Clinique 326
Introduction
A
u Congo, la drépanocytose, maladie héréditaire de l’hé- moglobine, constitue un problème de santé publique.En effet, 22 % de la population est porteuse du trait drépa- nocytaire et 1,5 % naît homozygote.
Notre étude a pour objectif de :
- déterminer l’âge d’apparition de la puberté chez la fille dré- panocytaire,
- apprécier la maturation pubertaire selon la classification de TA N N E Ren tenant compte de l’âge des paramètres anthro p o- métriques et radiologiques,
- apprécier le volume de l’ovaire.
Population et méthodes
I
l s’agit d’une enquête transversale réalisée dans le service de pédiatrie “Grands Enfants’’ du Centre hospitalier et uni- v e r s i t a i re de Brazzaville de décembre 1996 à juin 1997 (7m o i s );72 filles drépanocytaires homozygotes régulièrement suivies âgées de 10 à 18 ans ont été examinées.
Une population témoin de 40 filles non drépanocytaires de même âge a été retenue dans les établissements scolaires de Brazzaville.
Les enfants appartenaient tous à des parents au revenu modeste (petits fonctionnaires, paysans, ouvriers, petits commerçants) qui constituent la majorité de la population (76 %).
D éveloppement pubertaire chez la fille
drépanocytaire homozygote. A propos de 72 cas.
Summary:Sexual maturation of girls with homozygous sickle disease. About 72 cases.
We carried out a case-control study to investigate the sexual maturation of girls suffering from homozygous sickle cell disease: 72 cases aged 10 to 18 years were compared to 40 controls of the same age. We obtained the following results:
In cases, there was a significant delay in signs of physical maturation; puffiness of the mammary glands at 14.4 years ± 1 (as v e r s u s12.4 years ± 1.5 in controls); pubarche occurred at 14.2 years ± 1.
Menarche occurred on average at 15.2 years ± 1.6 (as versus13.4 years ± 1.4 for controls) and the lack of the menarche between the ages of 14 and 18 years was observed in 71% of cases as ver- sus10% of controls.
At age 16, only 1% and 3% of cases were respectively at the stage of S5 and P5 as versus40% for the controls. Thus, 37% of girls suffering from homozygous sickle cell disease were not sexually mature, whereas all controls had reached sexual maturation by the age of 14. In cases, weight remained low, and waist line and the body shape poorly developed in comparison to controls’.
The examination by scanner of the pelvis of 20 girls suffering from homozygous sickle cell girls that in 25% of the cases, the ovaries of non mature girls were relatively small.
Résumé :
Le développement pubertaire de 72 filles drépanocytaires homozygotes de 10 à 18 ans est comparé à celui de 40 filles de même âge non drépanocytaires. L’âge d’apparition des signes pubertaires est tardif; intumescence mammaire à 14,4 ans ± 1 (contre 12,4 ans ± 1,5); pilosité pubienne à 14,2 ans ± 1. Les ménarches surviennent en moyenne à 15,2 ans ± 1,6 (contre 13,4 ans ± 1,4) et l’ab - sence des ménarches à l’âge de 14 à 18 ans est observée chez 71% d’entre elles contre 10 % chez les témoins.
À l’âge de 16 ans, seuls 1 % et 3 % se trouvent respectivement au stade S5 et P5 contre 40 % pour les témoins. Ainsi 37 % des drépanocytaires sont impubères alors qu’à 14 ans la totalité des témoins est pubère. Le poids, la taille et la corpulence demeurent faibles par rapport aux témoins.
L’échographie pelvienne réalisée chez 20 drépanocytaires a montré que, dans 25 % des cas, les ovaires des filles qui restaient impubères étaient hypotrophiques.
A. B. M’Pemba-Loufoua, S. Nzingoula, F. Moubouh-Akouala & A. Oba
Service de pédiatrie ‘’Grands Enfants’’ (Pr. S. Nzingoula),CHU de Brazzaville, BP32,Congo.
Manuscrit n°2264. “Clinique”. Reçu le 2 janvier 2001.Accepté le 28 septembre 2001.
sickle cell disease sexual maturation girl
drépanocytose puberté fille
Bull Soc Pathol Exot, 2001,94, 4, 326-329 327 L’âge moyen des drépanocytaires était de 13,9 ans ± 2,2 et
celui des témoins 13,8 ans ± 1,7.
Les drépanocytaires et les témoins ont bénéficié d’un inter- ro g a t o i re précisant le nombre de transfusions, de crises vaso- occlusives par trimestre et d’hospitalisations ; d’un examen clinique comprenant entre autres des mesures anthropomé- triques, l’évaluation des stades pubertaires selon la classifica- tion de TANNER.
Une radiographie de la main et du poignet gauche de face (n = 44) pour apprécier la maturation squelettique par com- paraison avec les Atlas SE R O N Oet une échographie pelvienne (n = 20) ont été effectués chez les drépanocytaires.
L’analyse statistique s’est faite sur le logiciel Epi info 6 version 6,04 bFr 1997. La comparaison des moyennes a été réalisée par le test de FISCHER.
Résultats
Données anthropométriques
A l’âge de 12 ans, la moyenne du poids des drépanocytaires est de 31 kg ± 2,2 et celui des témoins 40 kg ± 1. Cette diffé- rence de poids est significative (p = 0,0008) et elle croît avec l’âge (figure 1). À 17 ans, les moyennes de poids sont de 36,5 k g
± 7,8 pour les drépanocytaires et 56 kg ± 10 chez les témoins.
40 % des drépanocytaires ont moins de 30 kg, leur âge varie de 10 à 18 ans. Chez les témoins, seuls 10 % ont moins de 30 kg, tous âgés de 10 ans.
La diff é rence de taille entre les drépanocytaires et les témoins est significative dès 11 ans, 133,1 cm ± 10,4 pour les drépa- n o c y t a i res contre 149,5 cm ± 2,1 chez les témoins (p = 0 , 0 0 0 1 ) cette différence persiste avec l’âge (figure 2).
L’index de QU É T E L E Tvarie chez les drépanocytaires de 15,7 kg/m3± 1 (âge de 12 ans) à 16,7 kg/m3± 1,7 (âge de 17 ans), chez les témoins de 16,9 k g / m3± 3 (âge de 12 ans) à 2 1 , 9k g / m3± 2,8 (âge de 17 ans) ; la diff é rence est significative (p = 0,0001).
Âge moyen aux différents stades pubertaires
Stades mammaires(tableau I)
L’intumescence mammaire débute à 14,4 ans ± 1 chez les dré- p a n o c y t a i res de notre série. Cependant, 38 % de nos patientes âgées de 14 à 18 ans ne présentent aucun signe de puberté et, à 16 ans, 37 % (6/16) sont encore impubères. Chez les témoins, l’intumescence mammaire apparaît à 12,4 ans ± 1,5 et, à 14 ans, la totalité des filles ont dépassé le stade 2 de développe- ment mammaire.
Les drépanocytaires sont plus âgées que les témoins au début de l’intumescence mammaire (p = 0,022).
Une seule drépanocytaire sur 72, âgée de 16,8 ans, est au stade S5contre 5 témoins sur 40 (12 %) dont l’âge moyen est de 15,1 ans ± 1,2 (tableau I).
Stades pilositaires
La pilosité pubienne apparaît à 14,2 ans ± 1,7 chez les drépa- n o c y t a i res. Alors qu’à 15 ans les témoins ont tous vu apparaître leur pilosité, chez les drépanocytaires, jusqu’à 16 ans, 4/7 filles n’ont pas encore de pilosité pubienne et 2/4 à 18 ans.
Figure 1.
Figure 2.
Tableau II.
Tableau I.
Distribution selon l’âge, chez les filles drépanocytaires et témoins.
Age distribution among cases of girls suffering from sickle cell disease and controls.
drépanocytaires témoins
âge
Moyenne d’âge aux différents stades de développement mammaire.
Average age at different stages of mammary development.
stades mammaires S1 S2 S3 S4 S5
drépanocytaires (n = 72)
fréquences(%) 41 (57) 8 (11) 10 (14) 12 (17) 1 (1)
âge moyen (an) 13 14,4 15,4 15,9 16,8
écart-type (ET) 2,2 1 1,5 2 0
témoins(n = 40)
fréquences(%) 3 (7) 3 (7) 3 (7) 15 (37) 16 (40)
âge moyen(an) 10,3 12,3 12,7 13,7 15,1
écart-type(ET) 0,5 1,5 0,5 1,1 1,2
Moyenne d’âge aux différents stades pilositaires.
Average age at different stages of pilosity.
stades pilositaires P1 P2 P3 P4 P5
drépanocytaires(n = 72)
fréquences(%) 39 (54) 14 (19) 11 (15) 6 (8) 2 (3)
âge moyen (an) 13,2 14,2 15,3 15,4 15,5
écart-type (ET) 2,3 1,7 1,4 2,3 0
témoins(n = 40)
fréquences(%) 6 (15) - 3 (7) 15 (37) 16 (40)
âge moyen(an) 10,3 - 12,7 14,7 15,1
écart-type(ET) 0,5 - 0,5 1,1 1,2
Moyenne de poids selon l’âge chez les filles drépanocytaires et témoins.
Average weight according to age among cases and controls.
Figure 3.
Moyenne de taille selon l’âge chez les filles drépanocytaires et témoins.
Average height according to age among cases and controls.
témoins drépanocytaires
témoins drépanocytaires
âge
âge
poids
taille
Clinique 328
A. B. M’Pemba-Loufoua, S. Nzingoula, F. Moubouh-Akouala & A. Oba
Le début de la pilosité pubienne est plus tardif chez les dré- panocytaires (p = 0,023).
Deux drépanocytaires sur 72 (3 %) sont au stade P5. Leur âge moyen est de 15,5 ans contre 16 témoins sur 40 (40 %) dont l’âge moyen est de 15,1 ans ± 1,5 (tableau II).
Les menstruations
L’âge de la ménarche est de 15,2 ans ± 1,6 chez les drépano- cytaires. Cependant, 71 pour cent (30/42) d’entre elles âgées de 14 à 18 ans n’ont pas de ménarches. L’âge moyen des dré- p a n o c y t a i res ayant des menstruations est de 16,2 ans ± 1,2 dans notre série.
L’âge de la ménarche chez la fille témoin est de 13,4 ans ± 1,4 ; à 14 ans, seules 3/11 filles ne sont pas réglées et, à 15 ans, la totalité sont réglées. L’âge moyen des témoins ayant des mens- truations est de 14,8 ans ± 1,4.
Les drépanocytaires sont plus âgées que les témoins lors de l’apparition des ménarches (p = 0,021).
Maturation pubertaire, données anthropométriques et radiologiques
Selon les données anthropométriques
La moyenne du poids des filles drépanocytaires réglées est de 42,3 kg ± 4,6, celui des filles de même terrain non réglées ayant 14 ans et plus est de 33,6 kg ± 5,2.
Les filles réglées présentent un poids plus élevé que les non réglées, la différence entre les deux groupes étant très signi- ficative (p = 0,000008). Il en est de même pour la taille, les drépanocytaires réglées ayant une taille de près de 157,4 cm
± 5 contre 140,2 cm ± 6,9 pour les non réglées de même gro u p e d’âge ; les filles réglées sont plus grandes (p = 0,000031).
Les témoins de plus de 14 ans ont des menstruations, leur moyenne de poids est 46,6 kg ± 6,1 et celle des tailles est 159,5 cm ± 5,7. En effet, les moyennes de poids des témoins varient de 44,1kg ± 6,1 (âge de 15 ans) à 56,3 kg ± 10 (âge de 17 ans), et celles des tailles de 159,1cm ± 6,7 à 160,2cm ± 4,3 pour les mêmes âges.
Les drépanocytaires ont, au stade S4, une taille significative- ment plus faible que les témoins (p = 0,0143), avec un indice skélique plus grand (p = 0,012) (tableau III).
Selon les données radiologiques L’âge osseux
L’âge osseux au début de l’intumescence mammaire est de 11,8 ans ± 0,8 chez les drépanocytaires. Lors de l’apparition de la pilosité pubienne, il est de 11,7 ans ± 0,8 chez nos patientes d r é p a n o c y t a i res, avec une diff é rence âge osseux moins âge chronologique de 3,2 ans ± 1,4.
Les drépanocytaires réglées ont un âge osseux de près de 12,9 ans ± 0,6 pour un âge chronologique de plus de 14 ans, celles non réglées de même groupe d’âge ont 11,1 ans ± 1,1 d’âge osseux et sont donc moins matures (p = 0,0002).
Les drépanocytaires impubères de plus de 14 ans d’âge chro- nologique ont un âge osseux de 10 ans ± 1,1.
L’échographie pelvienne
Aucune malformation utérine n’a été notée chez les 27 % ( n= 20) des drépanocytaires ayant bénéficié d’une échographie pelvienne. Le volume ovarien était mesurable pour 75 % d’entre elles, variant de 1,45cm3pour le stade S1à 12,48 cm3 pour le stade S4.
Cinq hypotrophies ovariennes ont été décelées chez des filles impubères.
Maturation pubertaire, nombre de transfusions, de crises vaso-occlusives et d’hospitalisations
Le nombre de transfusions des drépanocytaires impubère s est de 5,8 ± 5, il est de 3,1 ± 2,5 pour les pubères, la diff é re n c e entre les deux groupes n’est pas significative (p = 0,184).
Le nombre de crises vaso-occlusives par trimestre est de 2,2 ± 2,3 pour les pubères et 2,7 ± 2,7 pour les impubères; la différence n’est pas significative (p = 0,560).
Le nombre d’hospitalisations des drépanocytaires impubère s âgées de plus de 14 ans (8,5 ± 4,9) est significativement diffé- rent de celui des drépanocytaires pubère s : 5,2 ± 4,6 (p = 0 , 0 3 3 ) . Dans notre série, deux drépanocytaires âgées de 18 ans avec plus de 10 hospitalisations et transfusions pour anémie sévère sont impubères, 5 autres âgées de 15 à 16 ans ayant le même nombre d’hospitalisations et de transfusions sont également impubères.
Commentaires
C
ertains facteurs de développement pubertaire n’ont pas été évalués, notamment ceux liés à la biologie.N o t re étude a l’avantage de présenter des résultats à court terme et de réduire les problèmes inhérents à toute étude de longue durée.
Données anthropométriques
Pour un même âge chronologique, les drépanocytaires pos- sèdent un poids, une taille plus faibles que ceux des témoins.
Cette diff é rence également constatée par PL AT TO. S. et al. ( 7 ) , ZAGOM. A. et al. (10) OYÉDEDJI(6) est croissante après 11 ans. La diff é rence de poids augmente avec l’âge tandis que celle de la taille, plus modeste, tend à se rapprocher de celle des témoins, faisant présager d’un bon pronostic de l’évolu- tion de la taille. En effet, les sujets peuvent atteindre leur taille adulte selon leurs potentialités génétiques (7, 8), mais le défi- cit pondéral persiste souvent après la puberté (10). La corpu- lence, comme les autres paramètres, est de même plus faible.
Comme l’a montré l’efficacité des programmes transfusion- nels à l’origine d’un gain de poids et de taille (3, 7), ces diffé- rences peuvent s’expliquer par l’hypovascularisation tissulaire chronique.
L’hyperfonctionnement des organes hématopoïétiques et les a u t res mécanismes d’adaptation sont à l’origine d’une dépense é n e rgétique supplémentaire (9) contribuant à la cro i s s a n c e a n o rmale des enfants drépanocytaires. La persistance de cette dépense énergétique supplémentaire au-delà de la période p u b e rt a i re pourrait expliquer la persistance d’un déficit pon- déral, même si la taille définitive génétiquement déterminée est acquise.
Comme chez l’enfant normal, durant la période pubert a i re, se produit chez le drépanocytaire un pic de croissance avec des
Tableau III.
Maturation pubertaire
et données anthropométriques chez drépanocytaires et témoins.
Pubertal maturation and anthropometric sickle cell disease data for cases and controls.
stades pubertaires S2 S4
drépanocytaires
poids(kg) 36,5 ± 4,3 39,7 ± 4,7
taille 149,2 ± 5,6 152,8 ± 6,7
corpulence(kg/m3) 16,57 ± 1,18 17,08 ± 1,35 indice de MANOUVRIER 1,15 ± 0,08 1,11 ± 0,06 témoins
poids(kg) 33,0 ± 5,6 43,9 ± 4,8
taille(cm) 148,8 ± 5,7 159,1 ± 5,1
corpulence(kg/m3) 15,48 ± 1,58 17,36 ± 1,36 indice de MANOUVRIER 1,04 ± 0,07 1,03 ± 0,05
Développement pubertaire chez la fille drépanocytaire homozygote
Bull Soc Pathol Exot, 2001,94, 4, 326-329 329
modifications morphologiques et anthropométriques dues surtout aux œstrogènes d’origine essentiellement ovariennes qui connaissent une brusque augmentation dès l’apparition du premier bourgeon mammaire. Comme chez la fille non dré- p a n o c y t a i re, la diff é rence significative de poids entre filles réglées et non réglées donne toute son importance à la notion de poids critique moyen pour lequel surviennent les ménarc h e s . La différence significative de taille entre filles réglées et non réglées rend compte du rôle capital des hormones sexuelles dans le pic de croissance pubertaire.
Avec la maturation pubert a i re, les diff é rences de poids et sur- tout de tailles avec les sujets sains se réduisent.
Le morphotype après 14 ans est à tendance ectomorphe (clas- sification de SH E L D O Ncité par MA N C I A U Xet al. (4), surt o u t chez la drépanocytaire impubère, avec de rares variations indi- viduelles chez les pubères dans le sens mésomorphique (1/72).
Dans tous les cas, le segment inférieur du corps est prédominant.
Données radiologiques et échographiques
Le parallélisme entre âge osseux et début de la puberté illustre le rôle de la maturation de l’organisme dans le déclenchement de la puberté (1, 2). En effet, dans notre série, certaines patientes de plus de 16 ans d’âge chronologique ont un âge osseux de moins de 10 ans et sont impubères. Les premiers signes de pubert é n’apparaissent qu’après 10 ans d’âge osseux (11,7 ans ± 0,8) chez nos drépanocytaires et cet âge osseux est atteint à un âge chro- nologique plus tardif dans la plupart des cas, pouvant varier de 1 à plus de 5 ans (5), témoignant d’un re t a rd de maturation.
L’âge osseux rend compte du degré de maturation et reflète l’âge apparent de nos drépanocytaires.
Quant au volume ovarien, celui-ci croît avec les stades de maturation pubertaire ; cependant 25 % des drépanocytaires de notre série présentent une hypotrophie ovarienne et sont impubères.
Âge de début de la puberté
Le début de la pilosité pubienne, 14,2 ans ± 1,7 (âge osseux 1 1 , 7 ans ± 0,8), de l’intumescence mammaire, 14,4 ans ± 1 (âge osseux 11,8 ans ± 0,8) et des ménarches, 15,2 ans ± 1,6, accusent un retard d’au moins 2 ans chez les drépanocytaires de notre série par rapport aux témoins, corroborant les résul- tats de PLATTO. S. et al. aux Etats-Unis (7) et OYÉDEDJIau Nigeria (6), qui l’estiment à 3 ans.
Cependant, il existe de grandes variations individuelles.
C o n t r a i rement aux filles saines, à 16 ans, 37 % (6/16) des dré- p a n o c y t a i res sont encore impubères et 2/4 à 18 ans, alors que la totalité des témoins a déjà eu leurs ménarches. ZAGOM.A.
et al. au Brésil (10) ont observé un âge moyen de ménarches de 15 ans et 56 % (18/32) des drépanocytaires ne les ayant pas eu à 14 ans et plus. Cet âge moyen est quasi similaire à celui o b s e rvé chez la drépanocytaire congolaise avec un plus grand nombre d’enfants (71 %), sans ménarches après 14 ans.
Dans l’étude nord-américaine de PLATTO. S. et al. (7), l’âge moyen du début de la puberté des drépanocytaires (stade S2) , 11,8 ans, est en avance de plus de 2 ans sur celui des Congo- laises et Nigérianes drépanocytaires homozygotes. Cela pour- rait s’expliquer par une bonne prise en charge dans ce pays où les conditions sanitaires sont meilleures et la puberté chez la fille saine débute souvent à 9,6 ans.
Le début plus tardif de la puberté chez la drépanocytaire par r a p p o rt aux témoins serait dû à un ralentissement des pro-
cessus maturatifs de l’ensemble de l’organisme secondaire à l’hématocrite basse, entraînant une malnutrition tissulaire avec comme conséquence une maturation plus lente des centre s hypothalamiques et hypophysaires dont le signal est indis- pensable au déclenchement de la puberté.
Les variations à l’intérieur de la population drépanocytaire seraient liées à des facteurs individuels (tolérance à la maladie, susceptibilité individuelle) et sont influencées par la maladie elle-même. Il est noté que le nombre d’hospitalisations des dré- p a n o c y t a i res impubères âgées de plus de 14 ans est s i g n i f i c a t i- vement supérieur à celui des drépanocytaires pubères. En eff e t , le nombre d’hospitalisations plus élevé chez les drépanocy- t a i res impubères de plus de 14 ans est une preuve supplémen- t a i re de l’importance de l’état de santé dans la maturation de l ’ o rg a n i s m e ; la précarité de l’état de santé a un impact négatif sur la maturation pubert a i re .
C e rtains auteurs (6) pensent que des facteurs émotionnels psychologiques et sociaux peuvent être à l’origine d’un re t a rd de maturation sexuelle chez certains adolescents drépanocy- taires. D’où la nécessité d’une prise en charge précoce pour donner un support psychologique à ces patients et leur famille.
Conclusion
L
’étude du développement pubertaire de la fille drépano- c y t a i re homozygote nous a permis de constater que le poids et la taille sont inférieurs à ceux des enfants sains de même groupe d’âge chronologique. L’âge d’apparition des signes pubert a i res est re t a rdé. Il existe un re t a rd quasi constant de maturation s’exprimant aussi bien au niveau de l’âge osseux, du poids, de la taille que du développement pubertaire dont la variabilité chronologique est très importante. L’hypovas- cularisation tissulaire chronique, l’augmentation des dépenses é n e rgétiques nécessaires aux mécanismes d’adaptation seraient parmi les facteurs expliquant ce retard.Références bibliographiques
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