REVUE MÉDICALE SUISSE
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PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE INFLAMMATOIRE PERSISTANTE POST COVID-19 : BONNE RÉPONSE À DE FAIBLES DOSES DE PREDNISONE
COVIDWATCH
LU POUR VOUS
Conséquences à 6 mois post-hospitalisation des patients avec Covid-19
Le Covid-19 peut causer une maladie très sévère dont les conséquences à long terme sont inconnues. Cette étude chinoise décrit les conséquences à 6 mois du Covid-19 chez 1733 patients, hospitalisés entre le 7 janvier et le 29 mai 2020. Ceux-ci ont été stratifiés selon la sévérité de la maladie : 1) activités de la vie quotidienne non perturbées ; 2) activités perturbées ; 3) hospitalisation sans oxygène ; 4) hospitalisation avec oxygène ; 5) hospitalisation avec ventilation non invasive ; et 6) hospitalisation avec ventilation invasive. L’âge médian était de 57 ans (47-75) et les hommes représentaient 52 %
des patients. Le temps médian du suivi était de 186 jours (175-199).
Trois-quarts des patients avaient au moins un symptôme persistant à 6 mois, parmi lesquels les plus fréquents étaient la fatigue ou une faiblesse musculaire (63 %), les troubles du sommeil (26 %) et l’anxiété ou la dépression (23 %).
Les participants avec un stade de sévérité 5-6 avaient plus de risques de présenter des troubles de diffusion pulmonaire, de l’anxiété ou une dépression, et de la fatigue ou de la faiblesse musculaire que les participants avec un stade 3.
Les participants avec un stade 4 présentaient plus de fatigue ou de faiblesse musculaire que ceux
avec un stade 3. Le pourcentage d’amélioration de l’atteinte pulmonaire (score) à 6 mois était plus élevé chez les participants avec un stade 4 et 5-6 que chez ceux de stade 3, mais l’atteinte pulmonaire en phase aiguë était plus importante chez ceux avec un stade plus élevé. L’analyse multiva- riée a également montré que le genre (féminin) et l’âge (avancé) étaient associés aux troubles de diffusion pulmonaire et à la fatigue ou la faiblesse musculaire.
D’autre part, les anticorps neutralisants avaient diminué de façon significative à 6 mois.
Commentaire : cette étude montre que la majorité des
patients avec Covid-19 présentent une persistance de symptômes et souligne l’importance d’un suivi pluridisciplinaire, même à distance de l’épisode aigu.
Roberto Gavinio
Service de médecine de premier recours, HUG, Genève Coordination : Dr Jean Perdrix, Unisanté (jean.perdrix@unisante.ch)
Huang C, et al. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. Lancet 2021;8:S0140-6736(20)32656-8. DOI:
10.1016/S0140-6736(20)32656-8.
Il est bien établi qu’un tiers des patients hospitalisés suite au Covid-19 développe des lésions pulmonaires importantes. Les formes les plus sévères entraînent, après 4 mois, des réductions marquées de la DLCO, de la distance de marche de 6 minutes et une désaturation en oxygène pendant les exer- cices.1 Parmi les anomalies retrouvées par ces auteurs, au niveau des CT-scan thoraciques, il y a des images d’atténuation en mosaïque évoquant une atteinte non seulement de l’interstice mais aussi des bronches et surtout des bron- chioles. Ces lésions sont aussi décrites par d’autres groupes.2 La toux est une manifestation fréquente. Elle peut être qualifiée de chronique après 8 semaines.
Elle devrait probablement être traitée comme les toux post infectieuses par des thérapies inhalées.
Les atteintes interstitielles sont en majorité des lésions de pneumopathies chroniques en
voie d’organisation3 qui, par leur nature, devraient bien répondre aux corticoïdes. La présente étude consistait à traiter tôt ces atteintes, soit dans les 4-6 premières semaines, avec des doses modérées de corticoïdes, afin de corriger rapidement les altérations fonctionnelles pulmonaires, de même que les symptômes ressentis par les patients sous forme de dyspnée et même de douleurs thoraciques.
Un protocole structuré de suivi des séquelles de pneumopathies du Covid-19 a été conduit chez 837 patients, par téléphone, 4 semaines après leur retour à la maison. Ceux qui avaient des symptômes respiratoires étaient vus dans les 6 semaines. Trente patients avec des lésions compatibles avec une pneumo- pathie interstitielle représentant plus de 15 % du parenchyme pulmonaire (après exclusion des diagnostics différentiels par une équipe multidisciplinaire) ont eu la proposition d’un
traitement avec des corticoïdes.
La prednisone a été donnée en doses modérées avec une moyenne de 26 mg/j la première semaine et un sevrage sur 6 semaines.
Ce traitement a entraîné une amélioration du transfert de CO de 31,6 % (SD : 27,6, p < 0,001) et une amélioration des FVC de 9,6 % (SD : 13, p = o,o14) correspondant à une amélio-
ration des symptômes et de la radiographie.
Commentaire : Le Covid occa- sionne des troubles respiratoires chez environ un tiers des patients au décours de leur hospitalisation. Ils sont souvent encore présents après 4 mois d’observation, avec des troubles fonctionnels qui entravent la qualité de vie.1 Si la dexméthasone a changé le
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ACTUALITÉ
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pronostic des patients en période aigue hospitalière,4 les patients retournent trop souvent à domicile avec un seul suivi observationnel.
La présente étude montre que la majorité des pneumopathies interstitielles après 4 semaines, une fois les complications cardiaques ou infectieuses écartées, répondent très bien à des doses modestes de predni- sone. Les lésions bronchiques doivent probablement être
traitées aussi comme chez les asthmatiques ou les BPCO ayant eu une exacerbation d’origine virale. La littérature ne s’est cependant pas penchée sur ces situations banales, mais vécues avec passablement d’angoisse par les patients.
Laurent P. Nicod Clinique Cécil Ch. des Croix-Rouges 5 1007 Lausanne
secretariat.pneumocecil@svmed.ch
Myall KJ, et al. Persistent post-COVID-19 inflammatory interstitial lung disease: an observational study of corticosteroid treatment. Ann Am Thorac Soc 2021;12.
DOI: 10.1513/AnnalsATS.202008-1002OC.
1 Guler SA, et al. Pulmonary function and radiological features four months after COVID-19: first results from the national prospective observational Swiss COVID-19 lung study. Eur Respir J 2021;8;2003690.
DOI: 10.1183/13993003.03690-2020 2 Zhou F, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020;28;395(10229):1054-62. DOI:
10.1016/S0140-6736(20)30566-3.
3 Pan F, et al. Time course of lung changes at chest CT during recovery from Coronavirus disease 2019 (COVID-19).
Radiology 2020;295(3):715-21. DOI:
10.1148/radiol.2020200370.
4 Sterne JAC, et al. Association between administration of systemic corticosteroids and mortality among critically ill patients with COVID-19: A meta-analysis. JAMA 2020;324:1330-41.
REMÈDE MIRACLE
Et lorsque le malade aime sa maladie, Qu’il a peine à souffrir que l’on y
remédie ! Pierre Corneille, Le Cid II/5 Rassurez-vous, je ne vais pas vous parler du druide de Marseille. Je vais même prendre le risque d’éviter complètement le thème de la pandémie qui occupe nos esprits en permanence.
L’alexandrin de Pierre Corneille cité en exergue nous révèle que la conscience psychosomatique ne date pas du 20e siècle…
Je reçois un jour une lettre touchante d’Evelyne, dont je soignais surtout les enfants et qui m’avait consulté, pour une fois, à son propre sujet. Consultation unique, assez longue.
Cette lettre disait en substance :
« Docteur, il aurait été tellement plus simple pour moi que vous me prescriviez une pilule miracle pour résoudre mes maux. Au lieu de quoi vous m’avez invitée à comprendre ce qui se passait en
moi et provoquait mes symptômes.
La seule prescription reçue en vous quittant était une lettre à écrire. J’ai mis du temps à exécuter cette prescription mais j’y suis parvenue : j’ai écrit, raturé, corrigé, repris, et finalement envoyé cette fameuse lettre, censée me libérer du conflit de loyauté qui m’habitait. À mon grand étonnement, ça a marché.
J’ai ressenti un apaisement intérieur, retrouvé mon équilibre, mon harmonie, et mes symptômes ont complètement disparu. Le remède miracle n’était pas une pilule ! Je vous remercie d’avoir si bien écouté ce que je n’étais pas venue vous dire ! »
Evelyne terminait par ces mots :
« Il est des rencontres, des mots, qui éclairent, qui résonnent. Ma consultation chez vous en fut une.
Merci. »
Evelyne m’avait consulté pour des maux de ventre, des troubles du transit, des vertiges peu spécifiques, des céphalées peu intenses mais inhabituelles et des troubles du sommeil. L’anamnèse détaillée et le status ne révélaient rien d’inquiétant, mais ne permettaient pas non plus de poser un diag- nostic clair. Comme Evelyne était généralement en bonne santé, je lui demandai ce qu’elle vivait ces temps qui pourrait expliquer ses préoccupations nocturnes. Sa vie était sans problème, à ses dires.
Comme j’explorais sa vie profes- sionnelle, elle me raconta qu’elle s’était engagée comme dame de compagnie auprès de la maman d’une amie, atteinte d’une démence. La première année s’était assez bien passée, mais,
petit à petit, ce rôle de dame de compagnie était devenu un enfer pour elle. Comment dire à son amie qu’elle n’en pouvait plus et que sa mère devait peut-être aller vivre en institution ?
Cette histoire n’a rien d’extraor- dinaire, vous en conviendrez. Et pourtant, elle illustre quelques aspects fondamentaux de notre métier :
• Beaucoup se joue à la première consultation.
• Commencer par toute une série d’investigations somatiques pour des symptômes disparates dépourvus de « red flags » est souvent un piège, dont il devient parfois impossible de sortir par la suite : les examens n’apportent pas de réponses (hormis certaines découvertes fortuites qui com- pliquent encore les choses), le·la patient·e s’inquiète d’autant plus que les symptômes persistent et qu’on n’a pas d’explication, et sa résistance à toute investigation, après coup, du contexte psycholo- gique et social devient plus forte.
L’impasse est garantie et c’est le médecin qui commence à avoir
mal au ventre ou à la tête…
• La première consultation offre souvent une fenêtre favorable pour « écouter ce que le·la patient·e n’est pas venu·e dire ».
Une fois cette fenêtre refermée, notre travail peut devenir très difficile et frustrant, sans parler des coûts engendrés par le choix de la voie somatique prioritaire.
Mais revenons à Corneille. Evelyne, elle, a finalement accepté, malgré sa résistance initiale, de remédier à l’impasse qui la rendait malade (on confond trop souvent remède et médicament !).
En revanche, nous connaissons tous ces multiples patient·e·s dont les symptômes ont pour fonction principale de maintenir un lien avec le médecin, lien thérapeutique en soi. Évidemment, pour ces personnes, vouloir les en libérer est une partie perdue d’avance.
Dans ce genre de contexte, il m’est arrivé, plus d’une fois, de dire à un·e patient·e : « Rassurez-vous, je ne vais pas vous guérir. » Oxymore thérapeutique, je vous le garantis.
Pierre Corneille semble l’avoir pressenti.
CARTE BLANCHE
Dr François Pilet
Chemin d’Outé 3 1896 Vouvry
francoispilet@vouvry-med.ch
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