CORPS ETRANGER INTRABRONCHIQUE

Résumé :Il a été colligés 47 corps étrangers bronchiques entre 1996 et 1999. Nos patients sont âgés de 11 mois à 7 ans, 83 % ont moins de 3 ans. Les broncho-pneumopathies traînantes constituent la principale cause de consultation dans 62 % des cas et la détresse respiratoire ne constitue que 12% des motifs. Le syndrome de pénétration mécon- nu ou négligé est retrouvé par l’interrogatoire dans 63 % des cas. Le foyer pulmonaire a constitué l’anomalie la plus fréquemment rencontrée, dans 70 % des cas, avec une prédominance du foyer lobaire moyen. L’endoscopie bron- chique a retrouvé le corps étranger bronchique chez 45 patients. Le corps étranger bronchique végétal a été retrouvé dans 85 % des cas avec prédominance des pépites dans 32% des cas. La surveillance de ces patients, pour une durée moyenne de 6 mois, est marquée par la persistance de la broncho-pneumopathie à répétition dans un cas. La dispari- tion de wheezing dans 2 cas. L’évolution vers la dilatation des bronches dans 2 cas, et l’aggravation d’une dilatation des bronches préexistante dans 3 cas. Enfin une destruction du poumon gauche dans un cas. Une intervention chi- rurgicale a été réalisée dans 5 cas.

Mots-clés :Corps étranger intrabronchique, syndrome de pénétration.

INTRABRONCHIQUE

(à propos de 47 cas)

FOREIGN CORPS

(about 47 cases)

M. TAZI, B-D. BENJELLOUN, A. HASSANI, C. MAHRAUI, I. ALAOUI ¹, M.BARAHIOUI, A. ELMALKI-TAZI.

Abstract : 47 foreign bronchial corps have been detected at the pneumo-allergology service of children hospital in Rabat between 1996 and 1999. Our patients are aged from 11 months to 7 years, 83 % have less then 3 years. The persistant bronchiol pneumopathies constitute the principal cause of consultation in 62 % of alt the case, and respi- ratory distress only constitute 12 % of the causes. the unknow or neglected is detected the penetration syndrome would be detcted during the interogatory in 63 % of cases. the focus lung constitute the most encoutered anomaly in 70 % of the cases with a predominance of the medium focus lobe .

A bornchial endoscopy has found a foreign bronchiol corps in 45 patients. The vegetal foreing bronchial corps has been detected in 85 % of the cases with dominance of mugget in 32 % of the cases. A 6 month examination of these patients has been shown by the persistance of the repetitive bronchial pneumopathies in one case, the disappearence of the wheezing in 2 cases, the evolution towards bronchial dilatation in 3 cases, and the aggravation of pre-existant bronchial dilatation in 2 cases comprising a total destruction of the left ling in one case . A surgical intervention has occued in 5 cases.

Key-words : Intrabronchique foreign corps. child.

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Tiré à part :M. Tazi : service de pédiatrie I, hôpital d’enfant Rabat, Maroc.

1 : Service de réanimation polyvalente, hôpital d’enfants (Rabat) 2 : Service de chirurgie pédiatrie A, hôpital d’enfants (Rabat).

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(wheezing)

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26 Maroc Médical, tome 24 n°1, Mars 2002

INTRODUCTION

L’inhalation du corps étranger est un accident grave, qui résulte de la mise en défaut du réflexe protecteur des voies aériennes inférieures au moment de la déglutition et ce à l’occasion d’une inspiration brusque et profonde (toux, rire, pleurs…), ce qui favorise la fausse route (1).

C’est une pathologie toujours d’actualité, elle est esti- mée à 4 cas / 10 000 enfants de moins de quatre ans (2).

Aux U.S.A, elle constitue la sixième cause de décès chez l’enfant avec 400 à 500 décès annuels au-dessous de 4 à 5 ans (2).

Le diagnostic et la prise en charge du corps étranger intrabronchique doivent être précoces et bien codifiés afin d’éviter certaines complications néfastes qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel des patients.

Dans ce travail nous rapportons l’expérience du service à propos de 47 cas de corps étrangers intra-bronchiques et nous insisterons sur l’intérêt de la prise en charge correcte et la surveillance à long terme des patients.

MATERIEL ET METHODE D’ETUDE

Il s’agit de 47 observations colligées dans notre service entre 1996 et 1999. L’analyse des motifs de consultation de nos patients nous a permis de répartir nos observations en deux groupes. Le premier (I) étant constitué de 41 patients qui ont consulté pour une pathologie respiratoire chronique à type de broncho-pneumopathie à répétition, broncho-pneumopathie traînante, crise d’asthme…, le deuxième groupe (II) couvre 6 observations d’enfants qui ont consulté pour une pathologie respiratoire aiguë à type de détresse respiratoire ou dyspnée laryngée. Tous nos patients ont bénéficié au cours de leur hospitalisation, d’une radiographie pulmonaire et d’une exploration endo- scopique. Ces patients ont été suivis pendant une période allant de 3 à 24 mois (avec un délai moyen de 6 mois), ils ont tous bénéficié de radiographies pulmonaires de contrô- le, complétées au besoin, chez les enfants qui gardent une symptomatologie respiratoire après extraction du corps étranger bronchique, par une scintigraphie pulmonaire et une scanographie thoracique.

RESULTATS

Il s’agit d’une étude prospective intéressant 47 patients âgés de 11 mois à 7 ans, 83% ont moins de 3 ans. On ne relève pas de prédominance significative entre les deux sexes. (les garçons représentant 57 % des cas). Les bron- cho-pneumopathies traînantes constituent la principale cause de consultation de nos patients (62 % ) suivie par les

broncho-pneumopathies à répétition (20 % ) puis les crises d’asthmes (6 %). La détresse respiratoire ne constitue que 12% des motifs (tableau n°1).

Dans le premier groupe le syndrome de pénétration négligé ou oublié par la famille est retrouvé par l’interro- gatoire dans 63 % des cas. Dans 37 % des cas il est mécon- nu et l’indication de l’endoscopie a été posée devant l’aspect radiologique ou dans le cadre du bilan systématique d’une pathologie respiratoire chronique de l’enfant. Le délai de la prise en charge de ces patients entre le syndrome de pénétration ou le début de la symptomatologie pulmonai- re et l’endoscopie varie de 15 jours à 15 mois avec un délai supérieurs à un mois dans 69 % des cas. Le syndrome de pénétration est retrouvé dans toutes les observations du deuxième groupe par l’interrogatoire. Il a constitué le motif de consultation et de la prise en charge.

Des anomalies radiologiques pulmonaires ont été objectivées chez tous nos patients, le foyer pulmonaire a constitué l’anoma- lie la plus fréquemment rencontrée (70 %) avec une prédomi- nance du foyer lobaire moyen dans 61 %. (tableau n° 2).

PATHOLOGIE RESP CHRO. ^{NB CAS} PATHOLOGIE RESP AIG NB CAS

BP. traînante. 29 cas Toux dyspnée cyanose 5 cas.

BP. à répétition. 9 cas Dyspnée laryngée. 1 cas Asthme. 3 cas

Total 41 cas Total 6 cas

Tableau 1

La répartition des patients en fonction du motif d'hospitalisation.

PB : Bronchopneumopathie

Tableau 2

IMAGES RADIOLOGIQUES NOMBRE DE PATIENT FOYER PULMONAIRE :

Lobe supérieur droit. 1 cas

Lobe moyen droit. 20 cas

Lobe inférieur droit. 5 cas Lobe inférieur gauche. 0 cas Atteinte de plusieurs lobes à 0 cas la fois

EMPHYSEME PULMONAIRE 13 cas

DILATATION DE BRONCHE 2 cas

ATELECTASIE PULMONAIRE 8 cas

POUMON DÉTRUIT 1 cas

Un double aspect radiologique a été retrouvé sur quelques clichés.

Répartition des patients en fonction des images radiologiques.

Maroc Médical, tome 24 n°1, Mars 2002 27 Un emphysème pulmonaire isolé associé à un foyer pul-

monaire à été retrouvé dans 28% des cas, une atélectasie pulmonaire à été notée dans 17 % des cas.

L’endoscopie bronchique a retrouvé le corps étranger bronchique chez 45 patients des 47 explorés. Chez un patient, le corps étranger a été éliminé spontanément dans un effort de toux, au décours de l’endoscopie qui a identi- fié un granulome inflammatoire au niveau de la bronche lobaire moyenne et chez un autre patient on a supposé sa présence par l’identification d’un granulome inflammatoi- re au niveau de la bronche lobaire moyenne à la suite d’un syndrome de pénétration.

Un corps étranger bronchique végétal a été retrouvé dans 40 cas (85 % ) avec prédominance des pépites dans 15 cas (32% ) et des cacahuètes dans 10 cas (21 % ). tableau n°3.

Le corps étranger bronchique a été localisé au niveau du poumon droit dans 32 cas (70 %) avec une prédominance au niveau de la bronche souche droite 19 cas dans (41%). Par ailleurs on a pu identifier une double localisation d’un corps étranger bronchiquedans la bronche gauche et la bronche lobaire moyenne (tableau n°4).

Dans la stratégie de surveillance instaurée, tous les patients ont été vus 45 jours après l’extraction du corps étranger bronchique, ensuite après un délai d’un mois puis tous les 3 mois.

Cependant 32 patients ont été suivis en consultation pendant un délai inférieur à 6 mois, 3 patients ont été sui- vis pendant un délai compris entre 12 mois et 11 patients ont été suivis sur un délai supérieur à 12 mois. Ces patients ont bénéficié d’une radiographie pulmonaire systématique un mois après l’extraction du corps étranger bronchique, ensuite ils ont été revus en consultation réguliérement avec contrôle clinique et radiologique tous les trois mois. Pour les patients suivis pendant une durée de 6 mois, l’évolution a été marquée par la persistance d’une symptomatologie respiratoire récidivante dans un cas, la persistance d’un wheezing dans un cas, l’apparition d’une dilatation des bronches dans 2 cas, et l’aggravation d’une dilatation de bronche préexistante dans 3 cas avec destruction du pou- mon gauche dans un cas (tableau n°5).

Dans tous les cas où la symptomatologie pulmonaire a persisté, on a préconisé une scintigraphie pulmonaire de perfusion complétée au besoin d’une TDM thoracique.

Chez tous les patients qui présentent une DDB, l’anam- nèse n’a pas rapporté la notion de syndrome de pénétration d’où une prise en charge tardive, ces patients ont été opérés dans un délai de 3 à 6 mois après surveillance clinique et bilan radiologique sous couvert d’une antibiothérapie séquentielle et d’une kinésithérapie respiratoire leur évolu- tion clinique par la suite a été favorable (tableau n° 6).

VEGETAUX NON-VEGETAUX

Pépite. 15 Plastique. 2

Cacahuète. 10 Os. 2

Amande. 4 Bois 1

Pois-chiche. 2 Clou 1

Fève 1

Noix 1

Débris alimentaire 7

Total 40 cas Total 6 cas

Un corps étranger est non retrouvé dans 1 cas.

Tableau 3

Répartition des patients en fonction de la nature du corps étranger.

DUREE DE S. Nb CAS E. CLINIQUE E. RX 1 à 6 mois 31 cas Favorable. Favorable

1 cas persistance de Favorable wheezing

6 à 12 mois 1 cas Favorable. Favorable.

1 cas BPR DDB.

1 cas BPR Normale.

>12 mois

7 cas Favorable. Favorable

3 cas BPT. DDB.

1 cas BPT Destruction du poumon gauche Tableau 5

Surveillance de nos patients après l’ablation du corps étranger.

S : surveillance E : Evolution

POUMON DROIT POUMON GAUCHE - Bronche souche droite 19 cas - Bronche souche gauche. 12 cas - Bronche lobaire S.D 1 - Bronche lobaire S.G. 0 - Bronche lobaire moyenne 5 - Bronche lobaire I.G 2 - Bronche lobaire I.D 7

Total 32 cas Total 14 cas

Non retrouve 1 cas Larynx 1 cas

Tableau 4

Répartition des patients en fonction de la localisation du corps étranger.

28 Maroc Médical, tome 24 n°1, Mars 2002

DISCUSSION

Le recrutement de nos patients s’est fait par le biais du service de réanimation polyvalente de l’hôpital d’enfants de Rabat (47 % des patients) et par le bais des urgences médicales dans le cadre d’une pathologie respiratoire traî- nante (53 % des patients).

La tranche d’âge la plus exposée se situe entre 1 et 3 ans, ce qui correspond à l’âge de la marche et de la préhension manuelle; Contrairement aux données de la littérature il n’y pas de prédominance masculine significative (57 % des garçons).

Le tableau clinique initial après l’inhalation d’un corps étranger est dû à un réflexe évacuateur au niveau du larynx qui conduit à un spasme, suivi d’une toux quinteu- se lors du contact du corps étranger avec la muqueuse tra- chéale particulièrement tussigène au niveau de la sus glot- te et de la carène ce qui définit le syndrome de pénétration (1). Il est retrouvé rétrospectivement par l’interrogatoire dans 69 % des cas dans le premier groupe et ne constitue pas un motif de consultation. Il est relevé dans tous les cas dans le deuxième groupe et constitue alors le motif de consultation.

La méconnaissance du syndrome de pénétration, l’igno- rance de la famille et les caractères trompeurs de ce syn-

OBSERVATION N° 1 2 3 4 5

AGE 30 mois 9 mois 24 mois 29 mois 24 mois

SEXE M F F F F

6 mois 30 mois 15 mois 12 mois 24 mois.

méconnu méconnu méconnu méconnu méconnu

BPT BPT BPT BPT BPT

BPT : Broncho-pneumopathie traînante.

Tableau 6

Fiche d'exploitation des patients opérés pour DDB sur un corps étranger.

drome expliquent sans doute le retard apporté au dia- gnostic dans le premier groupe où le diagnostic n’a été porté que dans 72 % des cas dans un délai supérieur à un mois contrairement au deuxième groupe où le diagnostic a été porté dans 83 % des cas dans un délai inférieur à 48 heures.

L’évolution de la symptomatologie ultérieure après ce syndrome de pénétration est fonction du siège et la natu- re du corps étranger. On peut distinguer schématiquement trois éventualités : les corps étranger asphyxiant secon- daires à un impact au niveau du larynx ou un enclavement dans la sous glotte. Si l’obstruction est complète l’as- phyxie aiguë évolue vers la mort en quelques minutes. Si l’enclavement est incomplet au niveau des voies aériennes respiratoires, il entraîne des accès de suffocation compre- nant : cyanose, dyspnée, toux spasmodique…. . Ces signes ont constitué les symptômes cliniques retrouvés dans le deuxième groupe. Par contre lorsque le corps étranger est bien toléré, le tableau clinique est fonction du siège et de la mobilité de ce corps. La symptomatologie peut s’expri- mer par une laryngite traînante, des BPT, des BPR, des sibilants, une toux chronique et ce sont ces signes qui ont constitué les critères d’hospitalisation du premier groupe.

Les images radiologiques peuvent visualiser directe- ment le corps étranger radio-opaque, ce qui est d’une aide capitale pour la précocité du diagnostic, un corps étranger bronchique radio-opaque a été retrouvé chez un seul patient (photo 1).

Photo 1 :

Présence d’un corps étranger (clou) au niveau du poumon gauche

DELAI DE PRISE EN CHARGE SYNDROME DE

PENETRATION MOTIF HOSPITALISATION

RADIOLOGIE

Atélectasie du poumon gauche

Foyer de lobe inférieur gauche

Foyer du lobe inférieur droit

Emphysè me droit et atélectasie des lobes moyen et inférieur droits

Foyer du lobe moyen droit

NATURE DU CEB. Débris

végétal Débris végétal

Débris

végétal Pépites Amande

LOCALISATION DU CEB.

Bronche souche gauche droite.

Bronche lobaire inférieure droite

Bronche lobaire inférieure

Bronche souche droite

Bronche souche droite

Maroc Médical, tome 24 n°1, Mars 2002 29 Dans la majorité des cas il est suspecté indirectement sur

la constatation d’un trouble de ventilation : une atélectasie (photo 2), un emphysème (photo 3) ou une complication à

type de pneumothorax ou de pneumomediastin sur une argumentation anamnestique de syndrome de pénétration.

Lorsque le corps étranger bronchique est méconnu, il se constitue un foyer pulmonaire par surinfection bronchique.

Le trouble de ventilation est mis en évidence par un cli- ché en inspiration et en expiration, la persistance des images radiologiques malgré un traitement bien adapté, l’alternance d’opacité et d’hyper-clarté sont des anomalies radiologiques hautement évocatrices du corps étranger bronchique. Parfois, le cliché pulmonaire est normal, ce qui ne dispense pas de l’endoscopie bronchique. Il faut alors accorder de l’importance à l’asymétrie de l’ausculta- tion pulmonaire.

Les corps étranger recensés sont essentiellement de nature végétale, cependant chez nos patients on note la prédominan- ce des pépites (34%), ceci est dû probablement à la particula- rité socio-économique de notre pays, contrairement aux don- nées de la littérature, où les cacahuètes sont incriminées dans 44 %.

Ce corps végétal est plus dangereux en raison de l’action nocive des huiles végétales sur la muqueuse bronchique et l’émiettement de ce corps lors de l’extraction. En revanche, le corps non végétal est généralement mieux toléré, mais il existe un risque de migration et de perfora- tion broncho-vasculaire par des objets pointus.

La localisation du corps étranger se fait plus fréquem- ment au niveau de la bronche souche droite (40 à 90 % des cas selon les séries )(1), il est retrouvé à ce niveau chez nos patients dans 43 %, ceci peut s’expliquer par l’obliquité de la bronche souche droite par rapport à la bronche souche gauche. Chez l’un de nos patients nous avons retrouvé une double localisation du corps étranger bronchique à la fois au niveau de la bronche souche gauche et la bronche lobaire moyenne, d’où l’intérêt d’une exploration endo- scopique minutieuse.

Nos patients ont bénéficié d’une extraction du corps étranger bronchique par endoscopie rigide réalisée dans le service de réanimation sous anesthésie générale d’emblée pour le deuxième groupe, mais seulement après identifica- tion et localisation du corps étranger dans le premier grou- pe par fibroscopie bronchique. (Dans le cadre d’une explo- ration bronchique d’une pathologie respiratoire traînante).

Tous les patients du deuxième groupe ont été soumis à une antibiothérapie, et une corticothérapie préalables d’une durée de 48 h à 5 jours avant l’exploration endoscopique.

D’après Khiati (4) “l’ablation du corps étranger bron- chique ne clôt pas toujours l’histoire de la maladie par une restitution, ad integrum des fonctions respiratoires ”. En effet, des séquelles peuvent persister après extraction de ce corps, d’autant plus que le délai de prise en charge est au- delà de 7 jours et qu’il est de nature végétale. La plus part des auteurs optent pour la scintigraphie pulmonaire comme moyen moins invasif, et plus spécifique, pour guetter l’apparition de certaines séquelles pulmonaires,

Photo 2 :

Corps étranger radio-opaque “clou” avec une atélectasie lobaire moyenne associe à un emphysème de tout le poumon gauche. et lobai- re inférieur droit

Photo 3 :

Signes d’emphysème

30 Maroc Médical, tome 24 n°1, Mars 2002 1- S. Ech-cherif El katani, H. Alaoui, I. Alaoui.“Conduite

à tenir devant une inhalation de corps et étrangers chez l’en- fant”. Bulletin S.M.S.M- Tome XI- n° 2 avril 1999.

2- G. Dutan, A. Sengelin “les corps étrangers respira- toires de l’enfant. Expérience personnelle sur 200 observa- tions (1970-1985) ”. Le Pédiatre, 1988, XXIV, 108.

3- M.H. Marandian, H. Nadjmabadi…. “ Corps étran- gers des voies aériennes de l’enfant Revue de 56 cas ”.

Rev. De Ped. t. XX, décembre 1984, p : 469 – 475.

4- G. Dutan, A. Sengelin “les corps étrangers respira- toires de l’enfant. Expérience personnelle sur 200 observa- tions (1970-1985) ”. Le Pédiatre, 1988, XXIV, 108.

5- M. Khiati, J. Couvreur… « les aspects pneumologiques du corps étranger bronchique chez l’enfant. Expérience de 100 cas. » Rev Pneumol, Clin, 1984, 40, p : 221-226.

6- F.Chabolle. P, Narcy.« corps étrangers des voies res- piratoires chez l’enfant ». Rev Peditr. 1983, 19 (1) : 37-14.

BIBLIOGRAPHIE

Celle-ci peut révéler une exclusion fonctionnelle d’un ter- ritoire pulmonaire (figure n°4) ou une diminution du volu- me ventilé, orientant vers la recherche d’une dilatation des bronches.

La surveillance de nos patients a été marquée par la sur- venue de complications à type de DDB dans 10,6 % des cas. 4 patients ont subi une lobectomie du territoire atteint, un patient a subi une pneumonectomie gauche.

La surveillance des 6 patients du groupe II, après un délai moyen de 6 mois, est sans particularité.

L’inhalation de corps étranger bronchique est un acci- dent grave qui peut mettre en jeu le pronostic vital ou fonc- tionnel pulmonaire des patients, d’où l’intérêt d’une pré- vention et d’une prise en charge bien codifiées. La préven- tion passe par l’éducation des parents qui ne doivent pas laisser à la portée de leurs enfants des petits objets (jouets), et leur proscrire pépites, cacahuètes et autres corps végétaux.

Le diagnostic du corps étranger bronchique est aisé devant l’existence d’un syndrome de pénétration. Dès lors sa prise en charge adéquate ne doit pas excéder 7 jours, délai au-delà duquel les séquelles pulmonaires sont prévisibles.

La méconnaissance de celui-ci, aboutit à une symptomato- logie pulmonaire récidivante justifiant la réalisation d’un cliché pulmonaire en inspiration et en expiration pour mettre en évidence un piégeage de l’air, et compléter au moindre doute l’exploration, par une fibroscopie bronchique, exa- men capable de confirmer le diagnostic et lever l’obstacle.

CONCLUSION

L’inhalation du corps étranger est un accident grave, atteignant surtout les jeunes enfants entre 1 et 3 ans pou- vant mettre en jeu le pronostic vital et / ou fonctionnel.

L’endoscopie bronchique est le moyen le plus adapté et le plus spécifique pour diagnostiquer et extraire ce corps étranger, son indication doit rester large.

Seules une éducation familiale, une prise en charge pré- coce et bien codifiée ainsi qu’une surveillance à long terme peuvent améliorer le pronostic de ces accidents.

Photo 4 :

Atélectasie du lobe inférieur droit avec destruction du poumon gauche Un emphysème de tout le poumon droit.