Manunta Peyronnet , H. Rigole , M. Damphousse ,A. B. Management of overactive bladder in women la femme Prise en charge de l’hyperactivité vésicalechez

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Prise en charge de l’hyperactivité vésicale chez la femme

Management of overactive bladder in women

B. Peyronnet

, H. Rigole

, M. Damphousse

, A. Manunta

aServiced’urologie,hôpitalPontchaillou,2,rueHenri-Le-Guilloux,35000Rennes,France

bServicedemédecinephysiqueetrééducation,CHUdeRennes,35000Rennes,France

DisponiblesurInternetle10juillet2015

Résumé L’hyperactivité vésicale est un syndrome clinique défini par l’existence d’urgenturies,avecousansincontinenceurinaire,fréquemmentassociéesàunenycturieet àunepollakiurie.Elletouche9à43%desfemmes.Sielleestfréquemmentidiopathique,elle imposed’éliminerunepathologiesous-jacentepouvantêtreàl’originedessymptômes(tumeur vésicale, cystite, calcul, maladie neurologique...). Le diagnostic est clinique mais pourra s’appuyersuruncalendriermictionnel,unbilanurodynamiqueetdesexamenscomplémentaires visantàéliminerundiagnosticdifférentiel(cystoscopie,ECBU,échographiereno-vésicale).Le traitementdepremièreintentionreposesurlarééducationetlesmesureshygiéno-diététiques.

Encasd’échec,untraitementparanticholinergiquesestrecommandéendeuxièmeligne.Trois modalitésthérapeutiquessontpossiblesencasd’hyperactivitévésicalerésistanteauxanticho- linergiques:laneurostimulationtibialepostérieure,laneuromodulationdesracinessacréeset lesinjectionsintra-détrusoriennesdetoxinebotulique.Lerecoursàl’entérocystoplastiepour hyperactivitévésicaleidiopathiqueestdevenuexceptionnel.

©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Summary Overactive bladder (OAB) is defined as urgency, with or without urge inconti- nence,usually with frequency andnocturia. OAB hasbeenreported in9to 43%of female patients.Itisusuallyidiopathic.Thediagnosisisclinicalbutaninitialwork-upmaybeneeded

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:[email protected](B.Peyronnet).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.05.014

1166-7087/©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

toexcludeanunderlyingcause(bladdertumor,stone,cystitis,neurologicaldisorder...)using urinarytractultrasound,urinecultureorcystoscopy.Theinitialassessmentmayalsoincludea frequency-volumechartandurodynamics.Behavioraltherapyisthefirstlinetreatment.Incase offailure,antimuscarinicsarerecommended.Nowadays,threetreatmentoptionsareavailable forOABrefractorytoantimuscarinics:sacralneuromodulation,peripheraltibialnervestimula- tionandintra-detrusorinjectionsofbotulinumtoxin.Surgicalproceduressuchasaugmentation cystoplastyareveryrarelyrequired.

©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Lesyndromecliniqued’hyperactivitévésicaleestdéfinipar l’existenced’urgenturies(enviessoudainement pressantes d’uriner),avecousansincontinence,habituellementasso- ciéesàunepollakiurie(augmentationdelafréquencedes mictionsà plus de 8par jour) et à une nycturie (nombre de mictions nocturnes≥2) [1,2]. Il touche 7à 27% des hommeset9à43%desfemmes,saprévalenceaugmentant avecl’âge[3].Ilestgénéralementresponsabled’unegêne importantequilimitelaparticipationauxactivitéssociales et favorise la dépression. Ce syndrome est fréquemment d’origine idiopathique, c’est-à-dire sans étiologie identi- fiable [2]; cependant, ces différents symptômes peuvent êtresecondairesàunepathologiesous-jacente(exemples: tumeurvésicale, cystitebactérienne,cystiteradique,cal- cul, maladie neurologique...) qu’il conviendra d’éliminer avant d’envisager tout traitement. Dans cet article, nous décrironslapriseenchargediagnostiqueetthérapeutique del’hyperactivitévésicaleidiopathiquechezlafemme.

Prise en charge diagnostique Examen clinique

Le diagnostic de syndrome d’hyperactivité vésicale est clinique. Il est défini à l’interrogatoire par l’existence d’urgenturies fréquemment associées à une nyctu- rie, une pollakiurie voire à une incontinence urinaire.

L’interrogatoire etl’examen physique chercheront à pré- ciser l’importance et l’ancienneté des symptômes mais surtoutàéliminerunepathologiesous-jacentequipourrait êtreresponsabledecessymptômes[3].

Interrogatoire

On recherche à la fois des symptômes de la phase de remplissage(urgenturie,pollakiurie,nycturie,incontinence parurgenturie)etdes symptômes delaphase devidange (dysurie d’attente, dysurie de poussée, jet faible, mic- tion polyphasique, sensation de vidange incomplète) car un trouble de la vidange vésicale peut être responsable d’unsyndromed’hyperactivitévésicale.L’utilisationd’auto- questionnaires comme par exemple l’Urinary Symptom

Profile (USP) [4] peut aider à quantifier l’importance de chacundecessymptômes.

Onrecherche égalementdesfacteurs pouvant modifier la diurèseetqui pourraientinduire une polyurie(produc- tiond’unequantitéexcessived’urine),commeparexemple desapportshydriquesabondantsoulaprisedecertainstrai- tementsmédicamenteuxcommelesdiurétiques.

Enfin,unrecueildétaillédesantécédentsestnécessaire afin de ne pas méconnaître une pathologie sous-jacente pouvantexpliquerlessymptômes.Cespathologiescausales potentielles incluent: certaines atteintes neurologiques (ex.: sclérose en plaques, maladie de Parkinson...), diabète, infections urinaires à répétition, constipation, tumeursvésicales,antécédentd’irradiationoudechirurgie pelvienne...

Examen physique

Àl’examenphysique, ilconvientd’éliminerune rétention d’urine(caractériséeparunematitésus-pubienneàlaper- cussion),maiségalementtouteanomaliepérinéale(comme parexempleunprolapsus,unevaginiteatrophique...).Un examen périnéal complet est donc nécessaire avec tou- cherpelvienetunexamenneurologique avecauminimum recherched’undéficitsensitifenselleoud’unehypotonie dusphincteranal.

Examens complémentaires

Bandelette urinaire (BU), examen cytobactériologique des urines (ECBU)

Une BU doit systématiquement être réalisée devant une hyperactivité vésicale[3] pour éliminerune infectionuri- naire—quipeutêtreresponsabledessymptômesressentis— etunehématuriemicroscopiquequipeutorienterversune tumeurvésicalesous-jacente.Encasd’hématuriemicrosco- pique à la BU oude résultats équivoques concernantune possiblebactériurie(présencedeleucocytessansnitriteset viceversa),unECBUseraréaliséencomplément.

Calendrier mictionnel

L’utilisationducalendriermictionnelestrecommandéedans lebiland’unsyndromed’hyperactivitévésicale[3],enpar- ticuliers’il estassocié à une incontinenceurinaire [5]. Il permetuneanalysequantitativeetdétailléedessymptômes

du patient et facilitera l’évaluation de l’efficacité des traitements. Il permet également de dépister une poly- urie (augmentation de la diurèse des 24heures) ou une polyurie nocturne (augmentation spécifique de la diurèse nocturnequireprésentealorsplusde33%deladiurèsedes 24heures)[6]quinécessiteraunepriseenchargespécifique (réductiondesapportshydriques,traitementsparhormones anti-diurétiquesaucoucher...).Ilconsisteàfairenotersys- tématiquementparlepatientdansuntableauprévuàcet effetpendantuneduréeminimalede48heures,l’heurede ses mictions,l’heuredes fuites éventuelles,le volumede chaquemiction(mesuréàl’aided’unverredoseur)ainsique leséventuelsépisodesd’urgenturieetlesheuresdecoucher etdelever.

Cystoscopie

Elle consisteàexplorerlavessieàl’aided’unendoscope.

Elledoitêtreeffectuéeenprésenced’unehématuriemicro- scopique au niveau de la bandelette urinaire ou devant une hyperactivité vésicale réfractaire aux traitements de première ligne pour éliminer une pathologiesous-jacente pouvantêtreresponsabledessymptômes,enparticulierune tumeurvésicaleouuncalcul.

Échographie reno-vésicale

Toutcommela cystoscopie,elleest àréaliser pour élimi- ner une pathologie causale sous-jacente. Elle permet de rechercherl’existenced’unrésidupost-mictionnelquipeut contribuerausyndromecliniqued’hyperactivitévésicaleen imposantdesmictionsrépétées.Ellepeutpermettreégale- mentdes’assurerdel’absencederetentissementsurlehaut appareilrénaldestroubles,enparticulierencasd’étiologie neurologique.

Bilan urodynamique

Lebilanurodynamiquen’estpasindiquésystématiquement encasd’hyperactivité vésicalemaisdoitêtreeffectué en cas de résistance aux traitements de première intention et dans les cas complexes [3]. Il consiste à évaluer pré- cisément lefonctionnementvésico-sphinctérienau moyen notamment de capteurs de pression. Il débute par une débitmétrie,c’est-à-direunemesuredudébiturinaire.On mesureensuitele résidupost-mictionnel(quantitéd’urine restante dans la vessie après la miction) par un hétéro- sondage vésical. On place ensuite une sonde reliée à un capteurdepressiondanslavessie,puisonlaretirelente- ment le long ducanal urétral afin demesurer lapression de clôture du sphincter strié (profilométrie urétrale). On repositionne ensuite cette même sonde dans la vessie, puis on place une deuxième sonde dans le rectum, elle aussi reliée à un capteur, afin de monitorer la pression abdominale,cequiestindispensable pourdifférencierles élévations depression vésicale liéesà unecontraction du détrusor et celles liées à une hyperpression abdominale (mouvement, poussée...). Enfin, on remplit la vessie à l’aidedesérumphysiologique etàvitesse constantepour réaliser la cystomanométrie. Cette dernière étape per- met d’étudier le comportement de la vessie pendant le remplissage. On pourra ainsiapprécier lasensibilité vési- cale (les envies d’uriner ressenties par le patient) mais

aussisonactivité. Dansle cas del’hyperactivitévésicale, il est ainsi classique d’observer l’existence de contrac- tionsnoninhibéesdudétrusor,c’est-à-diredecontractions involontaires du muscle vésical, pendant le remplissage, souventresponsablesdelasensationd’urgenturie(Fig.1).

Onparlealorsd’hyperactivitédétrusorienne.Celle-cin’est retrouvée que dans un tiers des cas chez les patients ayant une hyperactivitévésicale [6]. À l’inverse,on peut constater une hyperactivité détrusorienne sans syndrome d’hyperactivité vésicale. Ces deux entités, l’une clinique (hyperactivitévésicale), l’autreurodynamique (hyperacti- vitédétrusorienne),doiventdoncêtredistinguées.

Prise en charge thérapeutique

Rééducation et mesures hygiéno-diététiques

La rééducation et les mesures hygiéno-diététiques constituent les traitements de première intention de l’hyperactivitévésicaleidiopathique(Fig.2)[3].Laréédu- cation périnéale peut être d’une certaine efficacité à condition d’être pratiquée auprès de kinésithérapeutes ayant une bonne expertise de la périnéologie. De nom- breusestechniques de rééducation peuvent être utilisées [7]:

• le travail sur la musculature périnéale (relâchement du périnée lors des mictions pour optimiser la vidange vésicale ou au contraire contraction périnéale lors des épisodes d’urgenturie) peut être effectué par une méthodemanuelle(lekinésithérapeutecontrôlemanuel- lement le travail de contraction et relâchement du plancher périnéal) oupar biofeedbackau moyen d’une sonde vaginale enregistrant l’activité des muscles du plancher pelvien lors d’exercices de contraction volon- taire);

• les méthodes comportementales (espacement des mic- tions,mictionsprogrammées...);

• l’électrostimulation qui vise à renforcer le tonus des musclesduplancherpelvienetlesphincterstriépardes contractions répétitives induites par une simple stimu- lationélectrique sans aucuneparticipationactive dela patiente.

Les meilleurs résultats sont généralement obtenus en combinant différentes approches, et le programme de rééducationdevraainsiêtreadaptéàchaquepatiente.Les principalesmesures hygiéno-dététiques ayant montréune efficacitésurl’hyperactivitévésicalesontla pertepondé- rale, la modification des apports hydriques ou encore la limitationdecertainsaliments(caféine,piment...).

Anticholinergiques

Les anticholinergiques sont les traitements recomman- dés en 2^e intention en cas d’échec de la rééducation [3]. Il s’agit de médicaments administrés par voie orale agissant sur les récepteurs parasympathiques de la paroi vésicale.Leurcapacitéàréduirelesurgenturies,la polla- kiurieet l’incontinence parimpériosités a étédémontrée par de nombreux essais thérapeutiques [8]. Ils peuvent être responsables d’effets indésirables gênants mais

Figure1. Courbedecystomanométrieavec3contractionsnoninhibéesdudétrusor(courbebleue).

généralementsansgravité;lesplusfréquemmentobservés étant la constipation, la sécheresse buccale, la rétention urinaire, le flou visuel et la confusion. Il existe actuel- lement 4anticholinergiques commercialisés en France: l’oxybutinine(Ditropan^®)quiestleplusancien,lechlorure trospium (Ceris^®), la solifénacine (Vesicare^®) et la féso- térodine (Toviaz^®). Leurs posologies et nombre de prises quotidiennes sont résumés dans le Tableau 1. La solifé- nacineetla fésotérodine ontl’avantage de nenécessiter qu’une prise quotidienne [8]. Récemment, une nouvelle classemédicamenteuseappeléebêta-3-agoniste adémon- tré son efficacité dans le traitement de l’hyperactivité vésicale [9]. Son mode d’action est totalement différent desanticholinergiquespuisqu’ilsagissentsurlesrécepteurs sympathiquesde laparoi vésicale. Le premiertraitement decettenouvelleclasseestappelémirabégron(Betmiga^®)

Tableau1 Anticholinergiques commercialisés en France.

Dosages disponibles

Posologie Oxybutinine

(Ditropan^®)

5mg De1à3fois parjour Chloruretrospium

(Ceris^®)

20mg 2foisparjour Solifénacine

(Vésicare^®)

5mget10mg 1foisparjour Fésotérodine

(Toviaz^®)

4mget8mg 1foisparjour

etestcommercialisédans laplupartdespaysoccidentaux maisn’est àl’heure actuellepasdisponible à laventeen France.

Injections intra-détrusoriennes de toxine botulique

Elle constitue une des 3options possibles pour traiter unehyperactivitévésicalerésistanteauxanticholinergiques (Fig.1).Latoxinebotuliqueest unemoléculeissued’une bactérieappeléeClostridiumbotulinum,connuepourêtre responsabledubotulisme,unegravetoxi-infectionalimen- taire. La toxinebotulique de typeAa étéutilisée depuis unequinzaine d’annéespour traiterl’hyperactivitédétru- sorienne dans un premiertemps chez le sujet atteint de pathologieneurologique etplusrécemmentdansletraite- mentdel’hyperactivitévésicaleidiopathique[10].Elleest administréeparinjectionsen20à30pointsdanslaparoiau cours d’une cystoscopie (Fig. 3). Celle-ci peut être réali- séesousanesthésielocale(parinstillationendovésicalede xylocaine)aublocopératoireouenconsultation[11].Elle agiraitàlafoissurl’innervationvésicaleafférenteeteffé- rente, c’est-à-dire enentraînant une paralysiedu muscle vésical, mais en modifiant également la sensibilité de la paroi vésicale.Le principal effetindésirable est laréten- tionurinaire(pouvantsurvenirchez7%despatientstraités), cequipourranécessiterlerecourstransitoireauxautoson- dages.Ilestainsirecommandédes’assurerdelacapacitéde lapatienteàréaliserdesautosondagesavantderéaliserla premièreinjection.L’effetdelatoxineétanttransitoire,en casd’efficacité,des réinjectionsrégulièrestousles6mois à1ansontnécessaires.

Figure2. Algorithmethérapeutiquedel’hyperactivitévésicale.^*:laneurostimulaitontibialepostérieurepeutégalementêtreutilisée enpremièreligne.

Neuromodulation tibiale postérieure (Urostim

)

C’estunedesoptionsthérapeutiquesdusyndromeclinique d’hyperactivité vésicale. Elle consiste enune stimulation électriquetransitoirerépétéedunerftibialpostérieurpar voietranscutanée,grâceà2électrodes poséessurlebord internedelacheville.L’appareilestprogrammépourdéli- vrer une stimulation électrique pendant 20minutes, ceci étant à répéter tous les jours pendant au moins 3mois afin d’enévaluer correctementl’efficacité. Leseffets sur l’urgenturie peuventêtre observés dès 15jours de traite- ment.(Fig.4).Lenerftibialpostérieurestissudesracines nerveuseslombairesetsacréesL4à S3quisontimpliquées dansl’innervationpérinéaleetvésicale.Lastimulationdes fibres afférentes du nerf tibial postérieur peut interférer aveclesmécanismesderégulationduréflexemictionnelet ainsiinfluencerlecomportementvésical.Lesavantagesde cetraitementsontqu’iln’apasoupeudecontre-indications (grossesse,pacemaker)etque leseffets indésirablessont

rares.Enrevanche,ondisposedemoinsdepreuvesscien- tifiquesdesonefficacitéquepour laneuromodulationdes racinessacréesoulatoxinebotulique.

Neuromodulation des racines sacrées

Autreoption thérapeutiquepossible detroisièmeligneen cas d’hyperactivité vésicale résistante aux anticholiner- giquesconsisteàstimulerdirectement lesracinessacrées S2,S3etS4impliquéesdans l’innervationvésicaleetpéri- néalepermettantdemodulerlacontractilitéetlasensibilité dupérinéeetdelavessie.Ellenécessitel’implantationd’un boîtierd’électrostimulationenrégionssous-cutanéeabdo- minaleoufessière(Fig.5).Lapremièreétapeconsisteen unephasetestd’uneà2semainesavecmiseenplaced’une électrodeaucontactdelaracineS3parponctionpercuta- néequipeutêtreréaliséesousanesthésielocaleougénérale au bloc opératoire. Pendantcette phasetest, l’électrode estconnectéeàunboîtierexternepermettantd’appliquer la stimulation électrique. L’efficacité est évaluée par un

Figure3. Principedesinjectionsintra-détrusoriennesdetoxine botulique.

calendriermictionneletdesauto-questionnaires desymp- tôme. En cas d’efficacité, le test est considéré comme concluant et on procède à l’implantation du boîtier au bloc opératoire sous anesthésie locale. L’avantage de ce traitement est qu’il n’entraîne pas de rétention urinaire (contrairementàlatoxinebotulique)etqu’ilpeutamélio- rerlesautressymptômespérinéauxéventuels(constipation, incontinenceanale,douleurs).Sesprincipauxinconvénients sont le risque infectieux lié à l’implantation d’un corps étranger, son coût important et la fréquence des pannes pouvant imposer des réinterventions chirurgicales pour changementdetoutoupartiedudispositif[12].

Traitements chirurgicaux : entérocystoplastie, dérivation urinaire

Depuisl’apparitiondesdifférentesoptionsthérapeutiques mentionnées ci-dessus, le recours à des traitements chirurgicaux lourds pour traiter l’hyperactivité vésicale idiopathique est devenu exceptionnel. Les traitements

Figure4. Neuromodulationtibialepostérieure.

Figure5. Neuromodulationdesracinessacrées.

chirurgicaux possibles en cas d’échec de tous les traite- mentsdepremière,deuxièmeettroisièmelignessontsoit l’entérocystoplastie d’agrandissement(ablation dela plus grandepartiedelavessieetsuturesurlapartierésiduelle d’uneanse intestinaledétubuléepouraugmentersacapa- cité),soitunedérivationurinairecutanéenoncontinentede typeBricker(cystectomieetcréationd’unestomieurinaire enabouchantlesuretèresàuneanseintestinaleelle-même abouchéeàlapeau).

Conclusion

L’hyperactivité vésicale estdoncun syndromecliniquene mettantle plussouventpasenjeulepronosticvitalmais altérantsignificativement la qualité deviedes patientes.

Son diagnostic est clinique mais impose d’éliminer une pathologiecausalesous-jacente.L’apparitiondenouvelles options thérapeutiques au cours des dix dernièresannées apermis d’enfaciliterle traitementmêmesila séquence thérapeutiqueoptimalen’estpasencoreconnue.

Déclaration d’intérêts

AndréaManuntaestconsultantpourAllergan^®.

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