Genou traumatique :
rappels utiles
rotule Tendon quadricipital
Tendon rotulien LLE
ME ménisque externe
MI LCP x
cartillage articulaire du condyle fémoral
- 2 ligaments collatéraux (latéraux) : tibial ou interne (LLI) et fibulaire ou externe (LLE) . En extension, ils sont tendus et empêchent toute laxité latérale du genou :
« LLI empèche le genou de partir en dedans et LLE en dehors »
. En flexion, ils se détendent et permettent un certain degré physiologique de varus et de valgus.
- 2 ligaments croisés antérieur (antéro-externe) LCA et postérieur (postéro-externe) LCP . Ils forment le pivot central, à l’ origine de la stabilité antéro-postérieure et rotatoire du genou : LCA empèche le tibia de se déplacer en avant (tiroir antérieur) et LCP en arrière (tiroir postérieur)
GENOU TRAUMATIQUE : « RAPPELS ANATOMIQUES »
LLE s’ étend du condyle fémoral externe à la tête fibulaire
Né du condyle fémoral médial, LLI termine son insertion sur la partie supéro-médiale tibiale.
LLI +++
LCP ou ligament croisé postéro-interne est tendu de la fosse inter- condylaire tibiale postérieure (à l’ extrémité postérieure du ménisque externe) à la face antéro-latérale du condyle fémoral médial.
LCA ou ligament croisé antéro-externe est tendu du massif des épines tibiales, entre les cornes méniscales, à la face interne du condyle fémorale externe.
rotule Tendon quadricipital
Tendon rotulien LLE
ME ménisque externe
MI LCP x
cartillage articulaire du condyle fémoral
LLI +++
x
- Les ligaments collatéraux :
. Étant extra-capsulaires : une entorse isolée +++ du ligament collatéral ne s’ accompagne pas d’ hémarthrose du genou.
. Sur son trajet, LLI est fixé solidement au ménisque interne +++ : « entorse du LLI peut engendrer une lésion du ménisque interne»
- Les ligaments croisés :
. Étant intra-articulaires donc intra-capsulaires : une entorse du ligament croisé s’ accompagne volontiers d’ une hémarthrose.
. La rupture du LCP est plus rare car il est anatomiquement plus épais et plus solide que le LCA.
GENOU TRAUMATIQUE : « RAPPELS ANATOMIQUES »
rotule Tendon quadricipital
Tendon rotulien LLE
ME ménisque externe
MI LCP x
cartillage articulaire du condyle fémoral
LLI +++
x
ENTORSES DU GENOU : « RAPPELS DES DEFINITIONS »
Une entorse est une atteinte d’ un ou de plusieurs ligaments qui stabilisent le genou : . entorse bénigne = stade 1 :
élongation ou micro-déchirure des formations ligamentaires périphériques . entorse de moyenne gravité = stade 2 :
rupture partielle ou totale des formations périphériques.
. entorse grave = stade 3 :
rupture partielle ou complète d’ un élément du pivot central, de façon isolée ou associée à une atteinte des structures périphériques.
EXAMEN CLINIQUE DU GENOU : RAPPELS
INSPECTER, OBSERVER (DEPUIS LA SALLE D’ ATTENTE) : - Aspect loco-régional du genou :
. Signes locaux traumatiques ou inflammatoires ?
« Un gros genou douloureux au décours d’ un traumatisme » = hémarthrose . Anomalie morphologique : défaut d’ axe ?
. Position antalgique : Genu flessum?
. Comblement des bourses sous quadricipitales?
- Évaluer l’ impotence : appui possible (marche, boiterie) ou impossible?
« L’ hémarthrose qui marche est souvent moins grave que celle qui ne marche pas » LOCALISER LA DOULEUR :
- Demander à l’ enfant de pointer du doigt la douleur, si cela est possible . Douleur localisée (latéralisée) ou diffuse ?
. Douleur latéralisée : ligaments latéraux, ménisques ?
. Douleur sur la face antérieure du genou : douleur pré-rotulienne ? TTA ? . Face postérieure : creux polpité libre ?
PALPER LES REPÈRES ANATOMIQUES :
- Rotule : ailerons rotuliens, base (tendon quadricipital), pointe de la rotule - trajet du tendon rotulien :
. pointe de la rotule : Sinding Larsen ?
. tubérosité tibiale antérieure TTA : Osgood Schlater ?
- Trajet des ligaments latéraux : entorse des ligaments collatéraux ? - Choc rotulien : pivot central?
- interligne articulaire : ménisques ? - et creux poplité : libre?
TESTING +++ LIGAMENTAIRE ET MÉNISCAL
GENOU TRAUMATIQUE : ENTORSES DU GENOU
MÉCANISMES LÉSIONNELS
rotule Tendon quadricipital
Tendon rotulien LLE
ME ménisque externe
MI LCP x
cartillage articulaire du condyle fémoral
LLI +++
x
ENTORSE DU GENOU : RAPPELS DU MÉCANISME LÉSIONNEL
« Comprendre les mécanismes lésionnels à l’ origine d’ une entorse du genou » - Schématiquement, un traumatisme du genou en hyper flexion engendrerait une lésion du LCA et un traumatisme
du genou en hyper extension engendrerait une lésion du LCP.
- Dans la vie, le mécanisme lésionnel des accidents n’ est pas aussi pur. Il est complexe et associe plusieurs mécanismes lésionnels dont la composante rotatoire, notamment la rotation de la jambe avec le pied fixé au sol : . Rotation externe forcée : lésion du LLI et lésion du ménisque externe
. Rotation interne forcée : lésion du LLE et lésion du ménisque interne
. Les ligaments latéraux sont sollicités dans les traumatismes forcés de valgus-varus qui les mettent en tension : - le valgus forcé va provoquer une entorse du LLI
- et le varus forcé, une entorse du LLE.
. Particularités de l’ entorse du LLI +++ :
- Le ligament latéral interne est plus vulnérable que le LLE.
- Anatomiquement, le LLI est adhérent solidement au ménisque interne.
Par conséquent, une entorse du LLI peut engendrer une lésion méniscale interne associée +++
MÉCANISMES LÉSIONNELS D’ ENTORSE DES LIGAMENTS LATÉRAUX
ENTORSE DU GENOU : RAPPELS DU MÉCANISME LÉSIONNEL
Entorse du LCA : 2 mécanismes lésionnels principaux - valgus-flexion-rotation externe :
. chute du skieur avec skis écartés, tacle du football, plaquage du rugby
. mécanisme traumatique complexe associant une torsion forcée sur un membre inférieur en appui, fixé au sol.
. à l’ origine de la séquence lésionnelle touchant d’ abord le PAPI (point d’ angle antéro- interne) avec possible lésion méniscale interne puis LLI et enfin le LCA, . réalisant la triade lésionnelle antéro-interne.
- varus-flexion-rotation interne : . chute du skieur avec les skis croisés
. La séquence lésionnelle touche d’ abord le LCA puis le LLE et enfin le PAPE (point d’ angle postéro-externe) avec possible lésion méniscale externe, . réalisant la triade lésionnel antéro-externe.
Entorse du LCP :
Elle se rencontre dans les traumatismes lésionnels à haute énergie du LCA.
La triade lésionnelle combinée à une atteinte du LCP et des coques condyliennes forment la pentade lésionnelle.
MÉCANISMES LÉSIONNELS D’ ENTORSE DU PIVOT CENTRAL
Rares sont des situations traumatiques engendrant une entorse isolée +++ d’ un ligament croisé.
- 2 mécanismes lésionnels, à l’ origine d’ une atteinte isolée du LCA : . l’ hyper extension du genou ( le footballeur qui shoote dans le vide).
. l’ hyper rotation interne pure (lors des accidents de ski).
- L’ entorse isolée du LCP est typiquement consécutive à un traumatisme par choc direct antéro- postérieur sur un genou fléchi ( AVP et trauma du genou contre le tableau de bord).
varus-flexion-RI valgus-flexion-RE
ENTORSE DU GENOU : RAPPELS DU MÉCANISME LÉSIONNEL
TESTING LIGAMENTAIRE ET MENISCAL
ENTORSE DU GENOU : RAPPELS DU TESTING LIGAMENTAIRE ET MENISCAL
Le testing ligamentaire et méniscal doit être bilatéral et comparatif :
« toute asymétrie de mobilité et de laxité est pathologique jusqu’à preuve du contraire »
- Testing des ligaments collatéraux : « valgus et varus test ».
- Testing des ligaments croisés :
. Ligament croisé antérieur LCA : test de Lachman et tiroir antérieur . Ligament croisé postérieur LCP : signe de Godfrey et tiroir postérieur - Testing des ménisques : test de Mac Murray et Grinding test d’ Apley
ENTORSE DU GENOU : RAPPELS DU TESTING LIGAMENTAIRE ET MENISCAL
Testing ligamentaire des ligaments collatéraux : « valgus et varus test ».
. Enfant allongé en décubitus dorsal.
. Une main de l’ examinateur saisissant le talon, l’autre la face latérale ou médiale du genou : - en mobilisant le talon en dehors et la cuisse en dedans : cet manœuvre teste le LLI.
- en mobilisant le talon en dedans et la cuisse en dehors : LLE est testé.
. Si le test déclenche une douleur, cela évoque une atteinte du ligament collatéral testé.
. Ces manœuvres sont ensuite réalisées sur le genou en légère flexion à 20°- 30°(pour détendre le LCA) en plaçant les doigts sur l’ interligne articulaire pour apprécier l’ espace interarticulaire et donc apprécier la laxité ligamentaire.
ENTORSE DU GENOU : TESTING DES LIGAMENTS COLLATERAUX
ENTORSE DU GENOU : TESTING DES LIGAMENTS COLLATERAUX
ENTORSE DU GENOU : TESTING DES LIGAMENTS COLLATERAUX
Testing du ligament croisé antérieur LCA : - test de Lachman :
. Patient allongé en décubitus dorsal, genou en légère flexion à 20° et en légère rotation externe
. Une main saisissant l’ extrémité distale de la cuisse, l’ autre l’ extrémité proximale de la jambe, le pouce posé sur la tubérosité tibiale antérieure.
. En maintenant fermement la cuisse, l’ examinateur mobilise en avant l’ extrémité proximale de la jambe : il perçoit alors
normalement une légère translation en avant du tibia avec un arrêt dur et franc, comparable +++ au côté contro-latérale saine.
. Si le LCA est rompu, la translation antérieure est asymétrique +++, plus importante du côté pathologique.
- et tiroir antérieur :
. Enfant allongé, le genou fléchi à 90°,
. L’ examinateur fixe le pied de l’ enfant pour le bloquer en s’ assayant dessus, les 2 mains empaumant la jambe avec les 2 pouces sur la tubérosité tibiale antérieure puis il exerce une traction en avant sur la jambe : la translation antérieure est plus importante si le LCA est rompu avec un arrêt mou et progressif.
- le « pivot shift » ou le ressaut rotatoire :
. Patient en décubitus dorsal, soulever le MI par le pied, genou en extension
. Exercer une contrainte en valgus-flexion 70°- rotation interne puis étendre le genou en maintenant le valgus et la rotation interne . À 30°- 40° de flexion, un ressaut est perceptible en cas de rupture du LCA (= subluxation antérieure du plateau tibial externe sur le condyle fémorale externe). Moins sensible que le Lachman mais plus spécifique (« pivot shift test » positif = rupture du LCA).
test de Lachman tiroir antérieur pivot shift
ENTORSE DU GENOU : TESTING LIGAMENTAIRE DU LCA
Rupture LCA : Lachmann
. Patient allongé en décubitus dorsal, genou en légère flexion à 20° et en légère rotation externe . Une main saisissant l’ extrémité distale de la cuisse, l’ autre l’ extrémité proximale de la jambe, le pouce posé sur la tubérosité tibiale antérieure.
. En maintenant fermement la cuisse, l’ examinateur mobilise en avant l’ extrémité proximale de la jambe : il perçoit alors normalement une légère translation en avant du tibia avec un arrêt dur et franc, comparable au côté contro-latérale saine.
. Si le LCA est rompu, la translation antérieure est asymétrique, plus importante du côté pathologique.
Rupture LCA : tiroir antérieur
. Enfant allongé, le genou fléchi à 90°,
. L’ examinateur fixe le pied de l’ enfant pour le
bloquer en s’ assayant dessus, les 2 mains
empaumant la jambe avec les 2 pouces sur la
tubérosité tibiale antérieure puis il exerce une
traction en avant sur la jambe : la translation
antérieure est plus importante si le LCA est
rompu avec un arrêt mou et progressif.
Rupture du LCA :
Pivot Schift ou ressaut rotatoire
. Patient en décubitus dorsal, soulever le MI par le pied, genou en extension
. Exercer une contrainte en valgus-flexion 70°- rotation interne puis étendre le genou en
maintenant le valgus et la rotation interne.
. À 30°- 40° de flexion, un ressaut est perceptible en cas de rupture du LCA (= subluxation antérieure du plateau tibial externe sur le condyle fémorale externe).
Moins sensible que le Lachman mais plus
spécifique (« pivot shift test » positif = rupture
du LCA).
Testing du ligament croisé postérieur LCP :
- Signe de Godfrey : Enfant allongé avec 2 hanches et 2 genoux fléchis à 90°.
Dans cette position, l’ examinateur regarde les 2 tubérosités tibiales antérieures TTA : . Normalement, il est observé une protrusion symétrique des TTA.
. Si la TTA apparaît plus en retrait ou en recul : le LCP testé est rompu.
- Tiroir postérieur : « manœuvre inversée du tiroir antérieur »
Signe de Godfrey Tiroir postérieur
ENTORSE DU GENOU : TESTING LIGAMENTAIRE DU LCP
Rupture LCP : signe de Godfrey
Signe de Godfrey :
Enfant allongé avec 2 hanches et 2 genoux fléchis à 90°.
Dans cette position, l’ examinateur regarde les 2 tubérosités tibiales antérieures TTA :
. Normalement, il est observé une protrusion symétrique des TTA.
. Si la TTA apparaît plus en retrait ou en recul :
le LCP testé est rompu.
Rupture LCP : Tiroir postérieur
« manœuvre inversée du tiroir antérieur »
Testing des ménisques : - Test de Mac Murray :
Enfant en décubitus dorsal avec la hanche et le genou fléchi.
Une main saisissant le talon, l’ autre la face latérale ou médiale du genou à hauteur de l’ interligne articulaire :
. la mobilisation de la jambe en extension, en valgus et en rotation externe : cette manœuvre teste le ménisque interne.
. la mobilisation de la jambe en extension, en varus et en rotation interne : le ménisque externe est testé.
La perception d’ un craquement ou d’ un ressaut évoque une lésion de la corne méniscale testée.
- Grinding test d’ Apley :
Enfant en décubitus ventral, genou fléchi à 90°
L’ examinateur exerce une pression verticale sur la jambe associée à des mouvements de rotation interne et externe.
Une douleur latéralisée fera évoquer une lésion méniscale testée.
Grinding test Test de Mac Murray
GENOU TRAUMATIQUE : TESTING MENISCAL
Grinding test d’ Apley : Enfant en décubitus ventral, genou fléchi à 90°
L’ examinateur exerce une pression verticale sur la jambe associée à des mouvements de rotation interne et externe.
Une douleur latéralisée fera évoquer une lésion méniscale testée.
