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Introduction
L
es syndromes cérébraux focaux sont le fait du déve- loppement d’un processus expansif dans la boîte crâ- nienne. En pathologie tropicale, les syndromes cérébraux focaux peuvent être en rapport avec l’infection par le viru sde l’immunodéficience humaine VIH (10, 3). Peu de tra- vaux ont été consacrés à l’étude des néoplasmes du système n e rveux central chez les immunocompétents en Afrique (9, 13). Depuis l’éclosion de la pandémie du VIH, cette patho- logie est de plus en plus décrite mais elle se heurte à des contraintes d’investigations diagnostiques et, partant, des
P roblèmes diagnostiques des processus expansifs intracrâniens chez les patients infectés par le VIH au Centre hospitalier de Bobo-Dioulasso (Burkina Faso).
Summary:Management of focal brain lesions in HIV-infected patients in Bobo-Dioulasso hospital (Burkina Faso).
In HIV infection, cerebral focal lesions are relatively frequent and raise many kinds of diagnostic pro - blems. In tropical practice, neuroradiology is scarcely available and necropsy is still not developed.
Therefore, diagnosis of intracerebral masses among patients is not easily performed. We examined a total of 72 patients who presented over a 3-year period. Patients were allocated to presumed dia - gnostic categories of toxoplasma encephalitis (TE), primary central nervous system lymphoma (PCNSL) or progressive multifocal leukoencephalopathy (PML), based on clinical and therapeutic criteria.
In an internal medicine ward, we examined 72 suspected cases of intracerebral masses in a sample of 43 males (60%) and 29 females (40%). The average age was 38 years with extremes ranging from 21 to 72 years. Because of diagnostic problems, the presumption of a TE has been retained in 54 cases (75% of the sample) owing to the efficiency of the treatment of antitoxoplasmic proof. As for the other intracerebral masses, despite insufficient diagnostic means, the assumption of PCNSL was made for 8 cases and PML for 6 cases on the basis of evolutional criteria. In 4 cases, no dia - gnosis could be retained because of insufficient diagnostic means and treatment failure.
Since brain tomodensitometry and brain biopsy are not available, treatment of toxoplasmosis has to be systematically set up whenever there is a presumption of intracerebral masses among patients with HIV infection. It is only in case of failure of this treatment that other hypotheses can be contem - plated, especially as they are not entirely reliable.
Résumé :
Les syndromes cérébraux focaux au cours de l’infection due au VIH sont relativement fréquents et soulèvent des problèmes diagnostiques d’ordre différent. En pratique tropicale, la neuroradiologie est rarement disponible et la pratique de l’autopsie encore très peu développée. Le diagnostic des masses intracérébrales chez les patients infectés par le VIH devient alors plus ardu.
Les auteurs rapportent l’étude rétrospective de 72 suspicions de masses intracérébrales chez des patients infectés par le VIH, hospitalisés dans un service de médecine interne du Centre hospitalier de Bobo-Dioulasso. L’échantillon était constitué de 60 % d’hommes et 40 % de femmes. La moyenne d’âge était de 38 ans, avec des extrêmes allant de 21 à 72 ans. Compte tenu des diffi - cultés diagnostiques, la présomption de toxoplasmose cérébrale a été retenue dans 54 cas (75 % de l’échantillon), grâce à l’efficacité du traitement d’épreuve antitoxoplasmique. Pour les autres masses intracérébrales, malgré l’insuffisance des moyens diagnostiques, l’hypothèse du lymphome cérébral a été évoquée dans 8 cas et la leucoencéphalopathie multifocale progressive dans 6 cas.
Pour 4 cas, aucun diagnostic n’a été retenu faute d’explorations poussées et en raison de l’échec du traitement d’épreuve antitoxoplasmique.
En l’absence de tomodensitométrie et de biopsie cérébrales, le traitement d’épreuve antitoxoplas - mique doit être institué systématiquement dans les suspicions de masses intracérébrales chez les patients infectés par le VIH. Ce n’est qu’en cas d’échec de ce traitement que les autres hypothèses peuvent être envisagées, d’autant plus que leur traitement demeure aléatoire.
A. Millogo, A. B. Sawadogo, D. Lankoandé & I. Ouédraogo
Service de médecine interne, Centre hospitalier national Souro Sanou,Bobo-Dioulasso, Burkina Faso.
Correspondance et tirés à part : Dr A.Millogo BP 854 Bobo-Dioulasso. Fax : (226) 97.26 .93.E-mail : athanase_millogo@hotmail.com Manuscrit n°2153. “Clinique”. Reçu le 25 janvier 2000. Accepté le 7 août 2001.
HIV infection focal brain lesion toxoplasmic encephalitis presumptive treatment hospital Bobo-Dioulasso Burkina Faso Sub-Saharan Africa
infection par VIH processus expansif intracrânien toxoplasmose cérébrale traitement d’épreuve hôpital Bobo-Dioulasso Burkina Faso Afrique intertropicale
A.Millogo,A. B. Sawadogo, D. Lankoandé & I. Ouédraogo
conduites thérapeutiques, surtout en zone sub-sahélienne où se re c rute le plus grand nombre de patients infectés par le VIH. Chez les patients infectés par le VIH, la toxoplas- mose cérébrale est la pre m i è re cause des processus céré- braux focaux (3, 6, 10, 19). Dans ces conditions, le diagnostic précis dépend non seulement de la symptomatologie cli- nique mais aussi de la neuro-imagerie et de la biopsie céré- brale. En l’absence de ces procédés diagnostiques, les a rguments de fréquence et de curabilité entrent en ligne de c o m p t e .
Le but de cette étude est d’analyser les principales causes suspectées des syndromes cérébraux focalisés chez des patients infectés par le VIH dans notre centre hospitalier et de pro- poser un arbre décisionnel de leur prise en charge pour les s t ru c t u res où la scanographie et la biopsie cérébrale ne sont pas disponibles.
Méthodologie
U
ne étude rétrospective a été conduite du 1erjanvier 1995 au 31 d é c e m b re 1997 dans le service de médecine intern e du centre hospitalier de Bobo-Dioulasso. Ce service enre- g i s t re en moyenne 1 100 hospitalisations/an. La séro p r é v a- lence de l’infection par le VIH y est d’environ 33,4 % et celle de la toxoplasmose est de 25,4 %. Dans cette étude, ont été retenus les patients admis pour un syndrome d’hypert e n s i o n intracrânienne (HIC) avec des signes de localisation de type d é f i c i t a i re et chez lesquels les données sociodémographiques ont été répertoriées. Pour ces malades, la sérologie de l’in- fection par le VIH a été pratiquée selon la méthode immuno- enzymatique indirecte sur sérum humain Genelavia Mixt® (Sanofi Diagnostics Pasteur) avec confirmation par le We s t e rn blot (New Lav Blot 1 et 2). Chez les patients testés positifs au VIH, une sérologie de la toxoplasmose a été réalisée. Les cri- tères d’inclusion ont été les suivants :- pour la toxoplasmose cérébrale (TC), la présence de tro u b l e s de la conscience, dans un contexte fébrile, avec ou sans signes d é f i c i t a i res focalisés, une sérologie toxoplasmique positive (anticorps IgG supérieurs ou égaux à 150 UI/ml) et une amé- lioration clinique nette sous traitement d’épreuve antitoxo- plasmique ;
- pour la leucoencéphalopathie multifocale pro g re s s i v e (LEMP), installation lente, vigilance préservée, absence de f i è v re, sérologie toxoplasmique positive, échec du traitement d’épreuve antitoxoplasmique ;
- pour le lymphome malin non hodgkinien (LMNH), séro- logie toxoplasmique positive, échec du traitement d’épreuve antitoxoplasmique.
La re c h e rche du virus JC, de cytomégalovirus et du viru s d’EPSTEINBARRn’a pas été effectuée. La tomodensitométrie cérébrale de même que la biopsie cérébrale ne sont pas réali- sables dans notre stru c t u re hospitalière. Compte tenu du contexte d’hypertension intracrânienne et en l’absence de scanner cérébral, la ponction lombaire n’a pas été faite.
Résultats
D
urant la période de l’étude, 72 malades séropositifs dont 43 hommes (60 %) et 29 femmes (40 %) ont été hospi- talisés pour un syndrome d’HIC. Pour les suspicions de TC (54 cas), l’âge moyen était de 38 ans avec des extrêmes variant e n t re 21 et 72 ans. La population d’étude comprenait 39 hommes et 15 femmes soit un sex-ratio de 2,6. La tranche d’âge de 30 à 40 ans représentait 65 % de cet échantillon. Laforme processus expansif intracrânien PEIC (60 % des sus- picions de TC) était marquée par des crises comitiales part i e l l e s dans 45 % des cas, associées à un déficit neurologique foca- lisé à type d’hémiplégie, de syndrome alterne ou de mono- parésie et à un syndrome d’hypertension intracrânienne. La f o rme encéphalitique a été re t rouvée dans 15 % des suspi- cions de TC. Dans ces cas, le tableau clinique était dominé par le syndrome confusionnel fébrile associé à des troubles de la conscience et à des crises comitiales généralisées.
Le lymphome malin non hodgkinienavait été suspecté dans 8 cas avec, comme manifestations, un syndrome HIC d’ins- tallation pro g ressive dans un contexte d’altération de l’état général sans fièvre.
La leucoencéphalopathie multifocale progressive était d’ins- tallation lente avec des signes focaux pro g ressifs, des tro u b l e s visuels et une atteinte des fonctions cognitives. Ce diagnos- tic a été suspecté chez 6 patients (tableau I).
Discussion
L
a pathologie expansive intracrânienne a été très peu décrite chez des patients infectés par le VIH en Afrique noire , p robablement du fait du manque, dans la plupart des stru c t u re s s a n i t a i res, de tomodensitométrie, de biopsie stéréotaxique et d’autopsie (10). La plupart des atteintes du système nerv e u x central surviennent lors du stade d’immunodépression sévère (3). Mais les difficultés diagnostiques demeurent d’autant plus i m p o rtantes que ni le scanner ni la biopsie cérébrale ne peu- vent être pratiqués dans la plupart des stru c t u res sanitaires des pays en développement. Dans le service de médecine intern e de l’hôpital de Bobo-Dioulasso, la prévalence des tro u b l e s n e u rologiques chez les patients infectés par le VIH hospitali- sés a été estimée à 20,1 % entre 1995 et 1996 (11).La TC est habituellement due à la réactivation d’une infection ancienne par Toxoplasma gondii. Elle est la pre m i è re cause de p rocessus expansif intracérébral chez les patients infectés par le VIH (3, 4, 6, 10, 16, 19) et survient habituellement à un stade avancé de l’immunodépression. En Afrique noire, la TC est la lésion focale la plus fréquemment rencontrée au cours du sida (10). L’atteinte focalisée est plus fréquente que l’atteinte encé- phalitique et elle est responsable de syndromes déficitaire s , associés parfois à un syndrome d’HIC (7, 12). Le contexte fébrile est fréquemment rencontré. Dans notre étude, 40 patients, parmi les 54 suspects de toxoplasmose, ont présenté un contexte évocateur de TC avec une sérologie toxoplas- mique positive (anticorps IgG supérieurs ou égaux à 150U I / l ) dans 75 % des cas. Les 14 autres avaient une sérologie toxo- plasmique positive mais inférieure à 150 UI/l. Ils ont tous re ç u un traitement d’épreuve antitoxoplasmique. L’ a m é l i o r a t i o n clinique nette (régression de l’hypertension intracrânienne, du déficit moteur et du syndrome infectieux) a été observée après deux semaines de traitement dans 70 % des cas.
Après ce délai, sans amélioration du déficit neurologique et de la conscience, les patients ont été traités par des anti-oedé- mateux cérébraux. Dans les régions à forte prévalence de toxo- plasmose, le traitement antitoxoplasmique doit être fort e m e n t
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Tableau I.
Répartition des suspicions de masses intracérébrales.
Distribution of suspected intracerebral masses.
nb de cas %
toxoplasmose cérébrale 54 75
lymphome malin non hodgkinien 8 11
leuco-encéphalopathie multifocale progressive 6 8
autres (indéterminée) 4 6
total 72 100
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Processus expansifs intracrâniens chez les patients infectés par le VIH
recommandé en cas de suspicion de masse intracérébrale chez les patients infectés par le VIH (18). Le problème diagnostique se pose quand le traitement d’épreuve antitoxoplasmique suf- fisamment long est jugé inefficace. C’est alors qu’il faut dis- cuter les autres hypothèses (13) (tableau II). Mais il est possible que d’authentiques toxoplasmoses ne répondent pas au trai- tement bien conduit même quand la biopsie est positive.
La LEMP est liée à une infection par le P a p i l l o m a v i ru s ( v i ru s JC). Sa survenue est estimée à 5 % des patients au stade de sida mais elle est possible même en l’absence d’un déclin signifi- catif des lymphocytes CD4 (2). Les manifestations d’instal- lation lente sont le plus souvent rencontrées; elles traduisent l’atteinte hémisphérique et associent des troubles moteurs, une atteinte des fonctions cognitives et des troubles visuels (2, 16). Elle est considérée comme une affection opport u n i s t e émergente au cours de l’infection par le VIH en Afrique (5).
Dans notre étude rétrospective, les atteintes cognitives n’étaient pas systématiquement re c h e rchées, si bien que l’évaluation de leur fréquence est difficile. La biopsie cérébrale stéréo- taxique qui donne le diagnostic de certitude (3, 17), est consi- dérée comme trop invasive. L’évolution naturelle de la LEMP aboutit à la mort en 18 mois malgré le traitement. En l’ab- sence de tels moyens d’investigation, ce diagnostic a été évo- qué dans 6 cas de notre étude.
Le LMNH de type immunoblastique B est l’une des fré- quentes causes de PEIC chez les patients infectés par le VIH (14). Sa symptomatologie, d’installation pro g ressive avec fré- quemment des troubles cognitifs (16) est celle d’un pro c e s s u s expansif intracérébral. Au cours de l’infection par le VIH, il est 12 fois moins fréquent que la toxoplasmose cérébrale (10).
Mais il est la localisation lymphomateuse la plus fréquente au cours de l’infection par le VIH. Dans notre étude, 8 cas ont été considérés comme des lymphomes cérébraux. Mais le dia- gnostic est souvent difficile et donc tardif avec, pour consé- quence, un pronostic eff royable. Le diagnostic est diff i c i l e avec la toxoplasmose cérébrale, surtout en cas de lymphome cérébral associé (8). Dans ces cas, la biopsie cérébrale, dont la sensibilité peut atteindre 93 % (1), trouve ici tout son intérêt.
Cependant, les causes non retrouvées pourraient être en rap- p o rt avec un abcès cérébral à germes banals, un tuberc u l o m e , un cryptococcome surtout sur terrain immunodéprimé. L’ a b- sence de scanner cérébral et de biopsie constitue un gros han- dicap à l’étude des masses intracérébrales. De même, deux lésions concomitantes peuvent coexister dans le cerveau, re n- dant le traitement d’évaluation difficile sur la base des cri- tères évolutifs. Dans les cas suspects de LMNH et de LEMP, l’association de la sérologie toxoplasmique positive pourrait ê t re fortuite, en raison de la prévalence de la toxoplasmose
dans notre contexte. Il semble alors raisonnable, devant un PEIC chez un sujet reconnu infecté par le VIH, de penser avant tout à une TC d’autant plus que la TC est la plus fré- quente des masses intracérébrales au cours de cette virose (10) et qu’elle est justiciable d’un traitement efficace et bien codi- fié. Ensuite, viennent le LMNH et la LEMP dont l’intérêt réside uniquement dans le diagnostic, les traitements dispo- nibles jusqu’ici ayant été décevants (figure 1).
Conclusion
L
a pathologie pseudotumorale cérébrale est relativement fré- quente chez les patients infectés par le VIH. En milieu tro- pical, ses causes sont dominées par la toxoplasmose cérébrale.Devant de tels tableaux et l’absence de tomodensitométrie cérébrale et de biopsie cérébrale, un traitement d’épreuve anti- toxoplasmique doit être institué. Ce n’est qu’en cas d’échec de ce traitement que les autres causes de syndromes d’hyper- tension intracrânienne pourront être envisagées.
Tableau II.
Figure 1.
Caractères distinctifs des masses intracérébrales.
Distinctive characteristics of intracerebral masses.
signes neurologiques autres
TC signes neurologiques déficitaires, effet thérapeutique excellent positivité de la sérologie toxoplasmique,
hypertension intra-crânienne installation souvent rapide, vigilance diminuée
LMNH signes focaux, diagnostic tardif,
installation progressive pronostic sombre LEMP signes focaux progressifs,
hypertension intra-crânienne
installation lente, intérêt majeur de la
troubles visuels, biopsie cérébrale
atteinte cognitive
TC : toxoplasmose cérébrale ;LMNH : lymphome malin non hodgkinien LEMP : leucoencéphalopathie multifocale progressive
Arbre décisionnel des masses intracérébrales chez les séropositifs au VIH.
Decision flow chart for intracerebral masses in HIV-positive cases.
Références bibliographiques
1. ANTINORI A, AMMASSARI A, DE LUCA A, CINGOLANI A, MURRI R et al.- Diagnosis of AIDS-related focal brain lesions: a decision making analysis based on clinical and neurologic characteristics combined with polymerase chain reaction assays in CSF. Neuro - logy, 1997, 48,687-694.
2. BERGER JR, PALL L, LANSKA D & WHITEMAN M - Progressive multifocal leukoencephalopathy in patients with HIV infection.
J Neurovirol, 1998, 4, 59-68.
3. BOSSI P, ASTAGNEAU P & BRICAIRE F - Clinical and paraclinical diagnosis of aids neurology lesions. J Neuroradiol, 1995, 22, 142-147.
4. BOURREE P, DUMAZEDIER D, MAGDELEINE C & SOBESKY G - Toxoplasmose cérébrale et sida à la Martinique. Méd Trop, 1997, 57, 259-261.
5. CHIMAS SC, AGOSTINI HT, LUCAS B, PATH FR & STONE GL - Pro - gressive multifocal leukoencephalopathy (PML) due to JC Virus, an emerging opportunistic infection in African AIDS: Neuropa - thology, Immunohistochemical analysis of six cases from East
Clinique 318
A.Millogo,A. B. Sawadogo, D. Lankoandé & I. Ouédraogo
patients infectés par le VIH et suspects de toxoplasmose céré- brale au Centre hospitalier de Bobo-Dioulasso (Burkina Faso).
Bull Soc Pathol Exot , 2000, 93, 17-19.
13. RIBERA PASCUET E, LOPEZ ALDEGUER J, PEREZ ELIAS MJ & POD- ZAMCZER PALTER D - Cerebral toxoplasmosis. Enferm Infecc Microbiol Clin, 1998, 16,45-51.
14. ROOS KL - Pearls and pitfalls in the diagnosis and management of central nervous system infectious diseases. Semin Neurol, 1998, 18,185-196.
15. RUBERTI RF & SAIO M - Epidémiologie des néoplasmes du sys- tème nerveux central chez des patients d’origine kényanne. In:
DUMAS M, GIORDANO C, GENTILINI M & CHIEZE F - Neurologie tropicale. Ed. Aupelf-Uref. John Libbey Eurotext. Paris 1993 : 67-74.
16. SADLER M, BRINK NS & GAZZARD BG - Management of intra- cerebral lesions in patients with AIDS: a retrospective study with discussion of diagnostic problems. QJM, 1998, 91, 205- 217.
17. SADLER M & NELSON MR - Progressive multifocal leukoence- phalopathy in HIV. Int J STD AIDS, 1997,8,351-357.
18. SANCHEZ-PORTOCARRERO J & PEREZ-CECILIA E - Intracerebral mass lesions in patients with human immunodeficiency virus infection and cryptococcal meningitis. Diagn Microbiol Infect Dis, 1997, 29,193-198.
19. SMADJA D, FOURNERIE P, CABRE P, CABIE A & OLINDO S - Effi- cacity and good tolerance of cotrimoxazole as treatment of cerebral toxoplasmosis in AIDS. Presse Méd, 1998, 27, 1315- 1320.
and West African. Xè Conférence Internationale sur le Sida et les MST en Afrique, Abidjan, (Côte d’Ivoire) 7-11 Décembre 1997. Abstract B 308.
6. FERRER S, FUENTES I, DOMINGO P, MUNOZ C, IRANZO A et al.- Cerebral toxoplasmosis in patients with human immunodefi- ciency virus (HIV) infection. Clinico-radiological and therapeutic aspects in 63 patients. Ann Med Intern, 1996,13,4-8.
7. GIORDANO C, ASSI B, ETTIEN F, MILLOGO A, DIAGANA M e t a l.- La toxoplasmose cérébrale au cours de l’infection VIH en Côte d’Ivoire. Etude de 32 cas. In: DUMAS M, GIORDANO C, G E N T ILINI M & CHIEZE F - Neurologie tropicale. Ed. AUPELF- UREF. John Libbey Eurotext. Paris 1993, pp.109-116.,
8. LAING RB, FLEGG PJ, BRETTLE RP, LEEN CL & BURNS SM - Clini- cal features, outcome and survival from cerebral toxoplasmosis in Edinburgh AIDS patients. Int J STD AIDS, 1996,7, 258-264.
9 . LOEMBE PM, ASSINGONE-ZEH Y, MWA N Y O M B E T-OMPOUNGA L, MINKO-MI-ETOUA D, MABIKA B et al.- Tumeurs cérébrales au Gabon. Difficultés diagnostiques : conduite à tenir. Méd Afr Noire, 1994,41,45-46.
1 0 . LUCAS SB, HOUNNOU A, PEACOCK C, BEAUMEL A, DJOMAND G et al.- The mortality and pathology of HIV infection in a West African city. AIDS, 1993, 7,1569-1579.
11. MILLOGO A, KI-ZERBO GA, SAWADOGO AB, OUEDRAOGO I, YAMEOGO A et al.- Manifestations neurologiques associées à l’infection par le VIH au Centre Hospitalier de Bobo-Dioulasso (Burkina Faso). Bull Soc Pathol Exot , 1999, 92,23-26.
12. MILLOGO A, KI-ZERBO GA, TRAORE W, SAWADOGO AB, OUE - DRAOGO I & PEGHINI M - Sérologie toxoplasmique chez les
