Audit avec retour d’information

d’information

Un audit avec retour d’information (par exemple, lors des visites dans les services) implique l’évaluation de l’antibiothérapie par des personnes formées (généralement des médecins et/ou des pharmaciens), qui font des recommandations aux prescripteurs en temps réel lorsque le traitement n’est pas considéré optimal.

Priorité est donnée à l’audit prospectif sur l’audit rétrospectif.

Il peut être effectué aux côtés du personnel clinique lors des visites dans les services, et émettre des recommandations orales de changements dans l’antibiothérapie en temps réel.

Le médecin et/ou le pharmacien de l’équipe de bon usage des antimicrobiens peuvent aussi faire eux-mêmes des visites dans les services, et rédiger des recommandations de changements dans l’antibiothérapie. Voir l’annexe IV qui propose un formulaire d’examen de bon usage des antimicrobiens (audit) et le chapitre 5.8.4 qui donne un exemple de données d’audit de patients.

5.8.2 Audit rétrospectif avec retour d’information Un audit rétrospectif avec retour d’information est un bon moyen de recueillir des données sur les antibiotiques et évaluer l’impact des interventions de bon usage des antimicrobiens (données de référence et de suivi) sur l’usage d’antibiotiques, mais il est moins intéressant qu’un audit prospectif et un retour d’information en temps réel. Un audit implique l’évaluation de l’antibiothérapie chez les patients hospitalisés, et est souvent coordonné par un médecin ou un administrateur, mais réalisé par des pharmaciens et/ou des infirmières. Les données d’audit des antibiotiques sont recueillies de la manière suivante :

• au début pour identifier des domaines où des progrès sont possibles dans la prescription d’antibiotiques pour l’ensemble de l’établissement, un département ou un service ;

• pendant une période donnée pour évaluer les éventuelles améliorations ; et

• de manière à fournir aux prescripteurs un retour

d’information régulier et structuré quant à la qualité et à la quantité d’antibiotiques prescrits et utilisés.

L’audit avec retour d’information est une occasion pour le personnel clinique de discuter de leurs propres pratiques de prescription, d’identifier des domaines où les changements sont prioritaires et de définir des objectifs spécifiques pour eux-mêmes au niveau de l’établissement, du département et/

ou du service.

5.8.3 Sélection d’une ou plusieurs infections à contrôler Dans quelle mesure les infections sont-elles traitées con-formément aux directives ?

L’audit doit fournir des chiffres sur la conformité aux directives et suggérer des domaines où des progrès sont possibles. Les données sont recueillies lors des visites dans les services ou directement dans les dossiers médicaux des patients.

Un exemple de formulaire de dossier médical figure dans l’annexe VI.

Comment choisir les infections à contrôler ?

• Infections courantes, comme la pneumonie communautaire , les IVU et les IPTM.

• Lorsqu’un problème est décelé, il est possible de prévoir une intervention spécifique. Par exemple, une augmentation du nombre d’infections post-interventionnelles ou dans les échantillons d’urine envoyés au laboratoire de microbiologie peut indiquer que des patients atteints d’une bactériurie asymptomatique sont traités par erreur pour des IVU.

• Infections traitées pendant une longue durée (par ex.,

>7 jours).

Exemple n° 1 :

Le pharmacien de l’équipe de BUA remarque que la semaine précédente, trois patients admis en médecine interne pour une pneumonie communautaire non grave ont reçu une association de ceftriaxone et de clarithromycine.

Les directives cliniques de l’établissement préconisent l’administration d’ampicilline seule pour la plupart des PC non graves.

Qu’est-il possible de faire ?

1. Dresser la liste de tous les patients atteints de pneumonie communautaire non grave admis en médecine interne au cours des 2 à 3 mois précédents.

2. Si des échantillons ont été prélevés (par exemple, crachats, hémocultures), examiner les dossiers médicaux pour évaluer la gravité de l’infection (par exemple, CRB-65), ainsi que les résultats des analyses microbiologiques. Relever aussi les raisons invoquées pour la prescription de ceftriaxone/clarithromycine et si le traitement a fait l’objet ou pas d’un examen (désescalade).

3. Réunir dans le service un groupe de prescripteurs plus restreint pour discuter des premiers résultats.

Aborder les étapes ultérieures et les mesures possibles (formation du personnel de la santé, visites dans les services, audit, etc.).

4. Convoquer la direction de l’unité et l’ensemble du personnel médical (y compris les internes et les stagiaires) à une réunion pour discuter de la raison pour laquelle il faut éviter les antibiotiques à spectre large et les associations fréquentes pour traiter la pneumonie communautaire. Convenir des mesures ultérieures, comme des objectifs de changement dans la prescription, une formation et d’autres interventions de bon usage des antimicrobiens.

5. Poursuivre la surveillance active tout au long de l’audit pendant une période donnée et réunir de nouveau le personnel de l’unité pour discuter des progrès accomplis.

Exemple n° 2 :

Lors de visites dans les services ou de consultations de patients spécifiques, un membre de l’équipe de bon usage des antimicrobiens a l’impression que de nombreux patients portant des sondes urinaires reçoivent une antibiothérapie.

Qu’est-il possible de faire ?

1. De concert avec le personnel du service, dresser la liste de tous les patients portant une sonde urinaire.

Faire un tableau incluant les principales variables à évaluer (voir les points suivants).

2. Examiner l’historique de chaque patient à la recherche de signes d’IVU, y compris fièvre ou septicémie sans autre foyer infectieux.

3. Déterminer les patients (avec ou sans signes cliniques d’infection) pour lesquels des échantillons d’urine ont été prélevés à des fins d’analyse, pour savoir si des patients sans signes cliniques d’IVU ont aussi subi ou pas des analyses d’urine ou si aucune analyse d’urine ou de sang n’a été réalisée lorsqu’une vraie infection était suspectée.

4. Examiner les prescriptions d’antibiotiques des patients portant une sonde urinaire, qu’ils soient asymptomatiques ou symptomatiques. Cela permet de détecter la prévalence de prescriptions dans les deux cas.

5. Pour les patients qui ne présentent pas de signes d’IVU, évaluer si le traitement est conforme ou pas à l’épidémiologie locale et/ou aux directives (sélection du ou des antibiotiques, de la dose, désescalade et durée).

6. En fonction de la taille de l’échantillon, faire une évaluation rétrospective (par exemple, 1 mois) en examinant les dossiers médicaux des patients.

7. Après avoir fait ces premières analyses, discuter des résultats avec le personnel médical du service, en suggérant des objectifs de changement et les données à recueillir pendant une période donnée. Convenir d’autres interventions (formation nécessaire et suivi) et de la date de la réunion suivante pour discuter des résultats du nouvel audit.

5.8.4 Sélection des antibiotiques à contrôler

Dans quelle mesure l’usage d’un antibiotique est-il con-forme aux directives ?

L’audit doit fournir les chiffres indiquant le nombre de personnes recevant des antibiotiques, les indications de traitement et indiquer si le patient reçoit ou pas la bonne antibiothérapie (voir l’exemple d’audit ci-dessous).

Comment choisir les antibiotiques à contrôler ?

• Antibiotiques dont la consommation a sensiblement augmenté au fil du temps.

• Antibiotiques dont le potentiel d’induction et de propagation de la résistance est plus important (par exemple,

antibiotiques des groupes WATCH et RESERVE).

• Antibiotiques à spectre large (par exemple, pipéracilline/

tazobactam, ticarcilline/clavulanate, carbapénèmes).

• Antibiotiques de dernier recours (par exemple, polymyxines, linézolide).

• Antibiotiques onéreux.

Remarque : garder à l’esprit que la restriction d’un antibiotique peut mener à une augmentation de l’usage d’autres antibiotiques.

En fonction de la stratégie adoptée par l’établissement, l’audit peut prendre la forme de visites dans les services, d’alertes dans les pharmacies, de processus pré ou post-autorisation, d’auto-examen par les médecins ou d’une combinaison de ces méthodes.

Département/service : Année :

Semaine ID pat. Âge Sexe

(M/F) Indication Médicament(s) Dose Fréquence Voie

d’adm. Conformité aux directives

Observations : allergie, etc.

15 01 55 M Cellulite Ceftriaxone 1 g x 1 IV Non Aucune allergie

“ 02 18 M Méningite Ceftriaxone 2 g x 2 IV Oui

“ 02 42 F Gastro-entérite Ceftriaxone 1 g x 1 IV Non Absence de

fièvre et de sang dans les selles

“ 02 25 F IVU Ceftriaxone 1 g x 1 IV Oui

“ 03 36 M Pneumonie

communautaire Ceftriaxone 1 g x 1 IV Non CRB65 = 1

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PROGRAMMES POUR LE BON USAGE DES ANTIMICROBIENS DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ DANS LES PAYS À REVENU INTERMÉDIAIRE, TRANCHE INFÉRIEURE

Exemple n° 1 :

Le pharmacien qui récupère les formulaires de demande de médicaments dans l’USI a remarqué que depuis quelque temps, l’usage du méropénem à plus fortes doses et de la colistine a augmenté.

Qu’est-il possible de faire ?

1. Organiser une réunion avec le chef de l’USI pour lui faire part des préoccupations et suggérer de réunir la plupart des membres du personnel de l’USI, y compris les médecins qui sont seulement de garde dans l’USI.

2. Demander aux prescripteurs ce qu’ils pensent de cette augmentation (par exemple, patients atteints de septicémie plus grave, augmentation des agents pathogènes à Gram négatif MR).

3. Examiner et discuter des patients qui reçoivent un traitement par l’un ou les deux antibiotiques étudiés.

4. Faire un audit rétrospectif des patients qui ont été traités par l’un des antibiotiques ou les deux.

5. Avec l’équipe de bon usage des antimicrobiens, analyser l’adéquation des prescriptions : indication, dose, durée, résultats des analyses microbiologiques et existence (ou pas) d’autres traitements au regard tant de l’écologie que des coûts.

4. L’analyse étant faite, réunir de nouveau l’équipe médicale de l’USI pour discuter des résultats. Essayer de convenir des changements qui sont réalisables, de la formation et d’autres interventions pouvant être utiles, et de la manière de mesurer les changements grâce à une surveillance active (audit) pendant une période donnée.

5. Se réunir à nouveau pour discuter des résultats du nouvel audit.

Exemple n° 2 :

Dans le cadre de la stratégie de bon usage, l’équipe de bon usage des antimicrobiens, décide d’évaluer la prophylaxie antibiotique chirurgicale. L’établissement n’a pas encore mis à jour les directives pour les pratiques cliniques pour cette indication, mais des directives nationales existent.

Qu’est-il possible de faire ?

1. Examiner la liste de toutes les procédures chirurgicales effectuées au cours des 2 semaines précédentes au moins (en fonction du nombre d’interventions chirurgicales réalisées dans les différentes spécialités).

2. Créer un formulaire (par exemple, tableau Excel ou plateforme électronique) incluant les questions essentielles à évaluer : indication (type d’intervention), sexe et âge des patients, principales comorbidités, antibiotique(s) prescrit(s) pour la prophylaxie, dose, heure d’administration et durée.

3. Examiner l’adéquation de la prophylaxie : antibiotique(s) prescrit(s), dose, heure et durée.

4. Réunir les services chirurgicaux et l’anesthésiste pour recueillir leurs observations sur les résultats. La réunion peut être générale (l’ensemble du département de chirurgie) ou par spécialité en fonction des résultats et de la taille du département.

5. Adapter les directives nationales ou internationales à la situation de l’établissement (épidémiologie et disponibilité des médicaments), et impliquer toutes les spécialités dans l’élaboration des directives pour en augmenter l’appropriation.

6. Recommencer l’audit après un laps de temps donné (par exemple, 4 à 6 mois) après la mise en œuvre des nouvelles directives pour la prophylaxie antibiotique chirurgicale dans l’établissement.

5.9 Rôle de l’informatique dans un programme