258 FMHJournée des malades 2018 – prendre le temps: pour toi, pour moi, pour nous

Bulletin des

médecins suisses

BMS – SÄZ Schweizerische Ärztezeitung – Bollettino dei medici svizzeri – Gasetta dals medis svizzers

Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch

9 2 8. 2 . 2 01 8

257 Editorial

L’intervention tarifaire ne remplace pas une révision appropriée!

262 FMH

Assistante médicale:

nouvelles opportunités professionnelles contre la pénurie de relève

292 «Et encore…»

par Samia Hurst

Responsabilité pour la maladie

258 FMH

Journée des malades 2018 –

prendre le temps: pour toi,

pour moi, pour nous

Psychotherapie Psychosomatik Psychiatrie Persönlich und diskret.

SOMMAIRE 255

Rédaction

Dr méd. et lic. phil. Bruno Kesseli, membre de la FMH (Rédacteur en chef); biol. dipl. Tanja Kühnle (Managing Editor);

Dr méd. vét. Matthias Scholer (Rédacteur Print et Online);

Dr méd. Werner Bauer, membre de la FMH; Prof. Dr méd. Samia Hurst;

Dr méd. Jean Martin, membre de la FMH; Dr méd. Jürg Schlup, président de la FMH; Prof. Dr méd. Hans Stalder, membre de la FMH;

Dr méd. Erhard Taverna, membre de la FMH

Rédaction Ethique

Prof. Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.; Prof. Dr méd. Lazare Benaroyo, membre de la FMH; Dr phil., biol. dipl. Rouven Porz, p.-d.

Rédaction Histoire de la médecine

Prof. Dr méd. et lic. phil. Iris Ritzmann; Prof. Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff Rédaction Droit

M^e Hanspeter Kuhn, chef du Service juridique de la FMH

FMH

ÉDITORIAL: Urs Stoffel

257 L’intervention tarifaire ne remplace pas une révision appropriée!

ACTUEL: Hans Kurt

258 Prendre le temps: pour toi, pour moi, pour nous La pression du temps n’est pas réservée aux seuls médecins, nous y sommes tous soumis. Il faut être rapide, efficace, le travail doit être optimisé selon un facteur prépondérant: le temps. C’est pourquoi la «Journée des malades» de cette année est consacrée à cette problématique importante.

QUESTIONS TARIFAIRES: Patrick Müller

260 Diminution pour le titre de formation postgraduée «Médecin praticien» Le 1^er janvier 2018, le Conseil fédéral est intervenu une deuxième fois dans le TARMED avec des mesures très détaillées. Une des mesures ordonnées par le Conseil fédéral concerne l’introduction d’un facteur de valeur intrinsèque uniforme et celle d’un facteur d’échelle pour les porteurs du titre de formation postgraduée de médecin praticien. L’application de ce facteur de réduction a soulevé de nombreuses questions.

ASSISTANTES MÉDICALES: Marianne Schenk, Carlos Beat Quinto 262 Nouvelles opportunités professionnelles contre la pénurie de relève

Autres groupements et institutions

Thomas Binder, Markus Gnägi, Herbert Plagge, Heiner Sandmeier, Ursula Schafroth, Andreas Schiesser, Jürg Zollikofer 265 Off-label use: formulaire neutre de de mande de prise en charge des coûts

Courrier / Communications

266 Courrier au BMS

FMH Services

273 Emplois et cabinets médicaux (version imprimée uniquement)

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EMH Editions médicales suisses, Farnsburgerstrasse 8, CH-4132 Muttenz

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SOMMAIRE 256

Impressum

Bulletin des médecins suisses Organe officiel de la FMH et de FMH Services

Adresse de la rédaction: Elisa Jaun, Assistante de rédaction BMS, EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 72,

fax +41 (0)61 467 85 56,

redaktion.saez@emh.ch, www.saez.ch Editeur: EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 55, fax +41 (0)61 467 85 56, www.emh.ch Marketing EMH / Annonces:

Dr phil. II Karin Würz, responsable marketing et communication, tél. +41 (0)61 467 85 49, fax +41

personne de contact, tél. +41 (0)61 467 86 08, fax +41 (0)61 467 85 56, stellenmarkt@emh.ch

«Office de placement»: FMH Consul- ting Services, Office de placement, Case postale 246, 6208 Oberkirch, tél. +41 (0)41 925 00 77,

fax +41 (0)41 921 05 86, mail@fmhjob.ch, www.fmhjob.ch Abonnements membres de la FMH:

FMH Fédération des médecins suisses, Elfenstrasse 18, 3000 Berne 15, tél. +41 (0)31 359 11 11,

fax +41 (0)31 359 11 12, dlm@fmh.ch Autres abonnements: EMH Editions médicales suisses SA, Abonnements,

Prix de l’abonnement: abonnement annuel CHF 320.–, port en sus.

ISSN: version imprimée: 0036-7486 / version en ligne: 1424-4004 Paraît le mercredi

© FMH

Le Bulletin des médecins suisses est actuellement une publication en libre accès (open access). Jusqu’à révoca- tion, la FMH habilite donc EMH à ac- corder à tous les utilisateurs, sur la base de la licence Creative Commons

«Attribution – Pas d’utilisation com- merciale – Pas de modification 4.0 International», le droit, non limité dans le temps, de reproduire, distribuer et communiquer cette création au public.

Le nom de l’auteur doit dans tous les

de l’autorisation de EMH et sur la base d’un accord écrit.

Note: Toutes les données publiées dans ce journal ont été vérifiées avec le plus grand soin. Les publications signées du nom des auteurs reflètent avant tout l’opinion de ces derniers, pas forcément celle de la rédaction du [BMS]. Les doses, indications et formes d’application mentionnées doivent en tous les cas être comparées aux notices des médicaments utilisés, en particulier pour les médicaments récemment autorisés.

Production: Schwabe SA, Muttenz, www.schwabe.ch

Tribune

ÉCONOMIE: Simone Gutzan, Harald Tuckermann, Thomas Simon Müller, Johannes Rüegg-Stürm 280 Lean Hospital – ein Praxisbeispiel

Horizons

RENCONTRE AVEC…LUISE THUT: Daniel Lüthi 284 «Ein Hospiz ist eine Herberge für Sterbende»

SOUS UN AUTRE ANGLE: Iris Ritzmann 287 Seiten-Blicke: Ein ärztekritischer Ratgeber

NOTES DE LECTURE: Jean Martin

288 Expertise psychiatrique et justice pénale

NOTES DE LECTURE: Manuel Trachsel, Martina Andrea Hodel

290 Ein praxisbezogenes Übersichtsbuch zur Ethik in der Psychiatrie

Et encore…

Samia Hurst

292 Responsabilité pour la maladie

L’intervention tarifaire ne remplace pas une révision appropriée!

Urs Stoffel

Dr méd., membre du Comité central de la FMH, responsable du département Médecine et tarifs ambulatoires

Fortement contestée, l’intervention tarifaire dans le TARMED ordonnée par le Conseil fédéral est entrée en vigueur le 1^er janvier 2018. Les premières expériences avec le «nouveau» tarif 1.09_BR sont là: pour les four- nisseurs de prestations et les fabricants de logiciels, la transition vers le nouveau tarif s’est avérée très com- plexe et a demandé beaucoup de temps avec, en prio- rité pour le corps médical, la volonté de continuer de garantir une prise en charge médicale de qualité éle- vée. En étroite collaboration avec les sociétés canto- nales de médecine, la FMH a accompagné et soutenu ses membres dans cette démarche et face au défi que constitue la mise en œuvre de l’intervention tarifaire.

Elle a aussi été extrêmement sollicitée au cours de cette période exigeante et intense.

Par différents canaux comme le Bulletin des médecins suisses, les newsletters et les circulaires aux membres, la FMH a largement communiqué dès novembre et décembre 2017 sur l’intervention tarifaire du Conseil fédéral et sa mise en œuvre pratique. En janvier 2018, les ressources de la ligne d’assistance tarifaire de la FMH ont été triplées afin de couvrir la forte de- mande des membres. Au mois de janvier, nous avons reçu en moyenne 45 à 50 demandes par cour- riel par jour et près de 650 demandes téléphoniques portant en particulier sur les nouvelles limitations imposées par le Conseil fédéral et les modifications compliquées des règles de facturation (par ex. pour les patients nécessitant plus de soins), qui ont créé pas mal d’agitation et de confusion. Le facteur d’échelle pour les porteurs du seul titre de formation postgraduée de  «médecin praticien» a aussi fait couler beaucoup d’encre (cf. l’article à ce sujet dans le présent numéro).

Comme attendu, nous avons trouvé de nombreuses erreurs dans la banque de données de l’OFSP et le navi- gateur, que l’OFSP doit désormais corriger.

Les représentants des disciplines particulièrement péna lisées par l’intervention tarifaire sont montés au créneau pour mettre en évidence que les coûts de cer- taines prestations ne seraient plus couverts.

De plus en plus de voix s’élèvent par ailleurs pour exiger le remplacement du tarif à la prestation par des forfaits. Fondamentalement, ces derniers constituent une bonne approche afin de simplifier la structure tari- faire et créent des incitatifs en vue d’une rémunération adéquate des prestations de santé. Pour les prestations invasives et celles bien délimitées, c’est-à-dire avec un début et une fin clairement déterminés, les forfaits représentent une piste intéressante que la FMH ap- prouve. Cependant, il faut que ces forfaits reposent sur une structure des prestations uniforme, appropriée et conforme aux principes de l’économie d’entreprise. Or, pour de nombreuses prestations, les seuls forfaits ne permettent pas une représentativité appropriée, no- tamment en raison de l’augmentation du nombre de patients atteints de maladies chroniques ou de poly- morbidité.

Dans ce contexte, il est inévitable d’élaborer un tarif à la prestation approprié et conforme aux principes de l’économie d’entreprise avec une représentativité équi- librée et différenciée des nombreuses – et parfois com- plexes – prestations ambulatoires.

Entretemps, la nomenclature révisée par le TARCO a été finalisée au sein de la FMH fin 2017 grâce au consen- sus de toutes les sociétés de discipline. La FMH est désormais prête à négocier ce tarif avec les partenaires tarifaires. L’objectif déclaré reste d’établir une conven- tion tarifaire en partenariat et de la déposer ensemble au Conseil fédéral pour approbation, afin de pouvoir remplacer le plus tôt possible le tarif édicté par voie d’ordonnance.

«La FMH avance: la nomenclature TARCO révisée avec le consensus de toutes les sociétés de discipline est prête.»

«Nous avons besoin d’un tarif à la prestation avec une représentativité équilibrée des presta- tions ambulatoires.»

FMH Editorial 257

Journée des malades 2018

Prendre le temps: pour toi, pour moi, pour nous

Hans Kurt

Dr méd., représentant de la FMH au comité central de la «Journée des malades»

La pression du temps n’est pas réservée aux seuls médecins, nous y sommes tous soumis. Il faut être rapide, efficace, le travail doit être optimisé selon un facteur prépondérant: le temps. C’est pourquoi la «Journée des malades» de cette année est consacrée à cette problématique importante.

La médecine s’assimile progressivement à un pro­

cessus de production. «Plus on considère la médecine comme un processus de production, plus on valorise l’activisme, encourage les moyens d’action, pénalise l’écoute, calcule le temps d’intervention, ignore le temps de consultation, érige l’augmentation de la cadence en valeur phare et, enfin, considère la pru­

dence et l’attention comme des freins au fonctionne­

ment», relève le Prof. Giovanni Maio de Fribourg­en­

Brisgau dans un article de la revue «Synapse».

Les enquêtes sur les interactions médecin­patient montrent que les patients sont fréquemment inter­

rompus après 10 à 20 secondes lorsqu’ils veulent énon­

cer les motifs de leur visite, avant même d’avoir le temps de décrire leur situation, de se sentir compris et que le médecin puisse finalement savoir de quoi il s’agit. Si les patients n’étaient pas interrompus, ils par­

leraient 90 secondes. Prendre le temps d’écouter ou justement économiser sur ce temps d’écoute sont des facteurs essentiels du quotidien des malades, de leurs proches, des médecins et du personnel infirmier. Dans le cadre de l’économisation de la santé, incluant la règle selon laquelle tous nos actes et leurs résultats doivent être convertis en chiffres, le facteur temps joue un rôle prépondérant: il doit donc être mesuré et relevé. Nous connaissons la saisie du temps, le tarif au temps, la durée d’intervention, la durée de séjour, la durée de processus. Aujourd’hui, le temps tourne de plus en plus vite en médecine.

Moins de temps pour les activités avec les patients

La durée moyenne d’hospitalisation en Suisse n’a cessé de baisser ces dernières années, mais les hôpitaux et les cliniques continuent malgré tout de remplir leurs lits. Différentes études, notamment au CHUV et à l’Hô­

pital cantonal de Baden, montrent que les médecins­

assistants passent chaque jour respectivement 100 et 90 minutes au chevet des patients, ce qui correspond à un contact direct avec les patients d’à peine 15 minutes et ce pour un temps de travail moyen de 11,5 heures par jour. En revanche, ils passent trois fois plus de temps devant un ordinateur. D’après une étude de la FMH, les activités auprès des patients en soins somatiques aigus et en psychiatrie ne correspondent plus qu’à un tiers environ du temps de travail. La charge administrative augmente également dans les cabinets ambulatoires et, depuis l’intervention tarifaire du Conseil fédéral, les prestations sont désormais saisies par tranche d’une minute.

Ces dernières années, le lien entre maladie et capacité de travail est devenu un sujet central de notre société, le travail étant une preuve de santé, de reconnaissance et de sens de la vie. Nous parlons beaucoup de réinser­

tion professionnelle et les milieux politiques se sont fixé comme objectifs de s’attaquer aux fraudes à l’assu­

rance et de remettre les patients le plus rapidement possible au travail. Mais c’est oublier que beaucoup d’entre eux retournent travailler même s’ils sont

La Journée des maldes

La «Journée des malades» est une association d’utilité publique regroupant des organisations de patients, les ligues de la santé, des associations professionnelles, la Conférence suisse des direc trices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) et la FMH.

Fondée en 1939, elle sensibilise chaque année la population à un thème particulier et entend ainsi favoriser les relations entre les malades et les bien-portants, contribuer à une meilleure compré- hension des besoins des malades et rappeler aux personnes en bonne santé leurs devoirs envers les souffrants. Cette année, la

«Journée des malades» aura lieu le 4 mars et sera l’occasion de plusieurs manifestations publiques.

Pour de plus amples informations: www.journeedesmalades.ch

FMH Actuel 258

encore malades car ils ont le sens du devoir et peur de perdre leur emploi. Une enquête réalisée par Travail.

Suisse relève que le présentéisme est très répandu en Suisse. Pas moins de 30% des personnes interrogées ont répondu travailler souvent, voire très souvent, même en étant malades. Vu sous cet angle, il est évi­

dent que le temps pour une guérison complète fait souvent défaut. L’utilisation problématique de médi­

caments, en particulier les analgésiques et certains psychotropes, nous laisse croire que nous économi­

sons du temps alors qu’en réalité, de nouveaux pro­

blèmes sont créés, engendrant d’autres difficultés.

D’un côté, il y a le temps de la maladie. De l’autre, celui des proches aidants d’enfants ou de personnes âgées.

Selon les chiffres de l’Office fédéral de la statistique, un tiers de la population suisse âgée de 15 ans et plus a accompli un bénévolat informel, sous forme d’aide de proximité, de garde d’enfants, de prestations et de soins à des parents ou à des connaissances. Ces tâches repré­

sentent chaque année près de 64 millions d’heures de soins et d’assistance, soit un équivalent de 3,5 milliards de francs. Cette forme de soutien va encore augmenter ces prochaines années avec le vieillissement de la popu­

lation. Pour accomplir leurs tâches, les proches aidants ont également besoin de soutien et ils ont des attentes de la part des corps médical et infirmier. Lors d’une enquête auprès de proches aidants de personnes atteintes de troubles psychiques, 81% d’entre eux ont répondu que le plus important était de mettre davantage de temps à dis­

position pour les entretiens avec les proches. Ces der­

niers ont besoin de temps pour recevoir les informa­

tions, avoir des entretiens et ressentir que leur travail d’accompagnement est reconnu. Ils en ont également be­

soin pour leur propre repos et leurs propres aspirations.

Avoir du temps est capital pour tout rétablissement

Avoir ou ne pas avoir de temps joue un rôle fondamen­

tal dans notre activité médicale et la médecine en

géné ral. Différentes enquêtes montrent que les méde­

cins qui consacrent suffisamment de temps aux entre­

tiens avec les patients et les proches exercent leur pro­

fession avec plus de satisfaction. La relation entre le médecin et le patient revient au centre de la médecine;

prendre le temps et donner de son temps constitue un facteur essentiel à la réussite d’un traitement. Prenez donc le temps pour vos patients, pour leurs proches mais aussi pour votre entourage, que ce soit au travail ou dans votre vie privée. Prenez le temps de prendre un café avec vos assistantes médicales, de discuter avec le personnel infirmier. Racontez­vous vos difficultés au quotidien mais aussi les rencontres positives et les patients gratifiants. Prenez aussi le temps de lever le pied lors de journées chargées, de vous asseoir et de regarder par la fenêtre pour savourer le temps qui passe. Lorsque vous rentrez à la maison après une jour­

née exténuante, vous devriez peut­être vous asseoir à table avec votre famille au lieu de vous plonger directe­

ment dans une revue médicale spécialisée, et jouer avec elle aux cartes et boire calmement un thé avant de vous offrir ensuite le temps dont vous avez besoin pour votre repos et votre détente.

Le thème de la «Journée des malades» de cette année n’est pas seulement une question pour les malades mais aussi un sujet qui nous concerne tous et tout par­

ticulièrement nous médecins qui, si souvent, croyons ne pas avoir de temps.

Correspondance:

Dr Hans Kurt

Spécialiste en psychiatrie et psychothérapie Bielstrasse 109 CH­4500 Soleure kurt[at]solnet.ch

Ursula Steiner-König

Fin août 2017, la Dresse Ursula Steiner-König est décédée à Bâle à l’âge de 78 ans. Elle a siégé pendant plus de dix ans en tant que déléguée de la FMH au Comité central de la «Journée des malades». Par ses différents engagements politiques, notam- ment en tant que vice-présidente de la FMH, elle a contribué avec énergie à la «Journée des malades» en partageant son immense expérience et ses compétences. Nous la gardons dans notre mémoire et la remercions vivement pour son engagement.

FMH Actuel 259

Intervention tarifaire du Conseil fédéral

Diminution pour le titre de formation postgraduée «Médecin praticien»

Patrick Müller

Chef de la division Médecine et tarifs ambulatoires

Le 1

janvier 2018, le Conseil fédéral est intervenu une deuxième fois dans le TARMED avec des mesures très détaillées. Une des mesures ordonnées par le Conseil fédéral concerne l’introduction d’un facteur de valeur intrinsèque uni­

forme et celle d’un facteur d’échelle pour les porteurs du titre de formation postgra­

duée de médecin praticien. L’application de ce facteur de réduction a soulevé de nombreuses questions.

Suite à l’échec de la révision du tarif par les partenai­

res tarifaires à l’été 2016, le Conseil fédéral a fait une deuxième fois usage de sa compétence subsidiaire et est intervenu de façon approfondie dans le TARMED au 1^er janvier 2018. Les détails des mesures ont déjà été pré­

sentés dans le Bulletin des médecins suisses [1]. Une de ces mesures concerne l’introduction d’un facteur de valeur intrinsèque uniforme de 0,985 et donc le nivel­

lement des valeurs intrinsèques quantitatives. Désor­

mais, le barème de coûts par minute de la prestation médicale (PM) ne dépend plus de la formation postgra­

duée suivie ni de la position tarifaire. A une exception notable: pour le titre de formation postgraduée de méde cin praticien, le Conseil fédéral a introduit un facteur d’échelle obligatoire (réduction) de 0,93 sur la PM (basé sur les nouveaux points tarifaires PM de la version 1.09_BR du TARMED). Cette réduction s’ap­

plique à tous les médecins qui sont exclusivement en pos session du titre fédéral de formation postgraduée de médecin praticien et qui n’ont obtenu aucun titre de spécialiste. Comme l’OFSP, chargé de la mise en œuvre technique de l’ordonnance, n’a donné aucune défini­

tion précise concernant l’application de ce facteur, la FMH a été très sollicitée ces dernières semaines par des médecins souhaitant notamment savoir ce qui est exactement entendu par «médecin praticien» et com­

ment ce facteur est appliqué.

Titre de formation postgraduée «Médecin praticien»

Créé par la Suisse suite à la signature des accords bilaté­

raux avec l’UE et mis en vigueur en 2002, le titre fédé­

ral de formation postgraduée de médecin praticien permet, au terme de six ans d’études de médecine et de seulement trois ans de formation postgraduée sanc­

tionnés par un examen, d’obtenir une autorisation cantonale d’exercer et donc de pouvoir exercer une activité médicale indépendante dans toute la Suisse.

Les médecins qui ont obtenu, dans un Etat membre de l’UE, un titre de spécialiste en médecine générale ins­

crit dans la directive UE 2005/36 au point 5.1.4 «Titres de formation de médecin généraliste» ne peuvent pré­

tendre en Suisse qu’au titre de médecin praticien en vertu de l’accord sur la libre circulation des personnes Suisse/UE. Lors de la procédure de reconnaissance des titres de généraliste étrangers, la Commission des pro­

fessions médicales (MEBEKO) de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) ne tient pas compte de la durée de la formation postgraduée suivie (5 ou 3 ans). Dans tous les cas, le titre de médecin praticien n’équivaut expressément pas à un titre de spécialiste et ne per­

met par exemple pas d’obtenir une attestation de for­

mation complémentaire.

Le titre de formation postgraduée de médecin prati­

cien ne doit pas être confondu avec la dénomination

«méd. pract.». Par le passé, cette dénomination était souvent utilisée par les médecins qui n’avaient pas ob­

tenu le titre de docteur. Cette dénomination n’a aucun lien avec la formation postgraduée suivie ni le titre de spécialiste obtenu; elle indique uniquement que le mé­

decin n’a pas présenté de thèse. En raison du risque de confusion avec le titre de médecin praticien, la FMH recommande aujourd’hui de ne plus utiliser cette déno mination et d’utiliser à la place celle de «méde­

cin diplômé».

FMH Questions tarifaires 260

Quand appliquer le facteur d’échelle?

Selon l’ordonnance du Conseil fédéral, les médecins qui possèdent uniquement le titre de formation post­

graduée de médecin praticien doivent appliquer le fac­

teur d’échelle de 0,93 sur la prestation médicale (PM, points tarifaires) de toutes les positions tarifaires four­

nies. Le nombre de points tarifaires de la PM est donc diminué pour chacune d’entre elles, y compris pour les positions tarifaires relevant des droits acquis du méde­

cin. Le facteur doit figurer de manière transparente sur la facture au niveau de la position tarifaire (champ fPM du formulaire de facturation XML). Les médecins qui, en plus du titre de médecin praticien, possèdent aussi un ou plusieurs titres de spécialiste fédéraux ou for­

mellement reconnus par la Suisse («porteurs de plu­

sieurs titres») ne sont pas concernés par cette réduc­

tion et ne doivent donc appliquer ce facteur pour aucune position (prestations de la médecine de pre­

mier recours incluses).

Lorsqu’une facture comprend à la fois des prestations fournies par un médecin praticien et des prestations fournies par un spécialiste, le facteur d’échelle ne s’ap­

plique que sur les prestations fournies par le médecin praticien. Cela vaut également pour les factures qui sont établies avec un numéro RCC commun (p. ex. par

une institution ou un cabinet de groupe); dans tous les cas, c’est le médecin qui fournit la prestation (position tarifaire) qui est déterminant.

Références

1 Bull Méd Suisses, 2017;98(47):1568–71 Bull Méd Suisses, 2017;98(28–29):888–91

Que faire lorsqu’une facture est rejetée en raison de l’absence du facteur d’échelle?

Nous avons appris que les assureurs vérifiaient scrupuleuse- ment l’application correcte du facteur d’échelle. Si une facture est retournée par une assurance au motif que le facteur d’échelle n’a pas été appliqué, les possibilités qui s’offrent à vous sont les suivantes:

– Vérifier les données du médecin concerné dans le registre des professions médicales: www.medregom.admin.ch.

– Si un titre de spécialiste est inscrit dans le registre, la facture a été refusée à tort. Dans ce cas, il faut vous adresser à la so- ciété SASIS SA, qui est chargée de tenir la liste des titres de formation postgraduée pour les assureurs, ou clarifier la question directement avec l’assureur.

– Pour toute autre question (p. ex. lorsqu’aucun titre de forma- tion postgraduée ne figure dans le registre), vous pouvez vous adresser à la division Médecine et tarifs ambulatoires à l’adresse tarife.ambulant[at]fmh.ch.

Correspondance:

FMH / Division Médecine et tarifs ambulatoires Baslerstrasse 47 CH­4600 Olten Tél. 031 359 12 30 Fax 031 359 12 38 tarife.ambulant[at]fmh.ch

FMH Questions tarifaires 261

Assistante médicale – une profession en mutation

Nouvelles opportunités profession- nelles contre la pénurie de relève

Marianne Schenk^a, Carlos Beat Quinto^b

a Présidente de l’Odamed formation professionnelle des assistantes médicales; ^b Dr méd., membre du Comité central de la FMH, responsable du départe- ment Santé publique et professions de la santé

Les assistantes médicales exercent dans un domaine d’activité intéressant et at­

trayant, mais leur nombre est encore malheureusement insuffisant sur le marché du travail. Des mesures efficaces doivent être trouvées pour répondre à cette pénu­

rie. La formation complémentaire de coordinatrice en médecine ambulatoire (CMA) ouvre de nouvelles perspectives et augmente l’attractivité de cette profession.

Si ces nouvelles perspectives se sont traduites cette année par un nombre de per­

sonnes en formation légèrement supérieur à l’année précédente, cela n’est pas en­

core suffisant. Des efforts supplémentaires doivent être consentis pour continuer d’encourager la relève dans cette branche. Pour les cabinets, former une assistante médicale signifie toujours davantage de travail et d’investissement. Mais un enga­

gement mutuel de l’assistante médicale et du médecin est désormais un gage de réussite.

Les obstacles pour les entreprises formatrices sont re­

lativement élevés au moment de la sélection des can­

didats, notamment parce que l’apprentissage souffre

toujours et encore d’un problème d’image. La tendance à des formations professionnelles plus élevées en vue de postes mieux rémunérés domine aujourd’hui et il n’est pas rare que les jeunes qui postulent aux places d’apprentissage soient insuffisamment qualifiés. Pour les futures assistantes médicales, la place de formation idéale se trouve dans les cabinets de médecine de fa­

mille, car ils proposent en général toutes les compé­

tences­clés qu’une assistante doit assimiler pour exer­

cer sa profession. Les cabinets de spécialistes ne sont généralement pas en mesure de proposer tout l’éven­

tail de compétences qu’une assistante recherche, mais ils peuvent s’établir en tant que cabinets formateurs en optant pour une solution de regroupement ou de coopération avec d’autres cabinets. Par ailleurs, les hôpitaux se sont aussi pris au jeu: non seulement ils engagent des assistantes médicales, mais ils sont égale­

ment de plus en plus disposés à les former, suite à une certaine pression, mais aussi pour des raisons de fair­

play vis­à­vis des cabinets médicaux et des sociétés cantonales de médecine, qui supportent les coûts de la formation, tant sur le plan financier que des ressources humaines. Les assistantes médicales trouvent de plus en plus de postes dans les centres ambulatoires des hôpitaux. Le manque de places d’apprentissage est en Depuis le 1^er août 2017, les personnes ayant suivi des

cours préparatoires aux examens professionnels fédéraux (EP) ou aux examens professionnels fédé­

raux supérieurs (EPS) bénéficient d’un soutien finan­

cier fédéral. Il en est de même pour les assistantes médicales CFC qui suivent un cours préparatoire en vue de leur formation complémentaire de coordina­

trice en médecine ambulatoire (CMA). Il est impor­

tant que les assistantes médicales paient les frais de cours en leur propre nom et que leur employeur leur verse ensuite directement sa part. Sinon, les assis­

tantes médicales n’ont pas droit au remboursement des frais de cours.

Vous trouverez des informations détaillées pour les médecins qui emploient des assistantes mé­

dicales en formation CMA sur le site de la FMH:

www.fmh.ch → Services → Assistantes médicales → Assistantes médicales CFC: contributions pour les cours préparatoires à l’examen fédéral de CMA (3^e encadré gris à droite)

FMH Assistantes médicales 262

corrélation directe – mais pas uniquement – avec le recul du nombre de médecins de famille. Cela appelle des mesures pour davantage de places d’apprentissage et des alternatives pour garantir la relève, mais aussi des mesures en faveur de la qualité afin que les attentes de cette formation professionnelle exigeante puissent être satisfaites.

Exigences posées aux personnes en  formation

La procédure de sélection des candidats joue un rôle non négligeable. Un bon choix détermine, dès le dé­

part, la suite de la formation et la charge que représen­

tera l’accompagnement sur le lieu de travail. C’est pourquoi nous plaidons pour une bonne formation scolaire de degré secondaire 1, avec de bonnes notes en sciences naturelles. La formation d’assistante médicale est très diversifiée et exige une bonne dose d’engage­

ment à l’école et dans l’entreprise. Le système de for­

mation duale pose les fondements pour mettre en pra­

tique sur le terrain ce qui a été appris à l’école.

Développer cette capacité nous semble être une des exigences les plus importantes de la formation. Les candidates doivent être capables d’agir tout en synthé­

tisant et intégrant par elles­mêmes les connaissances dont elles ont besoin. L’interaction étroite entre l’ap­

prentissage et le travail est primordiale pour la forma­

tion, car seule une personne qui dispose de suffisam­

ment de connaissances est en mesure de les appliquer et de développer les capacités requises. C’est précisé­

ment pour cela qu’il est important de proposer des compétences et des connaissances qui soient adaptées, récentes et vérifiées, mais il faut aussi soutenir les can­

didates à agir de manière autonome pour le succès de leur propre apprentissage.

La formation permet aux assistantes médicales de ren­

forcer leur personnalité et leur relation avec les autres.

En entrant dans la profession, elles sont des personnes au caractère à la fois affirmé et social, qui peuvent continuer de se développer et de se former pour leur cabinet médical. Elles auront ainsi une bonne estime d’elles­mêmes et, avec l’encouragement et le soutien de leur médecin respectif, elles seront attachées durable­

ment à leur poste et à leur entreprise.

Augmenter l’attractivité et encourager les postes d’apprentissage

Plusieurs mesures pour promouvoir la création de places d’apprentissage sont prévues et seront prochai­

nement mises en œuvre. La profession d’assistante médicale sera représentée aux Championnats suisses

des métiers (SwissSkills) du 13 au 16 septembre 2018 à Bernexpo avec notamment un stand commun de la FMH et de la SVA, accompagnées d’autres organisa­

tions telles que mfe, JHAS et l’ARAM. Par ailleurs, la révision 2019 de l’orfo augmentera l’attractivité pour les personnes en formation qui auront désormais une demi­journée supplémentaire au cabinet. Avec le «Pa­

pier de stratégie des assistantes médicales», la FMH et les organisations des assistantes médicales ont élaboré une publication ouverte sur l’avenir servant de base et d’orientation pour la mise en œuvre des différentes mesures.

Nouvelle possibilité de formation

Le développement de l’examen professionnel de coor­

dinatrice au cabinet médical et l’affluence aux modules scolaires montrent qu’un premier pas a été fait dans la bonne direction. Nous sommes confiants qu’avec cette possibilité, les assistantes médicales resteront davan­

tage dans le métier et ne partiront pas vers d’autres branches professionnelles.

Pour les médecins, ce nouveau personnel qualifié offre un soutien intéressant au quotidien. Le numérique apporte depuis longtemps d’immenses changements dans les cabinets médicaux et cela va continuer. Les processus sont accélérés, ils sont souvent plus effi­

caces, mais pas moins chers. Les coordinatrices en mé­

decine ambulatoire (CMA) vont assumer leur rôle dans ce domaine et pouvoir décharger les médecins dans leur entreprise.

Deux orientations ont été créées pour départager les domaines dans lesquels elles exercent: la coordinatrice en médecine ambulatoire, orientation gestion réunit l’expérience professionnelle du domaine de la clinique médicale et du savoir­faire en management. Au sein du cabinet médical, elle occupe une fonction de cadre et est chargée de la gestion des ressources humaines, des revenus, de ce qui a trait au marketing du cabinet mé­

dical et de l’assurance qualité.

La coordinatrice en médecine ambulatoire, orientation clinique travaille dans un cabinet médical et, sous la super vision du médecin, elle accompagne des per­

sonnes souffrant d’une ou plusieurs maladies chro­

niques. Elle veille à une coordination centrée sur le patient des examens et traitements accomplis par les différents professionnels de santé et contribue à facili­

ter l’accès aux différents services mis à disposition par la commune. Elle connaît les rôles les plus importants des autres professionnels de la santé et l’étendue de leurs compétences et respecte les limites de sa propre compétence professionnelle.

FMH Assistantes médicales 263

Meilleure efficacité des processus de  l’entreprise

En médecine ambulatoire, l’environnement profes­

sionnel est marqué par le fossé qui ne cesse de se creu­

ser entre l’offre et la demande de consultations en médecine de famille et par l’augmentation du nombre de personnes âgées atteintes de maladies chroniques complexes. La surcharge qui en résulte pour les cabi­

nets médicaux peut être compensée par l’engagement d’une CMA capable d’assumer des activités à responsa­

bilité au sein d’une équipe. Les CMA contribuent à une prise en charge médicale efficace en termes de coûts, notamment dans le domaine clinique grâce au conseil et au traitement de patients de longue durée et, dans le domaine administratif, grâce à une gestion efficace du personnel, des coûts et de la qualité.

Cela permet aux médecins de se mettre en retrait de l’administration quotidienne de leur cabinet pour mieux se concentrer sur leurs tâches principales en médecine ambulatoire, mais aussi de moins s’impli­

quer dans l’organisation de la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques. Les CMA agissent ainsi activement pour l’amélioration de l’effi­

cacité des processus de l’entreprise tout en augmen­

tant la capacité des cabinets médicaux à suivre des patients atteints de maladies chroniques, et ce dans un environnement financièrement avantageux par rap­

port aux centres ambulatoires hospitaliers.

Le cabinet médical connecté

Les énormes progrès techniques et les attentes de plus en plus élevées de la société envers la prise en charge médicale placent les modèles de cabinet classiques face à de nombreux défis auxquels les nouvelles possibili­

tés de formation pour les assistantes médicales per­

mettent de répondre. En association avec des modèles alternatifs comme les cabinets de groupe, les presta­

taires «itinérants» et/ou les cabinets en réseau, la CMA peut contribuer à ce que les cabinets de médecins de fa­

mille deviennent des entreprises modernes et connec­

tées. Maintenant, il appartient aux fournisseurs de prestations médicales de prendre le train en marche pour que la population puisse continuer de compter en toute confiance sur la compétence et l’aptitude des cabinets de médecins de famille à communiquer.

Correspondance:

OrTra formation profes­

sionnelle des assistantes médicales

Elfenstrasse 19 Case postale 1010 CH­3000 Berne 6 Tél. 031 380 54 58 Fax 031 381 04 57 info[at]odamed.ch

FMH Assistantes médicales 264

D’après l’art. 71 de l’OAMal

Off-label use: formulaire neutre de de- mande de prise en charge des coûts

Thomas Binder^a, Markus Gnägi^b, Herbert Plagge^c, Heiner Sandmeier^d, Ursula Schafroth^e, Andreas Schiesser^f, Jürg Zollikofer^e

a Vips; ^b santésuisse; ^c GSASA; ^d Interpharma; ^e SSMC; ^f Curafutura

Off-label use

L’off-label use (olu) de médicaments joue un rôle im- portant en oncologie, notamment, mais aussi dans d’autres disciplines. D’une manière générale, tout ce qui ne figure pas dans le texte complet (éventuelles limitations comprises) de la liste des spécialités (LS) re- présente un olu, qui ne peut être pris en charge par l’as- surance de base que si les conditions correspondantes de l’article 71 a à d de l’OAMal sont remplies. Lors de l’évaluation, cet article prévoit la consultation obliga- toire du médecin-conseil (MC) par l’assureur. Celle-ci revêt la forme d’une évaluation au cas par cas, qui ne peut toutefois être couronnée de succès que si la de- mande de prise en charge des coûts est complète. Si tel est le cas, l’assureur-maladie doit rendre sa décision sous deux semaines. La Société Suisse des médecins-

conseils et médecins d’assurances (SSMC) et la Confé- rence des sociétés cantonales de médecine (CCM) ont élaboré des règles afin d’améliorer la communication entre le demandeur et le service prestations de l’assu- rance. La SSMC a en outre mis au point un formulaire de demande de prise en charge des coûts¹. Celui-ci re- prend tous les points essentiels (tels que renseigne- ments sur les thérapies antérieures, état clinique, pro- nostic, thérapie demandée et informations sur les publications relatives aux thérapies demandées). Il est très important de préciser lors de chaque demande quelles alternatives ont déjà été utilisées, s’il reste des options thérapeutiques sur la LS et pourquoi elles ne sont pas acceptables. Bien entendu, des discussions doivent également être possibles: le médecin requé- rant comme le MC doivent être joignables par télé- phone si nécessaire.

Charge administrative inutile et entrave à la liberté du médecin?

S’il est indéniable que l’autorisation par Swissmedic et l’admission sur la LS restreignent la liberté de prescrip- tion, puisque les médicaments doivent remplir cer- taines conditions pour franchir ces deux obstacles, l’art 71 a à d de l’OAMal permet dans une certaine mesure l’utilisation légale d’une pharmacothérapie qui ne relève pas de la LS en tant que prestation obligatoire ou même qui n’a pas encore été autorisée en Suisse par Swissmedic.

Les formulaires peuvent parfois aussi simplifier la tâche

Un olu doit préalablement être approuvé par l’assureur.

Le médecin prescripteur doit donc rédiger une de- mande qui doit impérativement être examinée par le MC et transmise avec une recommandation d’accepta- tion (ou de rejet) au service prestations de l’assureur.

Afin que le MC puisse procéder à l’évaluation du béné- fice, il doit disposer de renseignements exhaustifs. Le formulaire de demande de prise en charge des coûts in- dique quels renseignements sont obligatoires et quels autres sont souhaités. Il est conçu pour attirer l’atten- tion du médecin qui le complète sur les éléments man- quants.

Condition sine qua non?

L’utilisation du formulaire n’est pas une condition sine qua non. Il n’existe pas de directive précisant qu’il est obligatoire de le remplir. Il inclut toutefois une option de classification qui permet de remplir la demande en un minimum de temps. Cela permet de s’épargner mu- tuellement du travail et de prévenir des malentendus.

Correspondance:

Dr méd. Jürg Zollikofer Président SGV/SSMC juerg.zollikofer[at]hin.ch

Un olu doit préalablement être approuvé par l’assureur.

1 Disponible au téléchargement sur: www.

medecins-conseils.ch/

links

AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS 265

Es folgen fünf Briefe zum Beitrag: Weiss J, Immer F.

Organspende in der Schweiz – explizite oder vermutete Zustimmung? Schweiz Ärzte- zeitung. 2018;99(5):137–9

Zur Hirntod-Debatte: Die Grenzen der Wissenschaft

Bevor wir über die Widerspruchslösung dis­

kutieren, sollten wir meines Erachtens zuerst nochmals grundsätzlich die Legitimation der Transplantationsmedizin beurteilen, denn neueste wissenschaftliche Arbeiten kommen zum naheliegenden Schluss, dass beim Tod des Menschen seine Person und sein Körper stirbt [1]. Das hat weitreichende Konsequen­

zen für die Transplantationsmedizin, weil so­

mit hirntote Menschen, bei denen ja nur das Hirn, nicht aber der übrige Körper tot ist, nicht mehr tote, sondern sterbende Men­

schen sind. Ob bei sterbenden Menschen Or­

gane entnommen werden sollen, muss neu beurteilt werden.

Es gibt aber meines Erachtens noch weitere Gründe für eine Neubeurteilung:

Ist die Annahme der Befürworter des Hirn­

todkonzeptes gerechtfertigt, dass ein hirn­

toter Mensch nichts mehr wahrnimmt, wenn ihm lebende Organe aus seinem lebenden Körper entnommen werden, und dass das Sterben des restlichen Körpers für hirntote Menschen keine Bedeutung hat?

1. Was, wenn sich die Medizin irrt?

Die Medizin hat sich in der Vergangenheit immer wieder geirrt. So wurden noch bis vor nicht allzu langer Zeit bei männlichen Neuge­

borenen Beschneidungen ohne Narkose durch­

geführt, weil die Medizin zu wissen glaubte, Säuglinge hätten noch keine Schmerzempfin­

dung.

2. Ein mehrzeitiger Tod ist widernatürlich und schadet Sterbenden mit hoher Wahrschein­

lichkeit

Gespendete Organe müssen zum Zeitpunkt der Entnahme noch lebendig sein. Die Lebens­

energie in den gespendeten Organen ist somit immer die Lebensenergie der Spender, auch während der ganzen Lebenszeit im Körper der Empfänger. Die entnommenen Organe ster­

ben also nicht zusammen mit dem Hirn und dem Rest des Körpers der Spender, sondern sie überleben und sterben erst nach Mona­

ten  und Jahren im Körper der Empfänger.

Der Körper von Spendern stirbt somit einen mehrzeitigen Tod.

3. Wann verlässt die Seele, so es denn eine gibt, den Körper?

Sterben ist ein längerer Prozess. Die empfind­

lichsten Zellen des Körpers, die Nervenzellen im Gehirn, sind bereits fünf Minuten nach Herzstillstand tot, die Hornhaut des Auges kann noch nach drei Tagen transplantiert und Zellen bestimmter Gewebe können noch nach einer Woche in Zellkulturen vermehrt werden. Wann verlässt die Seele den Körper?

Beim Herzstillstand, beim Hirntod oder erst nach einer Woche?

4. Unser Wissen über Hirntote ist unvollständig Hirntote Menschen regulieren die Körpertem­

peratur, bekämpfen Infektionen und heilen Wunden, hirntote Kinder wachsen und kom­

men in die Pubertät und schwangere hirntote Frauen können gesunde Kinder zur Welt brin­

gen. Der Körper kann offenbar auch ohne Ge­

hirn viele Funktionen aufrechterhalten. Kön­

nen wir annehmen, dass all dieses Leben für hirntote Menschen bedeutungslos ist?

5. Was wird die Forschung Neues bringen?

Denkbar wäre, dass es so etwas wie ein «Zell­

gedächtnis» gibt. Die Körperpsychotherapie, eine anerkannte, krankenkassenzulässige Therapieform, geht davon aus, dass im Körper emotionale Informationen aus der Kindheit gespeichert sind. Wenn also Erinnerungen auch im Körper gespeichert sein sollten, würde dies bedeuten, dass auch im Körper eine Form von Bewusstsein existiert, dass Spender Organverpflanzungen somit miterle­

ben und dass Empfänger Erinnerungen der Spender mittransplantiert bekommen. Dazu gibt es in der Literatur Hinweise, die aber durch weitere Forschung bestätigt werden müssen.

6. Auch für die Philosophie hat der Körper Bedeutung

Die Philosophin Barbara Bleisch bemerkte in Sternstunde Philosophie (SRF 31.12.2017) in ei­

nem Gespräch über Unsterblichkeit: «… dass Lüscher die Art von Unsterblichkeit im Kopf hat, wo man sein Hirn quasi hinauflädt auf einen Chip und dann in einem neuen Körper weiterlebt. Und das finde ich schon alleine deshalb absurd, weil es so eine starke Leib­

Seele­Dichotomie macht, als wäre ich nicht auch mein Körper.» Für Barbara Bleisch ist klar, dass wir auch unser Körper sind.

Fazit: Wir wissen nicht, was Sterbende er­

leben, ob ein mehrzeitiger Tod Sterbenden schadet, wann genau die Seele, so es denn eine gibt, den Körper verlässt und ob es kein Zellgedächtnis gibt.

Sollten aber Organtransplantationen Sterben­

den schaden, wäre das eine unglaubliche Tra­

gödie.

Müssten wir nicht angesichts so viel Nicht­

wissens den alten ärztlichen Behandlungs­

grundsatz des Primum nil nocere (in erster Linie nicht schaden) beherzigen und auf die Entnahmen von Organen während des Sterbe­

prozesses verzichten?

«Wenn der Atem aussetzt und der Arzt bestä­

tigt es: sind Sie sicher, dass man in diesem Augen blick keine Träume mehr hat?» (Max Frisch, «Fragebogen» XI, Suhrkamp).

Dr. med. Alex Frei, Winterthur Literatur

1 Kersting, D. Tod des Körpers oder Tod der Person?

Ethik Med (2017) 29: 217.

Wichtige Fragen sind ungeklärt

Die Stossrichtung des Artikels der Lobby­

Organisation Swisstransplant ist aus deren Sicht nachvollziehbar, darf aber nicht unwi­

dersprochen bleiben. Eine Aufweichung der momentan gesetzlich geltenden Regelung der

«expliziten Zustimmung» gilt es meiner Meinung nach mit allen Mitteln zu verhin­

Die Bereitschaft zur Organspende Verfolgt man die öffentliche Debatte zur Or­

gan transplantation in der Schweiz, wird eine niedrige Spenderate und die Ungewissheit der Zustimmung beklagt. Die Schwierigkeit der Identifikation eines potentiellen Organspen­

ders, wenn der Wille dazu nicht mehr geäussert werden kann, nicht vorgängig dokumentiert vorliegt und auch den nächsten Angehörigen nicht bekannt ist, wird dafür verantwortlich gemacht. Mit dem Vorschlag einer erweiterten vermuteten Zustimmung in Kombination mit einem Register für Personen, die ihre Or­

gane nicht spenden möchten, erhofft sich Swisstransplant, das Ausmass an Organen zur Transplantation zu erhöhen. Absehbar bleibt jedoch, dass bei Spendeunwilligen der Eintrag in ein entsprechendes Register keinen An­

klang finden wird. Es könnte ja damit ein Nachteil verbunden sein und sich die Frage auf den eigenen Anspruch auf ein Organ im Bedarfsfall stellen. Ist der potentielle Organ­

empfänger moralisch nicht verpflichtet, auch ein potentieller Spender zu sein? Diese Ein­

sicht sollte die Bereitschaft zur Organspende begründen.

Dr. med. Marco Casanova, Güttingen

COURRIER redaction.bms@emh.ch 266

Courrier au BMS

dern, solange wichtige Fragen rund um den Zeitpunkt des Todeseintritts einerseits und an dererseits die Folgen einer Transplantation sowohl für den Sterbenden wie für den Emp­

fänger nicht restlos geklärt sind. Organisatio­

nen wie Swisstransplant, welche die Organ­

transplantation propagieren, geben sich so, wie wenn all diese Fragen wissenschaftlich längst klar wären, was ich sehr bezweifle.

Weder wissen wir wirklich, was wir einem Sterbenden antun, wenn wir den natürlichen Sterbeprozess durch die Explantation mas­

siv  stören, noch können wir abschätzen, in­

wieweit der Sterbende durch das Überleben einzelner seiner Organe im Körper eines Emp­

fängers, daran gehindert wird, in seinem Ster­

beprozess weiter zu gehen Richtung geistige Welt. Zuletzt bleibt auch die Frage offen, in­

wieweit der Empfänger geistig­seelisch durch das ihm eingepflanzte Organ verändert und beeinflusst wird, worauf in der Literatur durchaus Hinweise existieren – Forschung in diese Richtung, aber von unvoreingenom­

menen Wissenschaftlern ohne Interessens­

konflikte, wäre notwendig!

Leider ist eine öffentliche Diskussion über diese Themen nie wirklich geführt worden und macht es mir auch den Anschein, wie wenn kritische Stimmen von den entspre­

chenden Lobbyorganisationen und Ärzten am liebsten gar nicht zur Kenntnis genommen werden.

Dr. med. Alexander Erlach, Winterthur

0rganspende in der Schweiz – sterbend oder schon verstorben?

Die Swisstransplant moniert eine niedrige ef­

fektive (Organ­)Spenderrate in einer «grund­

sätzlich hervorragenden Gesundheitsversor­

gung» (der Schweiz). Nur schon hier scheint es mir fraglich, ob diese beiden Tatsachen über­

haupt miteinander zusammenhängen. Mit deshalb aber soll von der «expliziten» auf die

«vermutete Zustimmung» zur Organspende übergegangen werden. Die Menschen und potentiellen Organspender werden also nicht mehr gefragt, ob sie damit einverstanden sind und ebenso die Angehörigen nicht mehr. Eine

«offene Gesprächskultur», wie sie in der glei­

chen Ausgabe der SÄZ im Artikel von Kunz und Rüegger [1] gefordert wird, wird wegargu­

mentiert. Gleichzeitig findet so ein Paradig­

mawechsel in der (medizinischen) Welt des

«informed consent» statt. Hirntote Menschen sind, und darüber herrscht wohl Einigkeit, sterbend. Dass sie aber, wie mantraartig wiederholt wird, «verstorben» oder «post­

mortal» sein sollen, ist in meiner Wahrneh­

mung eine Verdrehung von Worten und Tat­

Warum vermutete Zustimmung ein No-Go ist:

Der freie Wille eines Menschen in einer so wichtigen Angelegenheit wird nicht mehr res­

pektiert. Wir haben das Recht, uns zu einer Angelegenheit nicht zu äussern, von der wir zu wenig wissen oder die uns nicht behagt, ohne dass es Konsequenzen hat. Wir haben ein Recht auf unsern Körper, der gehört uns ganz privat. Eine Organtransplantation darf nur erfolgen, wenn Spender und Empfänger explizit einverstanden sind. Warum? Ich er­

zähle ihnen ein Beispiel vom niederländi­

schen Pastor Hans Stolp, der jahrelang Sterbe­

begleitung machte:

Zack Dunlop erleidet 2007 einen schweren Unfall. Nach der Annahme in der Klinik wird er von Ärzten für hirntot erklärt. Seine Eltern sind mit einer Organspende einverstanden.

Und dann geschieht etwas Unglaubliches: ei­

nige Minuten bevor die Operation beginnen soll, fährt ein Verwandter von Zack mit einer Messerklinge über dessen Fusssohle. Zu sei­

ner blanken Überraschung zieht Zack seinen Fuss zurück. Als der Mann darauf heftig an dessen Fingernägeln zieht, reagiert Zack auch hierauf und bewegt sogar seine andere Hand, um diesen Schmerz abzuwehren. Die Vorbe­

reitungen werden umgehend eingestellt. Zack

«kehrt zurück vom Tod» und kommt langsam wieder zu Bewusstsein. Das Erste, was er sei­

ner Familie sagt, als er wieder völlig bei Be­

wusstsein ist, sind die drei Worte «Ich liebe Euch». Auch Zack erzählt, dass er alles gehört habe, was die Ärzte gesagt, also auch, dass sie ihn für tot erklärt hatten. Er sagte: «Ich war fuchsteufelswild, denn ich war nicht tot, doch mein Körper machte es mir unmöglich, mich zu regen. Wäre ich imstande gewesen, zu tun was ich wollte, so wären die Fensterscheiben geplatzt».

Da sehn wir schon das erste Problem: Die Dia­

gnose hirntot. Tot ist ein Mensch erst, wenn

sein Herz nicht mehr schlägt und er kalt ist.

Das zweite Problem: Es gibt viele Menschen, die haben eine Scheu, sich zu diesem Thema zu äussern, das ist auch in andern Ländern so.

Die Menschen sind ja im Allgemeinen hilfsbe­

reit. Aber viele spüren intuitiv, dass da viele Fragen noch nicht geklärt sind. Gibt es ein Le­

ben nach dem Tod? Hat die Organspende eine Auswirkung auf den Verstorbenen? Man kann diese Fragen ein Leben lang wegschieben.

Aber es ist auch unser Recht, davon nichts wissen zu wollen.

Wir können die Welt jedoch nur auf dem Hin­

tergrund unserer Erfahrungen und unseres Wissens beurteilen und verstehen. Selbst Al­

bert Einstein wollte die Konsequenzen der Quantenphysik nicht sehen, die Heisenberg beschäftigten, auch das Phänomen der Ver­

schränkung, das besagt, dass Teilchen, die einmal in einem System verbunden waren, nicht unabhängig sind, auch wenn sie kilome­

terweit auseinander sind. Man spricht hier von Nichtlokalität, also wenn z.B. das Spin eines Teilchens geändert wird, geschieht die genau gleiche Änderung augenblicklich auch beim verschränkten Teilchen weit weg. Jetzt ist dies aber bewiesen. Doch wenn etwas nicht in unser Weltbild passt, wollen wir es nicht glauben, das ist leider menschlich. Es gibt aber heute interessante Forschungen, die zei­

gen, wie die Nichtlokalität und Verschrän­

kung sich auswirken.

1990 untersuchten amerikanische Forscher, ob menschliche Gefühle eine Wirkung auf un­

sere Zellen hätten. (Das wissen wir aus der Psychosomatik schon längst, aber es ist natür­

lich interessant, das klar zu beweisen). Sie wollten auch wissen, ob diese Auswirkung auch an der DNS sichtbar sei, auch wenn diese Zellen nicht mehr Bestandteil unseres Kör­

pers sind. (Von diesem Experiment sprach auch Bruce H. Lipton in seinem Buch: Intelli- gente Zellen.)

Den Versuchspersonen wurden Gewebepro­

ben und DNS entnommen, und in einem an­

dern Raum, später 500 km weiter weg unter­

gebracht und beobachtet. Die Testpersonen wurden wechselnden Gefühlen ausgesetzt, in dem man ihnen z.B. brutale Kriegsszenen oder erotische Videos etc. zeigte. Ergebnis:

Wenn der Zellspender eine emotionale Erfah­

rung machte, änderte sich der Zellverband, auch wenn sich die Zellprobe nicht mehr in seinem Körper befand. Die DNS der Zellen re­

agierte so prompt, als wäre sie noch im Kör­

per des Spenders.

Wenn wir aus Liebe ein Organ spenden, müs­

sen wir auch einverstanden sein mit den möglichen Konsequenzen. Es gibt Leute die dann sagen, ja aber das kann doch nicht sein, dass man dann erdgebunden bleibt bis das Or­

gan im Empfänger auch nicht mehr lebt, das wäre ja eine Strafe.

sachen. Die Organspender versterben letztlich – und dies im wahrsten Sinne des Wortes unwiderruflich – an der Organentnahme.

Viele Menschen spüren wohl intuitiv die vie­

len Ungereimtheiten, die der Organspende anhaften und von den Organspendebefür­

wortern verbreitet werden. Und darum wer­

den auch weiterhin alle Bemühungen von

«Swisstransplant und Partnern» ins Leere laufen … und dies scheint mir logisch und stimmig zu sein.

Dr. med. Urs Aemissegger, Winterthur

1 Kunz R, Rüegger H. Selbstbestimmtes Sterben als Herausforderung an die Medizin.

Schweiz Ärztezeitung. 2018;99(5):156–8.

COURRIER redaction.bms@emh.ch 267

Der Schöpfer kann aber nicht seine Gesetze ändern, nur weil wir sie noch nicht verstehen oder uns auch nicht bemühen sie zu verste­

hen und lieber die Augen zumachen als zu sehen, wie alles verbunden ist. Nichts ist eine Strafe, alles sind wichtige Erfahrungen die wir machen, um daraus zu lernen. Wir haben den freien Willen und der muss respektiert blei­

ben.

Unser Körper ist keine Maschine und kein Er­

satzteillager. Wenn jemand einem Familien­

mitglied z.B. eine Niere aus Liebe spendet, ist das sicher schön, muss aber ohne Druck ge­

schehen. Jeder fremde Spender muss aus­

drücklich und freiwillig einwilligen, denn die  Folgen sind nicht genau absehbar. Es ist möglich, dass es eine seelische Verstrickung gibt. Der Körper ist auch nicht so geschaffen, um fremde Organe anzunehmen, er will die abstossen. Wir Menschen sind bio­psycho­

soziale Wesen.

Dr. med. Hedi Meierhans, Maseltrangen Lisez également l’interview de Franz Immer, direc- teur de Swisstransplant, au sujet du «modèle de l’opposition» sous la rubrique en ligne «Tour d’hori- zon»: www.bullmed.ch → Tour d’horizon

Le corps médical est-il vraiment ce que l’on en dit?

Lettre concernant: Meyer B, Jans C, Golder L. Le corps médical est ouvert à de nouveaux modèles de financement.

Bull Méd Suisses. 2018;99(3):45–8.

L’argumentaire se base a priori pour la méde­

cine libérale ambulatoire sur l’interrogatoire de 295 médecins seulement sur plus de 30 000 médecins cotisant auprès de la FMH! Donc, sur moins de 1% d’entre eux! Quelle est donc la pertinence de l’affirmation ci­dessus inter­

rogeant moins de 1% des intéressés qui pour­

tant, eux, représentent plus de 50% des méde­

cins?

En effet, après un rapide calcul, il s’avère que sur ces 1%, il y a 42% a priori contre, 38% d’in­

décis et en fait seulement 32% pour (la somme de ces chiffres curieusement fait un total

>100!). Et si nous nous basons de plus sur les statistiques médicales de la FMH 2016, plus de 50% des médecins en exercice pratiquent en ambulatoire, dont plus de 50% en cabinet in­

dividuel (dont près de la moitié des femmes, soit 46,3%).

Alors? Une volonté d’information pertinente?

Ou une publicité trompeuse pour une étati­

sation indirecte de la médecine ambulatoire suisse? Car en effet, rappelons encore que le sujet de l’article est le financement uniforme des secteurs ambulatoire et hospitalier. Par ailleurs, plusieurs notions en chiffres sont ex­

Réplique Madame,

Sur mandat de la FMH, l’institut de recherche gfs.bern mène chaque année depuis 2011 une enquête représentative auprès du corps médi­

cal afin de détecter suffisamment tôt les éven­

tuelles évolutions négatives. Pour cette septi­

ème enquête réalisée entre juin et août 2017, 1471 médecins ont été sélectionnés au hasard dans la banque de données des médecins de la FMH. Il s’agit de 974 médecins hospitaliers en soins somatiques aigus, 127 médecins en étab­

lissements psychiatriques et 75 médecins en cliniques de réadaptation, auxquels s’ajoutent 295 médecins du secteur ambulatoire. Avec un tel nombre, il faut s’attendre à un intervalle de confiance plus élevé (±5,8%) dans le domaine ambulatoire, mais cela reste suffisant pour tirer des conclusions statistiques quant à l’ensemble des médecins exerçant dans ce secteur. Le choix du nombre de médecins in­

terrogés dans le secteur ambulatoire est donc délibérément plus bas que pour le secteur so­

matique aigu. L’intervalle de confiance de

±3,2% pour les établissements de soins soma­

tiques aigus est dû au fait que des indicateurs supplémentaires plus précis entrent en ligne de compte (par ex. le nombre de minutes).

A la question «Quel système de financement préféreriez­vous à l’avenir?», une erreur s’est effectivement glissée dans le taux de réponse reporté «Ne sait pas/pas d’indication» et nous vous remercions de nous l’avoir signalée. Ce taux a été corrigé dans le rapport final qui peut être consulté sur le site Internet de la FMH (www.fmh.ch → Tarifs hospitaliers → Re­

cherche concomitante → Evolution des condi­

Don’t trust me anymore, I’m a doctor

Stellungnahme zu den Regeln des Fortbildungsnachweises durch das SIWF (Schweizerisches Institut für ärztliche Weiter­ und Fortbildung); Editorial von: Bauer W, Hänggeli C.

Trust me, I’m a doctor. Schweiz Ärztezeitung. 2018;99(5):129.

Der Fall des mit gefälschtem Diplom agieren­

den Sportarztes, der kürzlich durch die Me­

dien publik gemacht wurde, war seit Jahren bekannt. Aus Nachsicht habe man auf eine Strafanzeige seitens der Berner Sportklinik, wo die Berufstätigkeit ausgeübt worden war, verzichtet. Auch ausserhalb der Sportmedizin kursierten Vorwürfe, die nicht hätten igno­

riert werden dürfen.

Als ich mein Medizinstudium abgeschlossen habe, haben noch ethische Prinzipien gegol­

ten, die letztlich auf dem Eid des Hippokrates beruhten, auch wenn zu jener Zeit niemand mehr diesen Eid geschworen hatte.

Insbesondere war auch damals unabdingbar, sich ständig medizinisch fortzubilden. Ich glaube, dass die Mehrzahl meiner Generation dieser Obliegenheit mit mehr oder weniger Eifer nachgekommen ist.

Im Grossen und Ganzen ist das gut gegangen, auch ohne Dokumentationszwang. Heute ist es anders! Die Ärzte haben, teils selbstver­

schuldet, teils im Zuge des Regulierungs­

wahns, in allen gesellschaftlichen Bereichen die von der Politik noch nicht eingeforderte Fortbildungsdokumentation selbst erschaf­

fen. Heute nennt man es proaktives Handeln, zu Zeiten des braven Soldaten Schwejik nannte man es vorauseilenden Gehorsam.

Nun, wo liegt eigentlich das Problem?

Ganz richtig, die Vertrauensbasis, auf der jede Arzt­Patient­Beziehung beruht, ist zuneh­

mend in Frage gestellt und bröckelt. Wohlver­

standen nicht unbedingt in dem von uns er­

fahrenen Praxisalltag, aber auf jeden Fall auf medialer Ebene. In einem Leserbrief der Präsi­

dentin der Schweizerischen Stiftung Patien­

tenschutz in der NZZ vom 6.2.2018 unter dem Titel «Ärzte müssen Patienten einbeziehen»

wird gefordert, Compliance sei durch Adhä­

renz zu ersetzen, was so viel bedeutet wie Erarbeitung gemeinsamer Therapieziele an­

stelle von Überprüfung der Therapietreue.

Wie geht das genau? Also wir, die Ärzte, er­

bringen den permanenten Fortbildungsnach­

plicitées au moins à quatre reprises dans cet article sans que l’on puisse juger de leur perti­

nence vu l’absence de chiffres totaux permet­

tant de s’y rapporter.

Gageons que faits et affirmations font tourner la planète, mais que sur cette dernière, plus de 50% des médecins de certains cantons sont actuellement en «burnout». Il convient donc de toute urgence à ce que la FMH engage, elle, de gros et de justes moyens afin d’aider de façon juste et correcte les médecins cotisant à cette société. En lisant l’extrait suivant: «un glissement des compétences de décision vers des structures et des professionnels de la santé meilleur marché mais tout aussi compé­

tents est déterminant» (article pages 56 à 59 du même numéro), on peut pour l’instant être en droit d’en douter. On ne doit pas parler de la même définition «pertinente» de la com­

pétence. Espérons que nos politiciens s’y re­

trouvent!

Dr Fabienne Gay-Crosier, Carouge, Genève

tions­cadres pour les médecins). Toutes les au­

tres valeurs du graphique sont correctes. La conclusion selon laquelle le financement uni­

forme bénéficie de l’approbation la plus forte à la fois chez les médecins qui exercent dans le secteur ambulatoire, en soins somatiques aigus, en psychiatrie et en réadaptation reste donc d’actualité.

Lukas Golder, coresponsable gfs.bern

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