BON USAGE DES ANTIMICROBIENS

(1)

PROGRAMMES POUR LE BON USAGE DES ANTIMICROBIENS DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ DANS LES PAYS À

REVENU INTERMÉDIAIRE, TRANCHE INFÉRIEURE UNE BOÎTE À OUTILS PRATIQUE DE L’OMS

BON USAGE DES

ANTIMICROBIENS

(2)

(3)

PROGRAMMES POUR LE BON USAGE DES ANTIMICROBIENS DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ DANS LES PAYS À

REVENU INTERMÉDIAIRE, TRANCHE INFÉRIEURE

UNE BOÎTE À OUTILS PRATIQUE DE L’OMS

(4)

Programmes pour le bon usage des antimicrobiens dans les établissements de santé dans les pays à revenu intermédiaire, tranche inférieure. Une boîte à outils pratique de l’OMS [Antimicrobial stewardship programmes in health-care facilities in low- and middle-income countries. A WHO practical toolkit]

ISBN 978-92-4-000307-1 (version électronique) ISBN 978-92-4-000308-8 (version imprimée)

© Organisation mondiale de la Santé 2020

Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence Creative Commons Attribution – Pas d’utilisation commerciale – Partage dans les mêmes conditions 3.0 IGO (CC BY NC-SA 3.0 IGO ; https://creativecommons.

org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed.fr).

Aux termes de cette licence, vous pouvez copier, distribuer et adapter l’oeuvre à des fins non commerciales, pour autant que l’oeuvre soit citée de manière appropriée, comme il est indiqué ci dessous. Dans l’utilisation qui sera faite de l’oeuvre, quelle qu’elle soit, il ne devra pas être suggéré que l’OMS approuve une organisation, des produits ou des services particuliers.

L’utilisation de l’emblème de l’OMS est interdite. Si vous adaptez cette oeuvre, vous êtes tenu de diffuser toute nouvelle oeuvre sous la même licence Creative Commons ou sous une licence équivalente. Si vous traduisez cette oeuvre, il vous est demandé d’ajouter la clause de non responsabilité suivante à la citation suggérée : « La présente traduction n’a pas été établie par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). L’OMS ne saurait être tenue pour responsable du contenu ou de l’exactitude de la présente traduction. L’édition originale anglaise est l’édition authentique qui fait foi ».

Toute médiation relative à un différend survenu dans le cadre de la licence sera menée conformément au Règlement de médiation de l’Organisation mondiale de la propriété intellectuelle.

Citation suggérée. Programmes pour le bon usage des antimicrobiens dans les établissements de santé dans les pays à revenu intermédiaire, tranche inférieure. Une boîte à outils pratique de l’OMS [Antimicrobial stewardship programmes in health-care facilities in low- and middle-income countries. A WHO practical toolkit]. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2020. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

Catalogage à la source. Disponible à l’adresse http://apps.who.int/iris.

Ventes, droits et licences. Pour acheter les publications de l’OMS, voir http://apps.who.int/bookorders. Pour soumettre une demande en vue d’un usage commercial ou une demande concernant les droits et licences, voir http://www.who.int/

about/licensing.

Matériel attribué à des tiers. Si vous souhaitez réutiliser du matériel figurant dans la présente oeuvre qui est attribué à un tiers, tel que des tableaux, figures ou images, il vous appartient de déterminer si une permission doit être obtenue pour un tel usage et d’obtenir cette permission du titulaire du droit d’auteur. L’utilisateur s’expose seul au risque de plaintes résultant d’une infraction au droit d’auteur dont est titulaire un tiers sur un élément de la présente oeuvre.

Clause générale de non responsabilité. Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’OMS aucune prise de position quant au statut juridique des pays,

territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les traits discontinus formés d’une succession de points ou de tirets sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif.

La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’OMS, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé.

L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les précautions raisonnables pour vérifier les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l’interprétation et de l’utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’OMS ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation.

Conception graphique : Phoenix Design Aid A/S, Denmark.

(5)

iii

PROGRAMMES POUR LE BON USAGE DES ANTIMICROBIENS DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ DANS LES PAYS À REVENU INTERMÉDIAIRE, TRANCHE INFÉRIEURE

Liste des figures, tableaux et encadrés . . . v

Remerciements . . . .vii

Avant-propos . . . viii

Liste des abréviations . . . ix

Glossaire . . . x

1. Introduction . . . xii

1.1 Contexte . . . 1

1.2 Le bon usage des antimicrobiens – un volet essentiel des systèmes de santé . . . 2

1.3 Aperçu de l’élaboration de programmes de bon usage des antimicrobiens . . . 3

2. Structures pour les programmes de bon usage des antimicrobiens au niveau national (état/région) . . . 5

2.1 Introduction . . . 6

2.2 Sélection des éléments principaux nationaux . . . 6

2.3 Utilisation de la liste des éléments principaux nationaux . . . 7

3. Structures pour les programmes de bon usage des antimicrobiens dans les établissements de santé . . . 11

3.1 Contexte . . . 12

3.2 Sélection des éléments principaux pour les établissements de santé . . . 12

3.3 Utilisation de la liste des éléments principaux pour les établissements de santé . . . 12

4. Planification d’un programme de bon usage des antimicrobiens dans un établissement de santé . . . 17

4.2 Réalisation d’une analyse de la situation ou analyse FFPM (forces, faiblesses, possibilités et menaces) . . 19

4.3 Identification des ressources humaines . . . 20

4.4 Lien entre la PCI et le bon usage des antimicrobiens . . . 22

4.5 Usage des antibiotiques dans les établissements de santé . . . 24

4.5.1 Quantité – données sur la CAM . . . 24

4.5.2 Qualité – données sur l’usage d’antibiotiques (enquête de prévalence ponctuelle) . . . 25

4.5.3 Qualité – données des audits des antibiotiques . . . 26

4.6 La LME et la classification AWaRe . . . 26

4.7 Microbiologie . . . 28

5. Réalisation des interventions de bon usage des antimicrobiens dans un établissement de santé . . . 30

5.1 Mise en œuvre d’un programme de bon usage des antimicrobiens . . . 31

5.2 Mise en œuvre des interventions de bon usage des antimicrobiens et changement de comportement . . . 31

5.3 Identification des objectifs locaux pour améliorer l’usage d’antibiotiques . . . 32

5.4 Une approche systématique pour la mise en œuvre des interventions de bon usage des antimicrobiens . 32 5.5 Interventions de bon usage des antimicrobiens de base. . . 34

5.6 Aller au-delà des interventions de bon usage des antimicrobiens de base . . . 35

5.7 Interventions de bon usage des antimicrobiens plus détaillées pour améliorer la prescription d’antibiotiques . . . 37

5.8 Audit avec retour d’information . . . 43

5.8.1 Audit prospectif (en temps réel) avec retour d’information . . . 43

5.8.2 Audit rétrospectif avec retour d’information . . . 43

5.8.3 Sélection d’une ou plusieurs infections à contrôler . . . 43

5.8.4 Sélection des antibiotiques à contrôler . . . 44

5.9 Rôle de l’informatique dans un programme de bon usage des antimicrobiens . . . 46

TABLE DES MATIÈRES

(6)

6. Évaluation des programmes de bon usage des antimicrobiens . . . 47

6.2 Mesures/indicateurs structurels . . . 48

6.3 Mesures/indicateurs de processus . . . 48

6.4 Mesures/indicateurs de résultats . . . 49

6.5 Comment commencer l’évaluation des programmes de bon usage des antimicrobiens . . . 49

7. Éducation et formation . . . 53

7.1 Compétences de bon usage des antimicrobiens . . . 54

7.2 Éducation et formation . . . 58

7.3 Efficacité des différents modes de formation et d’éducation . . . 61

Annexe I : Exemple de mandat – groupe de travail technique national du bon usage des antimicrobiens . . . . 63

Annexe II : Exemple de mandat – comité de bon usage des antimicrobiens de l’établissement de santé. . . 64

Annexe III : Exemple de mandat – équipe de bon usage des antimicrobiens de l’établissement de santé . . . 66

Annexe IV : Exemple de formulaire d’examen du bon usage des antimicrobiens . . . 67

Annexe V : Exemple de formulaire d’autorisation préalable/de restriction de prescription . . . 68

Annexe VI : Exemple de tableau médical . . . 69

Annexe VII : Exemple de tableau agent pathogène-médicament . . . 70

Annexe VIII : Exemple d’antibiogramme cumulé pour les bactéries à Gram négatif . . . 71

(7)

v

Figure 1. Approche intégrée pour optimiser l’usage des antimicrobiens et atteindre la couverture

de santé universelle . . . 2 Figure 2. Éléments principaux au niveau national (état/région) pour les programmes de bon usage des

antimicrobiens dans les PRITI . . . 6 Figure 3. Guide pour parcourir la liste de contrôle des éléments principaux nationaux afin d’identifier,

de définir les priorités et d’élaborer un plan de mise en œuvre progressive à court et

moyen/long terme . . . 7 Figure 4. Éléments principaux pour les établissements de santé pour les programmes de bon

usage des antimicrobiens dans les PRITI . . . 12 Figure 5. Guide pour l’utilisation de la liste de contrôle des éléments principaux pour les

établissements de santé afin d’identifier, définir les priorités et élaborer un plan de mise en

œuvre progressif à court et moyen/long terme . . . 13 Figure 6. Exemple d’une analyse FFPM pour déterminer l’état de préparation au bon usage des

antimicrobiens dans un établissement de santé . . . 19 Figure 7. Exemple d’une structure de gouvernance de bon usage des antimicrobiens pour les

établissements de santé dans les PRITI . . . 21 Figure 8. Liens entre la PCI et le bon usage des antimicrobiens dans la prestation de soins de santé

de qualité et l’optimisation de l’usage d’antibiotiques . . . 23 Figure 9. Lien entre le bon usage des antimicrobiens et les principales composantes de la PCI . . . 23 Figure 10. Chaîne de valeur pharmaceutique indiquant les éventuelles sources de données pour la

surveillance de la consommation et de l’usage d’antimicrobiens . . . 24 Figure 11. Aperçu des groupes AWaRe de l’OMS et des antibiotiques essentiels dans la LME de l’OMS . . . 27 Figure 12. Consommation proportionnelle (%) d’antibiotiques par classification AWaRe dans six pays

de la région de l’océan Pacifique occidental, 2015 . . . 28 Figure 13. Questions à résoudre lors de l’application du modèle d’amélioration de la qualité pour

les interventions de bon usage des antimicrobiens . . . 33 Figure 14. Le modèle d’amélioration de la qualité selon le cycle de l’amélioration continue :

Planifier, réaliser, étudier, ajuster . . . 33 Figure 15. Le modèle d’amélioration de la qualité dans le détail . . . 34 Figure 16. Antibiothérapie adéquate : indication, prescription, examen et arrêt du traitement . . . 36 Figure 17. Prophylaxie antibiotique chirurgicale adéquate : indication, et prescription et arrêt

de la prophylaxie . . . 36 Figure 18. Mesures structurelles, de processus et de résultats pour l’évaluation des programmes

de bon usage des antimicrobiens . . . 48 Figure 19. Modes d’éducation et de formation pour l’acquisition de compétences liées au bon usage

des antimicrobiens . . . 59 Tableau 1. Boîte à outils de l’OMS pour les programmes de bon usage des antimicrobiens dans les

établissements de santé dans les PRITI . . . 3 Tableau 2. Liste de contrôle pour les éléments principaux nationaux* essentiels pour les programmes

de bon usage des antimicrobiens nationaux dans les PRITI – éléments principaux

standards (blanc) et avancés (gris) . . . 8 Tableau 3. Indicateurs du Cadre tripartite de suivi et d’évaluation pour le Plan d’action mondial pour

combattre la RAM pertinents pour les programmes de bon usage des antimicrobiens . . . 10 Tableau 4. Liste de contrôle pour les éléments principaux essentiels pour les établissements de santé

pour les programmes de bon usage des antimicrobiens nationaux dans les PRITI – éléments

principaux standards (blanc) et avancés (gris) . . . 14 Tableau 5. Préparation pour l’élaboration et la mise en œuvre d’un programme de bon usage des

antimicrobiens dans un établissement de santé . . . 18

LISTE DES FIGURES, TABLEAUX ET ENCADRÉS

(8)

Tableau 6. Neuf domaines où il y a souvent lieu d’améliorer la prescription d’antibiotiques . . . 32

Tableau 7. Types d’interventions de bon usage des antimicrobiens pour améliorer les pratiques de prescription d’antibiotiques . . . 37

Tableau 8. Liste complète des interventions de bon usage des antimicrobiens pour améliorer les pratiques de prescription d’antibiotiques . . . 38

Tableau 9. Domaines dans lesquels l’informatique peut apporter des avantages supplémentaires . . . 46

Tableau 10. Mesures/indicateurs de résultats liés à l’usage d’antimicrobiens . . . 50

Tableau 11. Mesures/indicateurs de résultats liés aux patients et à la microbiologie . . . 51

Tableau 12. Mesures/indicateurs de processus de l’usage d’antimicrobiens . . . 52

Tableau 13. Compétences pour les PS impliqués dans les programmes de bon usage des antimicrobiens dans les établissements de santé dans les PRITI . . . 55

Tableau 14. Méthodes d’enseignement pour les interventions de bon usage des antimicrobiens . . . 61

Encadré 1. Principales étapes pour l’élaboration d’un programme national de bon usage des antimicrobiens pour faciliter la mise en œuvre du bon usage des antimicrobiens dans les établissements . . . 3

Encadré 2. Principales étapes pour l’élaboration d’un programme de bon usage des antimicrobiens pour les établissements de santé . . . 4

Encadré 3. Étude de cas : Comment une épidémie dans un établissement a motivé la mise en place du bon usage des antimicrobiens dans un établissement de santé à la Barbade . . . 4

Encadré 4. Principales composantes de la PCI et leur lien avec le bon usage des antimicrobiens . . . 23

Encadré 5. Guide pas-à-pas pour l’élaboration d’un programme de surveillance de la CAM au niveau de l’établissement . . . 25

Encadré 6. Guide pas-à-pas pour l’élaboration d’une enquête de prévalence ponctuelle dans l’établissement . . 26

Encadré 7. Aperçu du GLASS . . . 29

Encadré 8. Interventions de bon usage des antimicrobiens de base . . . 35

Encadré 9. Principales étapes pour la mise en œuvre d’un programme pédagogique . . . 60

(9)

vii

REMERCIEMENTS

Ce document a été rédigé par Ingrid Smith et Sarah Paulin (OMS, Division Résistance aux antimicrobiens) sous la supervision de Peter Beyer (OMS, Division Résistance aux antimicrobiens) et en suivant les conseils de Sue Hill (OMS, Division scientifique) et Hanan Balkhy (OMS, Division Résistance aux antimicrobiens). Sandra Kotur Corliss (OMS, Division Résistance aux antimicrobiens) a apporté un soutien administratif.

Il n’aurait pas été possible de produire ce document sans le soutien d’un groupe international d’experts et de praticiens dont la contribution s’est opérée par le biais de groupes de travail, réunions, fourniture d’orientations stratégiques et de contenu, et d’un examen par les pairs. Ces experts sont notamment (par ordre alphabétique) :

Paul Bonnar, Dalhousie University, Canada, Kirsty Buising, Doherty Institute, Australie, Enrique Castro-Sanchez, Imperial College London, Royaume-Uni, Sujith Chandy, Christian Medical College Vellore, Indie, Sabiha Yusuf Essack, University of KwaZulu-Natal, Afrique du Sud, Sumanth Gandra, Center for Disease Dynamics, Economics & Policy, États-Unis, Debbie Goff, Ohio State University Wexner Medical Center, États-Unis, Gabriel Levy Hara, Hospital Carlos G. Durand, Argentine, Benedikt Huttner, Geneva University Hospitals, Suisse, Andrea Kent, Nova Scotia Health Authority, Canada, Marc Mendelson, University of Cape Town, Afrique du Sud, Mirfin Mpundu, ReAct Africa, Kenya, Dilip Nathwani, University of Dundee, Royaume-Uni, Benjamin Park, United States Centers for Disease Control and Prevention, DC, États-Unis, Celine Pulcini, Université de Lorraine, France, Dena van den Bergh, Netcare Hospitals Ltd, Afrique du Sud, Vera Vlahovic- Palcevski, University Hospital Rijeka, Croatie.

Nous aimerions remercier en outre Corey Ford de nous avoir fourni l’étude de cas de la Barbade et Jens Thomsen de nous avoir communiqué un exemple d’antibiogramme.

Études de faisabilité

Nous aimerions remercier Marcus Zervos (Henry Ford Health System) pour la coordination globale des études de faisabilité de cette boîte à outils au Bhoutan, au Malawi, dans les États fédérés de Micronésie et au Népal, avec l’assistance de Linda Kaljee, Tyler Prentiss et Gina Maki (Henry Ford Health System). Nous aimerions aussi remercier les experts nationaux suivants et le personnel du bureau de pays de l’OMS impliqués dans les études de faisabilité : Pem Chuki, Sonam Yangchen et Pema Yangzom (Bhoutan) ; Watipaso Kasambara, Kelias Msyamboza et Jessie Mlotha Namarika (Malawi) ; Lisa Barrow et Eunyoung Ko (États fédérés de Micronésie) ; et Deepak C. Bajracharya, Rajan Rayamajhi, Rueban Samuel et Dipendra Raman Singh (Népal).

Réviseurs

Nous aimerions remercier tous les collègues de l’OMS qui ont révisé le document et nous ont fait part de leurs précieux commentaires et observations (par ordre alphabétique) :

Onyema Ajuebor, Benedetta Allegranzi, Anand Balachandran, Bernadette Cappello, Alessandro Cassini, Jose Luis Castro, Sergey Eremin, Walter Fuller, Omotayo Hamzat, Verica Ivanovska, Ketevan Kandelaki, Nicola Magrini, Arno Muller, Pilar Ramon-Pardo, Wenjing Tao, Elizabeth Tayler, Anthony Twyman.

Ce document a été corrigé par Giselle Weiss.

Soutien financier

Ce rapport a reçu des financements des gouvernements allemand et norvégien, et le GARDP (Global Antibiotic Resistant Research and Development Partnership ou Partenariat mondial de recherche et de développement sur la résistance aux antibiotiques).

(10)

Un jour donné, dans un pays donné, une mère se présente dans un établissement de santé avec son enfant atteint d’une forte fièvre, dans l’espoir que l’enfant recevra un traitement efficace et qu’il sera guéri. À mesure que les taux de résistance aux antimicrobiens (RAM) augmentent, les options de

traitement diminuent et ses espoirs seront peut-être vains si les bactéries sont devenues résistantes et les antibiotiques disponibles n’ont pas d’effet.

Tout comme l’accès à l’eau et à l’air propres, nous avons tenu depuis bien trop longtemps les antibiotiques pour acquis. Depuis la découverte de la pénicilline en 1928, les antibiotiques ont sensiblement amélioré la santé mondiale. En effet, ils ont été la pierre angulaire de la médecine moderne, comme la chimiothérapie contre le cancer et les procédures chirurgicales de pointe. Tandis que l’usage abusif et le mauvais usage des antibiotiques pendant des décennies ont accéléré l’émergence et la propagation de bactéries résistantes, l’accès aux antibiotiques reste un problème majeur dans de nombreux endroits du monde.

En même temps, trop peu d’antibiotiques sont mis au point pour lutter contre les bactéries résistantes. De ce fait, les antibiotiques existants doivent être utilisés de manière plus responsable et gérés avec soin pour étendre leur longévité, tout en les mettant à disposition des patients qui en ont vraiment besoin. Étant donné qu’ils peuvent aussi entraîner des effets indésirables graves, les antibiotiques doivent uniquement être prescrits lorsque cela est indiqué. La présente boîte à outils pratique pour la mise en œuvre du bon usage des antimicrobiens (bon usage des antimicrobiens) est destinée à aider les pays à revenu intermédiaire, tranche inférieure à atteindre cet objectif. Elle présente des directives pratiques pour la mise en œuvre de l’objectif 4 du Plan d’action mondial pour combattre la RAM : optimisation de l’utilisation des médicaments antimicrobiens.

Elle propose des conseils sur la façon de se lancer, y compris les structures et les ressources qui doivent être mises en place au niveau national et au niveau de l’établissement de santé, grâce à une approche progressive dans des conditions de ressources limitées. Le but ultime d’un programme de bon usage des antimicrobiens étant un changement pérenne des pratiques de prescription des antibiotiques par les médecins, la boîte à outils offre également des conseils détaillés sur la manière de planifier, réaliser et évaluer les interventions de bon usage des antimicrobiens, y compris des retours d’information sur l’usage des antibiotiques au fil du temps.

Enfin, elle propose une vue d’ensemble des compétences dont doit disposer une équipe de bon usage des antimicrobiens pour aider les professionnels de la santé à changer leur comportement de prescription des antibiotiques.

J’espère sincèrement que cette boîte à outils sera utile aux pays pour la mise en œuvre de leurs plans d’action nationaux relatifs à la RAM, en particulier pour optimiser l’usage des antibiotiques. Le temps presse, mais nous avons encore la possibilité de renverser la tendance en termes de RAM et de garantir un traitement efficace continu contre les infections bactériennes pour les générations à venir. Il nous faut agir dès à présent.

Dr Hanan Balkhy

Directeur général adjoint pour la résistance aux antimicrobiens Organisation mondiale de la Santé

AVANT-PROPOS

(11)

ix

AWaRe ACCESS, WATCH, RESERVE CAM consommation d’antimicrobiens DDJ dose définie journalière

FFPM forces, faiblesses, possibilités et menaces GLASS Global Antimicrobial Resistance Surveillance

System ou Système mondial de surveillance de la résistance aux antimicrobiens

GTT groupe de travail technique

IPTM infection de la peau et des tissus mous IVU infection des voies urinaires

JDT jours de traitement

LME liste des médicaments essentiels MR multirésistant

PC pneumonie communautaire

PCI prévention et contrôle des infections

PRITI pays à revenu intermédiaire, tranche inférieure PS professionnel de la santé

RAM résistance aux antimicrobiens RNB revenu national brut

RTA résistant à tous les antibiotiques S et E suivi et évaluation

SMART spécifique, mesurable, acceptable, réaliste, temporellement défini

TI technologies de l’information

TrACSS enquête tripartite d’auto-évaluation de la RAM par le pays

UR ultrarésistant

USI unité de soins intensifs

LISTE DES ABRÉVIATIONS

(12)

GLOSSAIRE

Analyse de la situation ou analyse FFPM : Une analyse FFPM (forces, faiblesses, possibilités et menaces) (aussi appelée analyse de la situation) est une méthode populaire d’identification des forces et des faiblesses internes et/ou présentes, et des possibilités et menaces externes et/ou futures permettant de faciliter le processus de prise de décisions.

Antibiotique : Substance ou agent produit par un micro-organisme ou dérivé de celui-ci, qui détruit ou inhibe la croissance d’un autre micro-organisme vivant. Les substances antibiotiques qui sont synthétiques, semi-synthétiques ou dérivées de plantes ou animaux ne sont pas des antibiotiques au sens strict. Elles sont cependant incluses dans cette boîte à outils. Dans le présent document, « antibiotique » fait référence à un agent antimicrobien capable de détruire ou d’inhiber la croissance bactérienne.

Antimicrobien : ¹ Substance ou agent dérivé d’une source quelconque (micro-organismes, plantes, animaux, synthétiques ou semi-synthétiques) qui agit contre tout type de micro-organisme, comme des bactéries (antibactérien), des mycobactéries (antimycobactérien), des champignons (antifongique), des parasites (antiparasitaire) et des virus (antiviral). Tous les antibiotiques sont des antimicrobiens, mais tous les antimicrobiens ne sont pas des antibiotiques.

Antibiothérapie empirique : Antibiothérapie initiale visant le micro-organisme le plus probablement responsable. Les

recommandations doivent être fondées sur des données de sensibilité locales, des informations scientifiques disponibles ou l’avis d’un expert en l’absence d’informations.

Bactéries multirésistantes : ² Bactéries résistantes à au moins un agent de trois catégories d’antibiotiques ou plus.

L’ultrarésistance (UR) est la non-sensibilité à au moins un agent de deux ou catégories d’antibiotiques ou moins (c’est-à-dire des isolats bactériens restent sensibles à seulement une ou deux catégories) et la résistance à tous les antibiotiques (RTA) signifie la non-sensibilité à tous les agents de toutes les catégories d’antibiotiques.

Bon usage des antimicrobiens : ^3,4 Ensemble cohérent de mesures en faveur de l’usage responsable d’antimicrobiens. Cette définition peut s’appliquer aux mesures au niveau individuel, ainsi qu’au niveau national et mondial, et aussi bien à la santé humaine qu’à la santé animale et à l’environnement.

Compétences : ⁵ Acquisition d’une capacité observable chez une personne (ou un professionnel de la santé) intégrant des connaissances, des compétences et des attitudes pour la performance de tâches. Les compétences sont pérennes, peuvent être étoffées par des formations et sont mesurables via l’expression de comportements.

Dose définie journalière (DDJ) : Dose de maintien moyenne présumée par jour d’un médicament utilisé pour son indication principale chez des adultes, telle que l’établit le Centre de collaboration de l’OMS pour la surveillance internationale des médicaments.

Infection associée aux soins de santé (aussi appelée « nosocomiale » ou « infection d’origine hospitalière ») : ⁶ Infection contractée par un patient à l’occasion de soins dispensés dans un hôpital ou un autre établissement de santé, qui n’était pas présente ou en cours d’incubation lors de l’arrivée du patient. Les infections associées aux soins de santé peuvent aussi se manifester après la sortie. Elles représentent l’événement indésirable le plus fréquent lié aux soins des patients.

Infection communautaire : Infection acquise dans la communauté, en-dehors d’un milieu de soins de santé.

Jours de traitement (JDT) : Nombre de jours pendant lequel un patient reçoit un antibiotique, quelle qu’en soit la dose.

Mesures/indicateurs de processus des programmes de bon usage des antimicrobiens: Les mesures/indicateurs de processus visent à capturer les informations relatives aux processus clés qui contribuent à la réalisation du ou des résultats escomptés. Un exemple dans le bon usage des antimicrobiens serait la proportion de patients à qui on a prescrit une antibiothérapie conforme aux directives de traitement standards.

Mesures/indicateurs de résultats des programmes de bon usage des antimicrobiens : Les mesures/indicateurs de résultats

(13)

xi

sont utilisés dans les activités de bon usage des antimicrobiens pour révéler le changement quantitatif dans les résultats des patients ou les résultats économiques, par exemple, mais principalement dans l’usage des antibiotiques. La consommation d’antibiotiques est exprimée par un numérateur indiquant la quantité utilisée (à savoir, DDJ ou JDT) pour le dénominateur défini (à savoir, jours-patients, admissions, consultations), pour pouvoir faire des comparaisons dans le temps dans un même milieu ou par rapport à d’autres milieux.

Mesures/indicateurs structurels des programmes de bon usage des antimicrobiens : La structure fait référence aux caractéristiques (capacité, systèmes et processus) d’un lieu dans lequel sont appliqués des programmes de bon usage des antimicrobiens. Les structures peuvent être des ressources matérielles ou humaines, par exemple la disponibilité de ressources financières, l’effectif total, la disponibilité de lignes directrices, la disponibilité d’outils informatiques, etc.

Pays à revenu intermédiaire, tranche inférieure (PRITI) : Terme collectif pour indiquer les pays à revenu intermédiaire inférieur et les pays à revenu intermédiaire supérieur, selon la classification de la Banque mondiale des pays en fonction de leur revenu national brut (RNB) par habitant pour une année donnée. En 2019, les pays à revenu à faible revenu sont définis par un RNB par habitant inférieur ou égal à 995 USD en 2017 et les pays à revenu intermédiaire, tranche inférieure par un RNB par habitant compris entre 996 USD et 3 895 USD.

Programme pour le bon usage des antimicrobiens (Programme de bon usage des antimicrobiens) : Stratégie de santé à l’échelle d’une organisation ou d’un système en faveur du bon usage des antimicrobiens reposant sur la mise en œuvre d’interventions factuelles.

Résistance aux antimicrobiens (RAM) : ⁷Les micro-organismes comme les bactéries, les champignons, les virus et les parasites changent lorsqu’ils sont exposés à des antimicrobiens tels que des antibiotiques (= antibactériens), antifongiques, antiviraux, antipaludéens et anthelminthiques. C’est ce qui fait que les médicaments perdent leur efficacité.

1 Liste OMS des antibiotiques d’importance critique pour la médecine humaine. 5^e révision. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2017.

2 Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, Carmeli Y, Falagas ME, Giske CG et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect. 2012;18(3):268-81.

3 Mendelson M, Balasegaram M, Jinks T, Pulcini C, Sharland M. Antibiotic resistance has a language problem. Nature. 2017;545(7652):23-25; McGowan JE, Gerding DN. Does antibiotic restriction prevent resistance? New Horiz. 1996;4:370-6.

4 Dyar OJ, Huttner B, Schouten J, Pulcini C. What is antimicrobial stewardship? Clin Microbiol Infect. 2017;23(11):793-8.

5 Sioban Fitzpatrick, Département Ressources humaines pour la santé, OMS Genève (communication personnelle).

6 Lignes directrices sur les principales composantes des programmes de prévention et de contrôle des infections au niveau national et au niveau des établissements de soins de courte durée. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2016.

7 Résistance aux antimicrobiens. Principaux repères. Genève : Organisation mondiale de la Santé; 2018 (https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/

detail/r%C3%A9sistance-aux-antimicrobiens, consulté le 3 septembre 2019).

(14)

1. INTRODUCTION

(15)

1

1.1 Contexte

Au fil des décennies, les microbes, et en particulier les bactéries, sont devenus de plus en plus résistants à divers antimicrobiens. Le Plan d’action mondial pour combattre la résistance aux antimicrobiens (RAM)⁸, approuvé en mai 2015 par l’Assemblée mondiale de la Santé et la Déclaration politique de la Réunion de haut niveau de l’Assemblée générale sur la RAM⁹ approuvée en septembre 2016, reconnaissent tous deux que la RAM représente une menace mondiale pour la santé publique. Ces initiatives politiques reconnaissent que l’usage abusif et le mauvais usage des antimicrobiens sont les principaux responsables du développement de la résistance et qu’il est nécessaire d’optimiser l’usage des antimicrobiens. Le Plan d’action mondial pour combattre la RAM définit cinq objectifs

stratégiques dans le schéma directeur pour l’établissement par les pays de plans d’action nationaux (PAN) pour combattre la RAM :

Objectif 1 : Mieux faire connaître et comprendre le problème de la RAM grâce à une communication, une éducation et une formation efficaces.

Objectif 2 : Renforcer les connaissances et les bases factuelles par la surveillance et la recherche.

Objectif 3 : Réduire l’incidence des infections par des mesures efficaces d’assainissement, d’hygiène et de prévention des infections.

Objectif 4 : Optimiser l’usage des médicaments antimicrobiens en santé humaine et animale.

Objectif 5 : Dégager les arguments économiques en faveur d’investissements durables qui tiennent compte des besoins de tous les pays et accroître les investissements pour la mise au point de nouveaux médicaments, d’outils diagnostiques, de vaccins et d’autres interventions.

L’objet de cette boîte à outils est d’aider les pays à réaliser l’objectif 4 du Plan d’action mondial, à savoir « Optimiser l’usage des médicaments antimicrobiens », en offrant des directives pratiques quant à la manière de mettre en œuvre les programmes de bon usage des antimicrobiens (bon usage des antimicrobiens) dans le secteur de la santé humaine au niveau des établissements de santé et au niveau national dans les pays à revenu intermédiaire, tranche inférieure (PRITI).

Les programmes de bon usage des antimicrobiens optimisent l’usage des antimicrobiens, améliorent les résultats des patients, réduisent la RAM et les infections nosocomiales, et permettent de faire des économies dans les soins de santé, entre autres^10,11. Selon le rapport de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) Stemming the superbug tide: just a few dollars more¹², la mise en œuvre des programmes de bon usage des antimicrobiens en parallèle à d’autres politiques visant à réduire l’usage abusif des antimicrobiens et à encourager l’hygiène hospitalière pourrait permettre de sauver jusqu’à 1,6 million de vies d’ici 2050 et d’économiser 4,8 milliards USD par an dans 33 pays de l’OCDE.

8 Résolution WHA 68-7. Plan d’action mondial pour combattre la résistance aux antimicrobiens. In : Soixante-huitième Assemblée mondiale de la Santé, Genève, 26 mai 2015. Annexe 3. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2015.

9 A/RES/71/3. Déclaration politique issue de la réunion de haut-niveau de l’Assemblée générale des Nations Unies sur la résistance aux agents antimicrobiens. New York : Organisation des Nations unies ; 2016.

10 Davey P, Brown E, Charani E, Fenelon L, Gould IM, Ramsay CR et al.

Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rév. 2013 Avr 30;4:CD003543. Mise à jour dans Davey P, Marwick CA, Scott CL, Charani E, McNeil K, Brown E et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rév. 2017 fév 9;2:CD003543.

11 Schuts EC, Hulscher ME, Mouton JW, Verduin CM, Stuart JWTC, Overdiek HWPM et al. Current evidence on hospital antimicrobial stewardship objectives: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis.

2016;16:847-56.

12 Stemming the superbug tide: just a few dollars more. Paris : OCDE ; 2018.

13 Global framework for development and stewardship to combat antimicrobial resistance: draft roadmap. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2017.

14 McGowan JE, Gerding DN. Does antibiotic restriction prevent resistance?

New Horiz. 1996;4:370–6.

15 Towards better stewardship: concepts and critical issues. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2002.

16 Liste modèle de l’OMS des médicaments essentiels, 20^e liste. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2017 : 8 -15.

1.2 Le bon usage des antimicrobiens – un volet essentiel des systèmes de santé

Le bon usage est défini comme « la gestion judicieuse et responsable d’une chose confiée au soin d’une personne »¹³. Il a d’abord été appliqué dans le milieu des soins de santé comme un outil visant à optimiser l’usage des antimicrobiens, et a été appelé « bon usage des antimicrobiens »¹⁴. Le bon usage a depuis été appliqué dans le contexte de la gouvernance du secteur de santé dans son ensemble, pour assumer la responsabilité de la santé et du bien-être de la population et orienter les systèmes de santé au niveau national et mondial¹⁵.

À l’heure actuelle, le bon usage des antimicrobiens est l’un des trois « piliers » d’une approche intégrée pour le renforcement des systèmes de santé. Les deux autres piliers sont la PCI et la sécurité des médicaments et des patients.

Lorsqu’il est appliqué en parallèle à la surveillance de l’usage d’antimicrobiens et la classification AWaRe¹⁶ (ACCESS, WATCH, RESERVE) de la liste des médicaments essentiels de l’OMS (LME), le bon usage des antimicrobiens aide à combattre la RAM en optimisant l’usage des antimicrobiens.

La mise en relation des trois piliers avec d’autres composants clés de la prise en charge des infections et le renforcement des systèmes de santé, comme la surveillance de la RAM et l’approvisionnement adéquat de médicaments de qualité garantie, encourage l’offre de soins de santé équitables et de qualité en vue d’atteindre la couverture de santé universelle (figure 1).

Les principes du bon usage des antimicrobiens s’appliquent aussi à l’usage des antimicrobiens dans les secteurs de l’élevage et de l’agriculture, et mettent en général l’accent sur l’usage responsable et prudent de ces agents. Même si les niveaux croissants de résistance aux virus, aux champignons et aux parasites sont préoccupants, ce document se concentre sur les problèmes de résistance bactérienne aux antibiotiques dans la santé publique. L’objet spécifique de cette boîte à outils est de promouvoir le bon usage des antimicrobiens dans les établissements de santé humaine dans les PRITI.

(16)

Avec des taux de RAM croissants dans le monde entier et la mise au point d’un nombre très restreint de nouveaux antibiotiques, les antibiotiques existants deviennent une ressource limitée. Il est donc indispensable que les antibiotiques soient uniquement prescrits aux patients qui en ont réellement besoin et de leur réserver les antibiotiques de dernier recours (groupe RESERVE d’AWaRe). Ainsi, le bon usage des antimicrobiens et son ensemble de mesures défini pour optimiser l’usage des antibiotiques sont d’une importance capitale^4,17.

De nombreux pays du monde ont mis au point et mettent en œuvre leur PAN pour combattre la RAM¹⁸, dans lequel le bon usage des antimicrobiens est une priorité essentielle. Même si le bon usage des antimicrobiens repose sur des bases scientifiques factuelles¹⁹, et si des documents d’orientation sont disponibles au niveau national, régional et mondial20,21,22,23, il est de plus en plus pressant de pouvoir s’appuyer sur des directives plus spécifiques quant à la manière d’établir, de mettre en œuvre et d’évaluer l’efficacité des programmes de bon usage des antimicrobiens au niveau national et des établissements de santé, en particulier dans les PRITI^24,25,26. En vue de satisfaire ce besoin, l’OMS, en collaboration avec des experts en bon usage des antimicrobiens au niveau mondial, a élaboré cette boîte à outils pratique pour la mise en œuvre des programmes de bon usage des antimicrobiens dans les établissements de santé dans les PRITI (résumée dans le tableau 1). Ce n’est que la première étape d’un processus dynamique de partage d’informations et d’expériences nécessaires pour que ces programmes soient exécutés de manière efficace.

Les objectifs d’un programme de bon usage des antimicrobiens sont les suivants :

• optimiser l’usage des antibiotiques ;

Approche intégrée pour optimiser l’usage des antimicrobiens et atteindre la couverture de santé universelle

FIGURE 1

Optimiser

l’usage ^$ Couverture de santé universelle

Réglementations Gestion de la chaîne d’approvisionnement

Accès aux antibiotiques

Usage des antibiotiques Surveillance de la résistance aux

antimicrobiens et antibiotiques Immunisation

PCI Eau propre, assainissement et hygiène

• encourager un changement de comportement dans les pratiques de prescription et de délivrance des antibiotiques ;

• améliorer la qualité des soins et les résultats des patients ;

• éliminer les dépenses de soins de santé inutiles ;

• réduire l’émergence, la sélection et la propagation de la RAM à l’avenir ;

• prolonger la durée de vie des antibiotiques existants ;

• réduire l’impact économique négatif de la RAM ; et

• renforcer la capacité d’adoption par les professionnels de la santé de bonnes pratiques en ce qui concerne l’usage rationnel des antibiotiques.

17 Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr, Gerding DN, Weinstein RA, Burke JP et al. IDSA/SHEA guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2007;44:159-77.

18 Antimicrobial resistance: a manual for developing national action plans.

Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2016.

19 Baur D, Gladstone BP, Burkert F, Carrara E, Foschi F, Döbele S et al. Effect of antibiotic stewardship on the incidence of infection and colonisation with antibiotic-resistant bacteria and Clostridium difficile infection: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2017;17(9):990-1001.

20 Core elements of antibiotic stewardship programs in resource-limited settings. Atlanta, GA: US Centers for Disease Control and Prevention; 2018

21 Recommendations for implementing antimicrobial stewardship programs in Latin America and the Caribbean: manual for public health decision-makers.

Washington, DC: PAHO, FIU; 2018.

22 A practical guide to antimicrobial stewardship programs in Ethiopian Hospitals. Addis Ababa: AFMHACA; 2018.

23 Antimicrobial stewardship program in hospitals. Manual of procedures.

Manila: Department of Health; 2016.

24 Cox JA, Vlieghe E, Mendelson M, Wertheim H, Ndegwa L, Villegas MV et al.

Antibiotic stewardship in low- and middle-income countries: the same but different? Clin Microbiol Infect. 2017; 23:812–8.

25 Van Dijck C, Vlieghe E, Cox A. Antibiotic stewardship interventions in low- and middle-income countries: a systematic review. Bull World Health Organ.

2018;96:266-80.

26 Wilkins A, Ebata A, MacGregor H. Interventions to reduce antibiotic prescribing in LMICs: a scoping review of evidence from human and animal health systems. Antibiotics. 2019;8(1):1-25.

(17)

3

1.3 Aperçu de l’élaboration de programmes de bon usage des antimicrobiens

Pour aider les lecteurs et les exécutants au niveau national et les établissements de santé à utiliser la boîte à outils lors de la mise en œuvre de programmes de bon usage des antimicrobiens, les encadrés 1 et 2 proposent des guides succincts et par étapes pour l’élaboration, la mise en œuvre et la surveillance de programmes de bon usage des antimicrobiens au niveau national et des établissements de santé, respectivement.

Les programmes de bon usage des antimicrobiens peuvent être mis en place par le biais de divers processus et par des personnes différentes. Le plus important est de s’appuyer sur les structures existantes et d’utiliser les points d’entrée et les champions. L’encadré 3 décrit comment un établissement de santé à la Barbade a mis au point son programme de bon usage des antimicrobiens en s’appuyant sur une épidémie provoquée par une bactérie résistante aux médicaments.

Boîte à outils de l’OMS pour les programmes de bon usage des antimicrobiens dans les établissements de santé dans les PRITI

Structures Les éléments principaux (chapitres 2 et 3) qui doivent être en place pour soutenir les programmes de bon usage des antimicrobiens au niveau national (état/région) et de l’établissement, c’est-à-dire l’équipe de bon usage des antimicrobiens, des directives pour le traitement clinique et la surveillance de la résistance et des antibiotiques

Interventions Directives quant à la manière de planifier, exécuter et évaluer les interventions de bon usage des antimicrobiens dans le contexte des établissements de santé (chapitres 4 à 6)

Éducation et formation Description des compétences des professionnels de la santé pour appliquer les mesures de bon usage des antimicrobiens (chapitre 7)

Disponibles en ligne : Ressources à l’appui d’ateliers pédagogiques et de programmes de formation sur le bon usage des antimicrobiens avec des documents pédagogiques et une compilation de ressources de bon usage des antimicrobiens pour l’apprentissage en ligne pertinentes pour les PRITI

TABLEAU 1

Principales étapes pour l’élaboration d’un programme national de bon usage des antimicrobiens pour faciliter la mise en œuvre du bon usage des antimicrobiens dans les établissements

Public : Responsables du ministère et/ou des départements de la prestation de soins médicaux de qualité garantie, et de l’accès aux médicaments et de l’usage rationnel de ces médicaments

1. Création d’une structure de gouvernance, par exemple, un groupe de travail technique (GTT) (annexe I) sur le bon usage des antimicrobiens au niveau national en lien avec le comité national de pilotage du bon usage des antimicrobiens

2. Examen et définition de la priorité des éléments principaux pour le pays (chapitre 2) : 2.1. Identification de ce qui est déjà en place et du niveau de mise en œuvre nécessaire ; 2.2. Identification des éléments principaux prioritaires à court et à moyen/long terme ; 2.3. Identification des ressources nécessaires.

3. Identification des établissements de santé pilotes (publics et privés) pour le déploiement initial du bon usage des antimicrobiens:

3.1. Établissements de formation tertiaires ;

3.2. Établissements des régions et/ou des districts ; et

3.3. Soins communautaires et/ou primaires (dans le cadre des programmes de bon usage des antimicrobiens communautaires non abordés dans cette boîte à outils).

4. Élaboration d’une stratégie nationale de bon usage des antimicrobiens * avec des indicateurs nationaux.

5. Affectation des ressources financières et humaines en fonction des besoins.

6. Surveillance et évaluation de la mise en œuvre de la stratégie nationale de bon usage des antimicrobiens (chapitre 6).

7. Facilitation de l’accès et/ou soutien à la formation initiale et continue relatives à la prescription optimisée d’antibiotiques (chapitre 7).

* Inclure les programmes de bon usage des antimicrobiens pour les soins communautaires et/ou primaires (non abordés dans la présente boîte à outils).

ENCADRÉ 1

(18)

Étude de cas : Comment une épidémie dans un établissement a motivé la mise en place du bon usage des antimicrobiens dans un établissement de santé à la Barbade

Principales étapes pour l’élaboration d’un programme de bon usage des antimicrobiens pour les établissements de santé

Dans un établissement de santé de 600 lits à la Barbade, une épidémie de Klebsiella pneumoniae (KPC) résistante à la carbapénémase a entraîné la création d’un programme de bon usage des antimicrobiens lié au programme de PCI existant. En 2012, une enquête de prévalence ponctuelle a été réalisée dans l’ensemble de l’établissement. Elle a montré qu’un patient sur cinq était colonisé par le KPC et un patient sur sept des patients porteurs de KPC présentait une infection active. Les résultats ont également montré une corrélation statistiquement significative entre la colonisation par le KPC et la durée moyenne de l’hospitalisation et l’usage de pipéracilline/tazobactam et de fluoroquinolones, ce qui augmentait les dépenses hospitalières.

Au moment de l’épidémie, le programme de PCI de l’établissement incluait une seule infirmière, mais il a été élargi pour inclure un médecin spécialisé dans les MI et un pharmacien. L’équipe de PCI s’est servi de données pour démontrer à la direction de l’établissement qu’il était urgent de mettre en place un programme de bon usage des antimicrobiens qui impliquerait peu de dépenses. L’engagement de la direction a permis de créer une équipe de bon usage des antimicrobiens incluant un médecin spécialisé dans les maladies infectieuses, un pharmacien et un microbiologiste, ainsi que du personnel formé dans la PCI, faisant tous déjà partie de l’effectif de l’établissement.

L’équipe de bon usage des antimicrobiens a déterminé que l’épidémie de KPC et les trois antibiotiques concernés représentaient 64 % des dépenses de l’établissement en matière d’antibiotiques au cours des 6 mois précédents. Elle a défini un objectif pour diminuer les dépenses globales en antibiotiques et la durée des séjours hospitaliers au cours des 6 à 12 mois suivants.

L’intervention de bon usage des antimicrobiens a commencé dans l’unité de soins intensifs (USI) en chirurgie grâce au soutien enthousiaste de l’anesthésiologiste en chef, un champion du bon usage des antimicrobiens. Les objectifs ont été atteints plus tôt que prévu, et les autres services ont demandé à être inclus dans le programme. Une diminution de 60 % du recours aux carbapénèmes et à la vancomycine a été rapportée.

D’autres éléments principaux supplémentaires responsables de la réussite du bon usage des antimicrobiens dans l’établissement ont été les suivants : une formation sur le bon usage des antimicrobiens à l’échelle de l’établissement ; la création d’un antibiogramme de l’établissement avec des retours d’informations réguliers aux prescripteurs ; l’instauration d’une forte relation et d’une grande confiance entre les professionnels de la santé et le laboratoire, ce qui a permis la communication rapide des rapports de laboratoire sur lesquels appuyer la prescription ; et l’engagement des médias.

Public : Direction des établissements de santé, comité et/ou équipe de bon usage des antimicrobiens 1. Réalisation dans l’établissement d’une analyse de la situation/d’une analyse FFPM (chapitre 4) des :

1.1. Éléments principaux de l’établissement de santé – identification de ce qui est en place et de ce qui doit être mis en œuvre (chapitre 3) ;

1.2. Données disponibles sur la consommation (CAM) et/ou l’usage des antimicrobiens, audits des prescriptions et données de surveillance de la RAM (chapitre 4) ; et

1.3. Compétences de bon usage des antimicrobiens existantes dans l’établissement (chapitre 7).

2. Création d’une structure de gouvernance du bon usage des antimicrobiens pérenne fondée sur les structures existantes (chapitre 4 ; annexes II et III).

3. Définition des priorités pour les éléments principaux de l’établissement de santé fondées sur l’analyse de la situation (chapitre 3) :

3.1. Identification des priorités immédiates ; 3.2. Identification des ressources nécessaires.

4. Identification des interventions de bon usage des antimicrobiens en commençant par les plus faciles (chapitre 5) : 4.1. Identification des personnes, éléments, lieux et calendrier concernés.

5. Élaboration d’un plan d’action de bon usage des antimicrobiens dans l’établissement de santé précisant les ressources financières et humaines nécessaires (chapitre 4).

6. Mise en œuvre des interventions de bon usage des antimicrobiens (chapitre 5).

7. Surveillance et évaluation des interventions de bon usage des antimicrobiens (chapitre 6).

8. Fourniture des ressources pour la formation initiale et continue, et proposition de formations pour optimiser la prescription d’antibiotiques (chapitre 7).

ENCADRÉ 3 ENCADRÉ 2

(19)

2. STRUCTURES POUR LES PROGRAMMES

DE BON USAGE DES ANTIMICROBIENS AU

NIVEAU NATIONAL (ÉTAT/RÉGION)

(20)

Public cible : Responsable du ministère et/ou des départements de la prestation de soins médicaux de qualité garantie, et de l’accès aux médicaments et de leur usage rationnel

2.1 Introduction

L’expérience montre que les programmes de bon usage des antimicrobiens peuvent être mis en place avec succès lorsque certaines structures sont en place²⁷. Une liste des éléments principaux essentiels au niveau national (figure 2) a été dressée pour aider les pays à établir les structures nécessaires au niveau national (état/région) pour soutenir les programmes de bon usage des antimicrobiens dans les établissements de santé, en tenant compte du contexte local.

Il est essentiel de mettre en place les éléments clés du bon usage pour pérenniser les mesures dans ce domaine²⁸. La liste de contrôle des éléments principaux au niveau national (état/région) vise à aider les pays à identifier les éléments les plus critiques dans leur contexte national, pour soutenir la mise en œuvre du PAN sur la RAM et ensuite le bon usage des antimicrobiens (tableau 2). Toutefois, la liste est un outil, et il est important que les pays, les États et les régions s’appuient sur les structures déjà en place et les utilisent

comme point d’entrée pour les initiatives de bon usage des antimicrobiens, par exemple examen et application du paquet de base de soins de santé, examen des LME nationales et des directives de traitement. En dernier lieu, il incombe à chaque pays de définir les priorités les plus importantes au niveau local, régional et/ou national. Les éléments principaux ont été classés en standards (moins gourmands en ressources) et avancés (qui en consomment plus), mais ces éléments varient d’un pays à l’autre.

« Dans l’ensemble, la première priorité concernera le bon usage des antimicrobiens, car quand celui- ci est en place dans les établissements hospitaliers et le ministère dans leur ensemble, le suivi et la surveillance en découlent naturellement. » (Bhoutan, représentant du gouvernement)

2.2 Sélection des éléments principaux nationaux

Lors de l’élaboration des essentiels éléments principaux nationaux, un groupe d’experts internationaux a procédé à une analyse de la littérature pour identifier les publications clés19,22,29,30,31,32,33. Une procédure consensuelle structurée (>80 %) a ensuite été utilisée pour identifier les éléments principaux pertinents pour les programmes de bon usage des antimicrobiens nationaux pour faciliter le bon usage des antimicrobiens au niveau des établissements de santé.

Ces éléments ont été classés en fonction des ressources nécessaires (standards et avancées).

Éléments principaux au niveau national (état/

région) pour les programmes de bon usage des antimicrobiens dans les PRITI

FIGURE 2

27 Core elements of hospital antibiotic stewardship programs. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2014.

28 Pulcini C, Binda F, Lamkang AS, Trett A, Charani E, Goff DA et al. Developing core elements and checklist items for global hospital antimicrobial stewardship programmes: a consensus approach. Clin Microbiol Infect.

2018;25:20-25.

29 Draft WPRO – AMS training package. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2019.

30 Step-by-step approach for development and implementation of hospital antibiotic policy and standard treatment guidelines. New Delhi: Organisation mondiale de la Santé ; 2011.

31 Les comités pharmaceutiques et thérapeutiques – Guide pratique. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2004.

32 Promouvoir l’usage rationnel des médicaments: éléments principaux.

Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2002.

33 Lignes directrices de l’OMS sur les principales composantes des programmes de prévention et de contrôle des infections au niveau national et au niveau des établissements de soins de courte durée. Genève : Organisation mondiale de

NATIONAL CORE ELEMENTS

Technologies et données connexes Stratégies et

plan nationaux Réglementations et directives

Sensibilisation, éducation et formation

(21)

7

2.3 Utilisation de la liste des éléments principaux nationaux

Les décisionnaires responsables des programmes de bon usage des antimicrobiens nationaux sont encouragés à parcourir la liste de contrôle, à identifier ce qui est déjà en place et le degré de mise en œuvre (figure 3), les éléments principaux dont la mise en œuvre doit être accélérée (partiellement mis en œuvre) et ce qui manque. Il convient de mettre en place un plan de mise en œuvre progressive à court et moyen/long terme pour les éléments principaux pour lesquels une priorité a été accordée au vu du contexte national.

Pour l’élaboration d’un plan de bon usage des antimicrobiens national (état/région), il est recommandé de s’assurer d’abord de l’engagement de la direction envers le bon usage des antimicrobiens en apportant des ressources financières et humaines dédiées pour le PAN et les activités de bon usage des antimicrobiens et de créer un GTT national sur le bon usage des antimicrobiens l’éducation et la formation, la surveillance de l’usage des antibiotiques dans le cadre d’un système national de suivi et des directives de traitement standard.

Guide pour parcourir la liste de contrôle des éléments principaux nationaux afin d’identifier, de définir les priorités et d’élaborer un plan de mise en œuvre progressive à court et moyen/long terme

FIGURE 3

L’élément principal national est-il en place dans

votre pays* ?

OUI

NON

Est-il pleinement mis en œuv re ? Est-il par tiellement mis en œuv re ?

S’agit-il d’une priorité à cour t terme ?

S’agit-il d’une priorité à moyen ou long terme ?

*Le terme « pays » peut être remplacé par « état » ou « région » en fonction du contexte.

(22)

Liste de contrôle pour les éléments principaux nationaux* essentiels pour les programmes de bon usage des antimicrobiens nationaux dans les PRITI – éléments principaux standards (blanc) et avancés (gris)

ÉLÉMENTS PRINCIPAUX NATIONAUX Oui Non

1. PLAN ET STRATÉGIE NATIONAUX

1. Plan d’action national pour combattre la RAM indiquant que le bon usage des antimicrobiens est une priorité Le gouvernement approuve un plan d’action national pour combattre la RAM indiquant explicitement que le bon usage des antimicrobiens est une priorité nationale.

 

2. Financement dédié au plan d’action national pour combattre contre la RAM

Les coûts du plan d’action national pour combattre la RAM ont été évalués. Le plan inclut des activités nationales visant à appliquer des mesures de bon usage des antimicrobiens à court et à moyen terme (1 à 3 ans) et/ou à long terme (5 ans).

 

3. Création du groupe de travail technique pour le bon usage des antimicrobiens dont le mandat est clair Le groupe de coordination multisectoriel national a créé un GTT ou sous-comité du bon usage des antimicrobiens qui inclut au moins un point focal du ministère de la Santé et est lié aux groupes de travail techniques pour la PCI et la surveillance de la CAM et de la RAM. L’annexe I présente un exemple de mandat.

 

4. Approbation de la politique ou du plan national de mise en œuvre du bon usage des antimicrobiens

Un plan de mise en œuvre national réalisable pour le bon usage des antimicrobiens a été élaboré avec des objectifs, des résultats, des calendriers, des structures (éléments principaux au niveau national et de l’établissement) et des responsabilités définis. Il est lié au plan ou à la politique de PCI nationaux, le cas échéant, et est intégré dans le plan d’action annuel du gouvernement, selon qu’il convient.

 

5. Mécanisme de suivi et d’évaluation en place pour le plan d’action national pour combattre la RAM Un mécanisme est en place pour suivre et évaluer les progrès accomplis dans la mise en œuvre du plan d’action national pour combattre la RAM, avec l’inclusion explicite des activités de bon usage des antimicrobiens et de PCI.

 

2. RÉGLEMENTATIONS ET DIRECTIVES

6. Intégration de la classification AWaRe des antibiotiques dans la LME et le formulaire nationaux

Création ou examen et adaptation des antibiotiques présentés dans la LME nationale et le formulaire national en référence aux groupes AWaRe de la LME de l’OMS et définition de stratégies de bon usage des antimicrobiens pour chaque groupe.

 

7. Directives cliniques à jour qui incluent les principes de bon usage des antimicrobiens et intègrent la classification AWaRe des antibiotiques

Le gouvernement approuve et rend disponibles les directives standards de traitement à jour pour la prise en charge des infections, en se fondant sur les données nationales de surveillance de la sensibilité (dans la mesure du possible) pour aider à la sélection des antibiotiques pour les conditions cliniques courantes. Ces directives doivent se fonder sur les principes de bon usage et les inclure explicitement. Intégration de la classification des antibiotiques AWaRe de la LME de l’OMS dans la mise à jour suivante des directives. Lorsque des directives existent, la première étape consiste à les examiner et à identifier les directives manquantes en se concentrant initialement sur le traitement empirique. En l’absence de directives, le gouvernement fournit les ressources financières et humaines pour faciliter l’élaboration de telles directives nationales de traitement standard et les diffuse en priorité. Il convient de s’assurer de la cohérence entre les directives et les LME.

 

8. Réglementations sur les associations d’antibiotiques à dose fixe

Le gouvernement met en place des réglementations interdisant les associations d’antibiotiques à dose fixe non approuvées par les directives nationales ou internationales.

 

9a. Réglementations sur la vente des antibiotiques uniquement sur prescriptionⁱ

Le gouvernement met en place une législation ou des réglementations exigeant que les antibiotiques soient uniquement délivrés sur prescription par un professionnel de la santé qualifié (lorsque l’accès aux soins de santé ne constitue pas un problème).

 

9b. Réglementation et application de la délivrance des antibiotiques uniquement sur prescriptionⁱ

Une législation ou une réglementation exigeant que les antibiotiques soient uniquement délivrés sur prescription par un professionnel de la santé qualifié (lorsque l’accès aux soins de santé ne constitue pas un problème) est activement mise en œuvre et appliquée.

 

10. Mesures en place pour garantir la disponibilité en permanence d’antibiotiques de qualité garantieⁱ

Le gouvernement fait en sorte que les antibiotiques disponibles soient de bonne qualité et que des médicaments de mauvaise qualité ou altérés ne soient pas en vente.

 

11. Mesures en place pour garantir le caractère abordable des antibiotiques essentielsⁱ

Le gouvernement fait en sorte que les antibiotiques soient disponibles au public dans les posologies convenables (y compris les formulations pédiatriques, le cas échéant) à un prix raisonnable.

 

TABLEAU 2