Iilats des lieux et activités de dévolution. Introduction

DE

SOINS

DE

SANTE

ET LA

PRISE

EN

CHARGE DES

ACTIVITES DE DEVOLUTION

PAR LES PAYS PARTICIPANTS

Introduction

Après l'exposé de mes réflexions sur la dévolution et l'intégration dans les systèmes nationaux de santé,

je

_{tente d'aborder}

ici

quelques aspects relatifs aux potentialités des Pays participants pour la prise en charge des activités de dévolution de

I'OCP.

Tout d'abord, en tenant compte de la définition maintenant claire de la dévolution stricto sensu,

il

convient de spécifier les zones du Programme qui correspondent actuellement à

la

dévolution.

Il

s'agit en

fait

de

la

partie de

l'aire

initiale dans les sept Pays participants

(Niger,

Burkina Faso,

Bénin,

Côte

d'Ivoire,

Ghana,

Mali et

Togo)

où

dans près

de 90 %, la

transmission de l'onchocercose est définitivement interrompue et I'OCP

y

d mis

fin

à ses opérations. Dans toutes les autres zones on ne peut guère parler de la dévolution au sens strict du terme bien que certaines activités

s'y

déroulent déjà en prélude au maintien des acquis du Programme.

I1

est opportun

à

cette période

de

transition que

le

Programme

de Lutte

contre nchocercose s'àttèle avec les Pays paticipants à faire l'inventaire des ressources (humaines, rrr.rtérielles, logistiques et financières) au niveau des structures nationales de santé en vtre non seulement

d'identifier

les capacités

mais

surtout

de

déceler

les

^lacunes

à

combler ^pour garantir

le

succès escompté à la reprise des activités résiduelles de I'OCP.

En effet il

n'est ^pas

du tout

évident que chaque Ministère

de la

Santé possède ^à l'heure actuelle des informations complètes sur l'état des lieux des formations sanitaires aux différents niveaux du système national de santé ^!

Faire "l'état des

lieux"

aux niveaux central, intermédiaire et périphérique devrait être un exercice continu et dynamique au niveau de chaque pays pour trouver en temps opportun les voies

et

moyens d'enraciner les activités de dévolution dans les systèmes de soins de santé.

Iilats

des

lieux et

activités de dévolution

Dans la partie totalement assainie de I'aire initiale, donc sous dévolution à proprement parler, les activités menées sont : information, éducation, communication

"IEC",

surveillance épidémiologique, traitement à I'ivermectine, mobilisation cornmunautaire et lutte contre la nuisance simulidienne.

[æ présent chapitre va tenter de mettre en corrélation l'activité ^à mener et la structure sanitaire concernée.

Dores et déjà

il

convient de mentionner que les systèmes nationaux de santé sont ^dans l'ensemble en pleine restructuration. Les gouvernements ont entrepris des réformes tendant à réorienter dans la plupart des cas les systèmes existants inadaptés vers la mise en oeuvre des politiques sanitaires basées sur les stratégies nationales de soins de ^santé primaires (SSP) avec

une

décentralisation.

En

^général

^les

^systèmes

de

santé

sont

^organisés

de

façon pyramidale avec un niveau central (Ministère de la Santé), un niveau intermédiaire (région, province...) et un niveau périphérique (district, département, préfecture, cercle...).

Ainsi

nous allons regarder de plus près ce

qui

se passe en général à chaque niveau de ce système sanitaire tout en gardant à

l'esprit

que chaque Pays participant peut avoir ses

spécificités propres.

Al ^Au

niveau central

Dans les Ministères de la Santé,

il

existe une Direction de la Santé publique ou son équivalent

et

^presque

toujours une division

ayant

en

charge

le contrôle

des maladies endémiques.

Il ^y

a aussi des chefs des programmes de lutte contre certaines de ces maladies (lèpre, tuberculose, dracunculose, paludisme, schistosomiases. ^. .).

Pour l'onchocercose, les Coordonnateurs nationaux ont ^été nommés dans tous les Pays participants

mais il

^{est constaté}

qu'ils n'ont

^pas toujours une position hiérarchique leur permettant de prendre part directemenent aux prises de décision au niveau central. Or

il

me

paraît tout à fait

essentiel

de

renforcer

les

coordonnateurs dans

la mise en

oeuvre du processus de dévolution.

Ils

devraient par exemple être impliqués davantage dans

le

choix des candidats pour des bourses d'études

;

^{en effet}

^ils

connaissent mieux

la

motivation des intéressés à rester dans les programmes liés à la lutte et à la surveillance de l'onchocercose à leur retour de formation.

Ils

devraient également avoir

voix

au chapitre à un niveau élevé

pour

assurer

la ^prise en

charge

des activités de dévolution (surtout la

surveillance épidémiologique des villages sentinelles) par le budget des départements de

la

santé.

En ce qui

concerne

les

activités

de

surveillance épidémiologique,

tous les

Pays participants

ont formé au

niveau des coordinations nationales

deux

équipes composées chacune

d'un

récenseur,

d'un

^snippeur

et d'un

microscopiste.

Ces

équipes

ont à

leur disposition le matériel adéquat pour l'enquête parasitologique (pinces ^à biopsie cutanée, lames de

verre,

lancettes, matériels de stérilisation

etc...).

Iæs techniciens nationaux

ont

certes besoin

d'un

recyclage mais

la

plupart d'entre eux

ont

aussi démontré

sur le terrain

leur capacité de travailler en toute autonomie avec des résultats dont la fiabilité a été attestêe par

les

contrôles

de

qualité effectués

par I'OCP. Ainsi

les membres des équipes nationales peuvent être considérés comme des formateurs au niveau central.

Quant aux coordonnateurs nationaux

ils

devraient être renforcés dans

leur rôle

de

planification stratégique et de supervision centrale des activités de dévolution

y

compris la gestion de I'ivermectine.

Iæ fonctionnement des Comités nationaux de dévolution (CNDO) devrait être analysé de plus près pour chaque Pays participant. Cette analyse porterait sur les activités menées, les relations établies avec les structures aux différents niveaux des systèmes de santé, les difficultés rencontrées et les solutions envisagées dans le contexte de la politique nationale de santé.

En définitive ^pour le niveau central, I'OCP devrait renforcer le dialogue avec les Pays participants

et continuer à

sensibiliser

les

gouvernements

et ^plus

particulièrement les Ministres de

la

Santé à I'importance du maintien de la lutte contre l'onchocercose.

Bl Au

niveau

intermédiaire

La

Direction régionale des systèmes de santé des Pays participants s'occupe surtout de la supervision et de la formation. L'hôpital régional, centre de référence pour les hôpitaux de district devrait avoir un équipement adéquat et une masse critique de personnels de ^santé formés

pour

être des formateurs. Mais en général

le

niveau régional est actuellement mal

pourw pour

répondre correctement

à

son

rôle de

référence.

C'est pourquoi il

^faudrait

inventorier au niveau de chaque région sanitaire ce

qui

suit :

1)

[æs programmes

de

supervision élaborés

et le

degré de

leur

réalisation en tenant compte des moyens disponibles (superviseurs, véhicules, ressources financières). [æ contenu

de

cette supervision

devrait inclure le volet sur

les activités

de

dévolution (surveillance épidémiologique, distribution de l'ivermectine,

IEC...)

dans les zones onchocerquiennes.

2)

læs progralnmes de formation/recyclage sur les différentes maladies de la région dont l'onchocercose ainsi que les formateurs disponibles (quantité, qualité). Dans tous les cas en matière de dévolution la coordination nationale pourrait envisager de former des formateurs dans les régions "oncho" ^:

a) Pour la

surveillance épidémiologique des

villages

sentinelles,

l'équipe

nationale

pourrait à l'instar du niveau central former un

récenseur,

un

snippeur

et

un microscopiste. Seulement les Ministères de

la

Santé devraient

fournir

aux équipes régionales formées le matériel nécessaire pour la surveillance épidémiologique. Pour

le

moment

le

seul

outil

de diagnostic disponible sur

le

terrain est la biopsie cutanée qui se heurte quelquefois à la reticence des populations (attitude heureusement vaincue par _{une bonne} information et une sensibilisation appropriée). Au cas où la formation de l'équipe de surveillance de l'onchocercose est retenue dans une région deux cas de figures peuvent se présenter ^:

s'il

existe déjà

une

équipe

de

surveillance des maladies dans

la région,

les éléments à former pour la surveillance de l'onchocercose devront être choisis au sein de cette équipe.

-

par contre si une telle équipe n'est pas encore constituée ceux qui seront formés

pour

l'onchocercose pourront servir de

point

de départ

pour la

mise sur pied d'une équipe régionale de surveillance pluri-pathologique.

Toujours est-il que les décisions reviennent aux Pays participants car

il

^{se peut} qu'un pays décide de ne pas

avoir

une équipe régionale de surveillance des maladies et préfère plutôt former directement des équipes de surveillance pluri-pathologique au niveau des districts.

b)

^Pour la distribution de l'ivermectine, outre la formation des formateurs, la direction régionale de la santé devrait se charger de la planification d'ensemble, du suivi et de

l'évaluation du programme annuel de traitement dans les districts de son ressort. Elle devrait coordonner également les interventions éventuelles de différentes ONG dans le traitement communautaire.

c)

^Pour

^I'IEC,

^{c'est à} mon avis, le niveau régional qui est le lieu le plus approprié pour entreprendre les enquêtes UCAP" en vue de mieux cerner les spécificités locales et produire du matériel éducatif sur l'onchocercose susceptible d'améliorer la perception des messages

par les

populations

d'une

même

région. De

même

les

recherches opérationnelles permettront d'identifier les canaux les plus apropriés de diffusion des messages sur l'onchocercose.

En définitive

la

direction régionale de

la

santé devrait organiser, si cela n'était pas encore

fait,

une réunion annuelle de

rewe

des activités de santé dont celles relatives à la dévolution.

[æ

financement de ces rencontres entre l'ensemble des districts

d'une

même région devrait être

pris

en charge

par le

^budget régional de santé avec

le

cas échéant la contribution des ONG de terrain.

Une bibliothèque comportant les principaux ouvrages et publications sur la lutte et Ia surveillance de l'onchocercose devrait être constituée au niveau de chaque direction régionale dans les zones "oncho" pour servir à la formation et au recyclage des personnels de santé.

C/ Au

niveau

périphérique

(district sanitaire)

En

général dans

le

cadre

de la

mise

en

oeuvre des stratégies

de

soins

de

santé primaires avec décentralisation progressive des responsabilités et des ressources (humaines, matérielles, financières),

les

Pays participants mettent

l'accent sur le district,

niveau opérationnel des systèmes nationaux de santé.

Dans tous les pays,

il

existe une direction de la santé de district,

l'hôpital

de district, les centres et postes de santé voire des cases de santé. L'équipe de santé de district

y

compris

le

médecin-chef

de l'hôpital de district devrait

prendre progressivement

en

charge la prograrnmation, la mise en oeuvre et le suivi/évaluation des activités de dévolution.

I1 est tout à fait utile de faire l'inventaire de ce qui existe à l'heure actuelle dans ces structures périphériques (districts sanitaires)

qui

sont les véritables

lieux

d'application du processus de dévolution de I'OCP. Ainsi chaque année, chaque Pays participant pourrait faire

le point

dans

les districts "oncho" sur les

ressources humaines disponibles (quantité et qualité), les équipements existants

y

compris les moyens de locomotion, les efforts fournis

pour le

financement des activités de dévolution

par le

budget de

l'Etat

ainsi ^que

le

degré d'intégration de ces activités.

En effet au niveau du district et selon

la

situation qui

y

prévaut,

la

conduite à tenir pourrait se présenter ainsi

qu'il

suit ^:

1)

Concernant

la

surveillance épidémiologique de l'onchocercose,

il faudrait

vérifier d'abord

s'il

existe déjà une équipe opérationnelle de surveillance épidémiologique. Si non, une équipe dont les éléments seraient choisis dans l'équipe de santé du

district,

devrait être formée

pour la

surveillance épidémiologique active

de

l'onchocercose.

Il s'agirait d'un

récenseur,

d'un

snippeur

et d'un

microscopiste

dont la

formation serait assurée

soit

^par l'équipe nationale soit par l'équipe régionale si elle existe.

Il

reste entendu que les enquêtes parasitologiques feraient partie intégrante

du

programme de surveillance des maladies au niveau du district concerné et que le matériel de biopsie cutanée devrait être disponible.

De même les médecins et infirmiers chargés des consultations des malades dans les hôpitaux, centres

et

^postes de santé, devraient recevoir une formation appropriée

sur

les

différents

aspects

de

I'onchocercose

en vue d'assurer

correctement

la

surveillance épidémiologique passive de

la

maladie. Selon les pays

et le

degré de décentralisation ^des services de santé, les centres de santé pourraient être dotés en matériels de biopsie cutanée et en microscopes pour une confirmation de diagnostic sur place.

Par ailleurs les chargés du système d'information sanitaire (statistiques) devraient être formés en analyse

et

interprétation des données de surveillance épidémiologique selon la méthodologie de

I'OCP.

Toutes les données sur l'onchocercose devraient être intégrées aux supports du système national d'information sanitaire (notification des cas avec enquêtes de migration, analyse des données des enquêtes parasitologiques des villages sentinelles, rapports des traitements à l'ivermectine, rapports des campagnes

d'IEC

et de traitement au sol pour lutter contre la nuisance, rapports de suivi/évaluation des activités...)

.

^{Dans tous les} cas les coûrmunautés devraient être encouragées davantage à détecter elles-mêmes les cas suspects

(

migrants et autochtones) et à les

diriger

vers les formations sanitaires les plus proches pour leur prise en charge diagnostique et thérapeutique (mise en place

d'un

système d'information sanitaire à assise cofilmunautaire sur l'onchocercose).

2)

Concernant le traitement ^à l'ivermectine,

il

^est constaté sur le terrain que les médecins et

infirmiers

des hôpitaux de district et des centres de santé participent en nombre de plus en plus grand aux campagnes de distribution de l'ivermectine. I1 s'agirait donc de faire un récensement exhaustif de ces intéressés dont les plus performants pourraient être utilisés pour la formation des agents de santé au niveau du district avec l'appui soit de l'équipe régionale de formation soit de l'équipe nationale.

En vue de promouvoir le traitement corlmunautaire, les équipes mobiles nationales forment de plus en plus de volontaires dans les villages. Désormais cette tâche devrait être confiée aux agents des centres de santé concernés comme cela se

fait

déjà dans les villages où l'auto-traitement à l'ivermectine est appuyé par les ONG. [æ nombre de personnes ayant bénéficié du traitement communautaire par rapport aux autres modes de distribution dans un

pays serait, à ^{mon avis, un bon} indicateur du degré d'intégration du traitement

^à l'ivermectine dans les soins de santé primaires, surtout si en même temps la supervision des distributeurs bénévoles est correctement assurée par les agents de santé.

Pour le traitement passif, actuellement très peu développé (environ

4

% tous modes confondus),

la

situation pourrait être améliorée d'une part

par la

formation/recyclage des agents de santé et leur plus grande responsabilisation dans la planification, l'exécution et le

suivi du

prograrnme

de distribution au

niveau

du district, d'autre part par une

large information des corlmunautés sur la disponibilité de ce mode de traitement au niveau ^des formations sanitaires fixes.

Il

serait intéressant de

voir

si des recherches opérationnelles ont été entreprises ^dans les districts sur les différents modes de traitement à l'ivermectine pour minimiser les cofits, sans oublier la recherche des différentes formes de motivation des volontaires villageois en dehors de tout intéressement financier (cette motivation devant être maintenue pendant une longue période !).

3)

Concernant

la

lutte contre la nuisance simulidienne, outre le traitement larvicide au sol qui devrait être toujours très sélectif,

il

faudrait surtout s'intéresser au comportement des populations des sites concernés vis-à-vis des piqûres depuis

l'arrêt

des épandages larvicides'

Il ^faudrait

également analyser

les

dispositions

prises pour informer

correctement les cortmunautés ainsi que les responsables politico-administratifs et les rassurer que le retour des simulies non infectées ne représente désormais aucun danger pour leur santé (nombre de campagnes de sensibilisation organisées pendant

la

saison des pluies par exemple).

Au

total

l'état

des lieux au niveau district des zones "oncho" serait, à mon avis, un

bon reflet de la

situation des formations sanitaires quant

à

leurs capacités de mener les activités de dévolution en même temps que les autres activités courantes de santé.

Conclusion

En allant constater sur le terrain avec les coordonnateurs nationaux ce qui existe aux

différents niveaux des

systèmes

de

santé

(cadre institutionnel,

ressources humaines, équipements et ressources financières),

il

est possible non seulement de se faire une idée de ce qui est réalisable avec les moyens disponibles mais surtout de ce

qu'il

faut améliorer pour rendre

les

services

de

santé capables

de

prendre

en

charge

et

intégrer

les

activités de dévolution de l'OCP.

Dores et déjà les

besoins

en formation des

personnels

de

santé viendraient certainement en tête de

liste

sans minimiser les efforts

à fournir pour

les équipements (y compris les moyens de déplacement) des services de santé, ainsi que

le

financement des activités de dévolution par le budget de

l'Etat

et à terme, l'intégration de ces activités dans les soins de santé primaires.

Par ailleurs "faire l'état des lieux" est un exercice qui offre l'opportunité d'établir ^un dialogue permanent avec les responsables de santé aux différents échelons de

la

pyramide sanitaire et ainsi de suivre régulièrement les progrès réalisés par les Pays participants dans la mise en oeuvre du processus de dévolution du Programme de lutte contre l'onchocercose en

Afrique

de l'Ouest ^(OCP).

M. SYLLA 15/08/1995