie

…