UE2 : Cancérologie le 9/11/2018
Professeur(e)s : Bertheau, Culine, Lehmann Che Ronéotypeuse : Perle BRUGIDOU
Ronéoficheuse : Camille PACAUD1
SÉMINAIRE DE SYNTHÈSE : MOOC ET UE
Ce cours était interactif et est constitué de cas cliniques.
La fiche est complète.
La prof a refusé de nous passer les diapos mais les images de l'année dernière suffisent.
Modalités d'examen
:(janvier)
–
Durée : 1H30
–Composition :
→ 2 questions rédactionelles de 30 min chacune, avec déroulé d'une obsevation impliquant plusieurs disciplines (2/3 de la note totale de janvier )
→ 30 QCM pendant 30 min (1/3 de la note de janvier)
Cas clinique numéro 1
: Adénocarcinome du sein
Sur la première image, on observe des cellules tumorales entourées par le marquage immunohistochimique.
Question : Les circonstances de découverte les plus fréquentes (du cancer du sein) ?
A. Des symptomes liés au développement local de la tumeur (douleur, déformation...) B. Des symptomes liés au développement a distance de la tumeur (métastases) C. Mammographie de dépistage
D. Aucune des propositions ci‐ dessus Réponse : C.
Question : le nombre de nouveaux cas de cancers du sein diagnostiqués par an en France est d’environ : A. 10 000
B. 50 000 C. 100 000 D. 350 000
Réponse : B.
Il faut savoir qu'il y a 50 000 nouveaux cas de cancers du sein diagnostiqués par an en France.
Le chiffre 350 000 correspond au nombre de nouveaux cas de cancers diagnostiqués par an en France.
L'ordre par fréquence des cancers en France est : – Sein
– Prostate – Poumon – Colon
La place du sein et de la prostate est notamment due au dépistage.
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Question : En France, la couverture nationale du dépistage pour le cancer du sein est d’environ 3 A. 10%
B. 30%
C. 50%
D. 100%
Réponse : C.
La Couverture Nationale du dépistage correspond au taux de personnes répondant a la sollicitation de dépistage. Cela veut donc dire que 50% des femmes répondent au dépistage.
Quelles sont les raisons qui font que certaines femmes ne répondent pas a la sollicitation de dépistage ? – Mauvaise information
– Milieu social défavorisé (donc pas de Couverture Sociale, pas de suivi médical ) – ...
En réalité il y a 70% des femmes qui vont se faire dépister grâce au suivi gynécologique. Donc en France, il y a 7 femmes sur 10 qui, sollicitées ou pas, se font dépister.
L'objectif de tout dépistage est la survie de la population.
En France, les dépistages de masse sont dans l'ordre : sein, colon, col de l'utérus.
Pour la prostate, il n'y a AUCUNE étude aujourd'hui qui démontre de façon formelle que dépister une population d'Homme du cancer de la prostate permet d'augementer la survie.
Diagnostic clinique :
• Interrogatoire : ATCD (ex : ATCD familiaux pour le cancer du sein), histoire maladie
• Examen clinique : palpation des seins (T), des aires ganglionnaires (N) et de l’hypochondre (M) Les aires ganglionnaires :
– Axillaires – Sus‐claviculaires
Diagnostic radiologique : Les examens complémentaires a la suspicion d’une masse a la palpation sont :
• Mammographie : les lésions typiques pour un cancer du sein sont : opacité spiculée, irrégulière augmentation de volume du sein.
• Echographie mammaire : les lésions typiques pour un cancer du sein sont : zones hypoéchogènes a limites irrégulières sans renforcement postérieur
• IRM : Si les lésions observées ne sont pas typiques a la mammographie ou a l’échographie mammaire, une IRM peut etre prescrite afin de préciser le diagnostic.
Mais ces 3 derniers examens ne permettent pas de diagnostiquer le cancer contrairement a la biopsie.
• Biopsies : Cette technique permet de diagnostiquer le cancer, a un stade précoce.
Diagnostic histo‐ pathologique : Marqueurs pronostics et prédictifs
• Examen anatomo‐pathologique : Le diagnostic est d’abord réalisé sur coloration standard ce qui permet de préciser le type histologique, la forme : invasive et non invasive (in situ), le grade et l’éventuelle existence d’emboles lymphatiques...
• Examen complémentaire : Puis, systématiquement, les techniques d’Immunohistochimie (IHC) sont appliquées. La grande différence entre les 2 immunohistochimies c'est la cible :
‐ Nucléaire : Récepteurs nucléaire pour les oestrogènes, androgènes, progestérone...
‐ Membrannaire : Récepteur mb comme HER2 (facteur de croissance épidermique retrouvé dans le cancer du sein).
La FISH est réalisée uniquement si l’IHC est douteuse.
Question
: Concernant HER2
A. C’est un récepteur nucléaire
B. C’est un récepteur transmembranaire C. C’est un facteur de transcription
D. C’est un récepteur a activité TK intrinsèque E. C’est une cible thérapeutique
Réponses : B D E
HER2 est un récepteur transmembranaire a activité Tyrosine Kinase intrinsèque. C'est une cible thérapeutique, ex : le trastuzumab est un anticorps dirigé contre HER2 ou encore des inhibiteurs des l'activité tyrosine kinase.
Après diagnostic : Bilan d'extension
: Cancer invasif, atteinte ganglionnaire 1 et 2, pas de métastases On est capable de classer la tumeur en TNM :
→ PTXN1M0.
On met P. car c'est un pièce opératoire qui n'a pas encore été traitée. Si elle avait été traitée on aurait mis un Y : YPTXN1M0. Evidemment dans un compte rendu anatomo‐pathologique complet, il y aurait la taille.
Traitement
: De manière générale en post‐opératoire, on fait un traitement adjuvant car le risque de dissémination générale, a distance, subsiste. On évite les rechutes et augmente la survie.
→ Chimiothérapie + Thérapie ciblée.
Question : A partir de combien d’années depuis la fin du traitement parle‐ t‐ on de droit a l’oubli, c’est‐ a‐
dire que la demande d’un pret par exemple n’impose plus de déclarer cet antécédent ? A. 5ans
B. 10ans C. 15ans 4 D. 20ans Réponses : A B
5ans pour les enfants.
510 ans pour les adultes. C’est un grand progrès, car avant les patient trainaient ça toute leur vie.
Cas clinique numéro 2
: Adénocarcinome du colon
Sur ce scanner, on voit plusieurs masses hypodenses dans le lobe droit du foie, avec une couronne en périphérie, ce qui est assez évocateur de métastases.
On suspecte donc un cancer du colon associé à des métastases hépatiques.
Mme C. âgée de 62ans présente plusieurs symptomes.
a.Troubles digestifs anciens a type de constipation depuis plus de 10ans.
b. Depuis 1an, douleurs abdominales et épisodes alternant diarrhée/constipation.
c. Saignement parfois au moment des selles
d. Depuis 3 mois, amaigrissement de 6kg, grande fatigue et manque.
Ce sont des informations qu'on recueille a l'interrogatoire.
Question : Quels symptomes reliez‐ vous a l’évolution locale de la tumeur ? A. a et b
B. a et c C. b et c D. c et d E. a,b,cetd Réponse : C .
En effet lors d'un cancer du colon on observe des troubles du transit avec des douleurs abdominales ainsi que des saignements lors des selles.
Question : Quels symptomes reliez‐ vous a l’évolution à distance de la tumeur ? A. a
B. b 6 C. c D. d E. a,b,c et d Réponse D.
De manière générale, un cancer qui n'a qu'une évolution locale ou loco‐régionale n'a a priori pas de raison d'entrainer un altération de l'état général (AEG). Cela veut dire que pour un patient qui se présente avec un cancer avec amaigrissement, grande fatigue etc.., on est a 90% sûr qu'il a un cancer métastatique.
Diagnostic clinique :
• Examen clinique :
– Palpation abdominale a la recherche d'une hépatomégalie provoquée par les métastases – Toucher rectal a la recherche d'une tumeur rectale
– Recherche d'une adénopathie sus‐claviculaire gauche si la tumeur migre par voie lymphatique jusqu'a ces ganglions.
• Examens complémentaires : – Scanner thoraco‐abdomino‐pelvien – Coloscopie
Question (QCS) : Quelle est l’altération moléculaire somatique la plus fréquemment retrouvée dans les cancers colorectaux ?
A. amplification gène HER2 B. Mutation, d’un des gènes RAS
C. Expression élevée des récepteurs d’œstrogènes D. Mutation du gène de l’EGFR
E. Amplification du gène de l’EGFR Réponse B.
Il y a trois gènes RAS différents. La proportion d'altération de RAS est d'environ 60 % dans le cancer du colon.
RAS fait partie des gènes les plus fréquemment altéré dans les cancers (comme p53 ou PI3K)
Ceci est un tracé electrophorétique de séquençage Sanger. Le patient a une mutation NRAS (Q61H/+). Les lignes correspondent a la fluorescence de chaque base incorporé. On voit au niveau de la mutation 2 pics a la place d'un seul car on voit les cellules normales et les cellules tumorales.7
Traitement :
Le bilan d’extension a confirmé des localisations hépatiques de la tumeur colique.
Les analyses sur la biopsie ont retrouvé une mutation sur les gènes de la famille RAS.
Un traitement par voie générale a été recommandé par la RCP. Quelle conséquence l’analyse moléculaire a‐
t‐ elle sur le choix du traitement de ce patient ?
→ Ici, RAS est muté. Or RAS intervient après EFGR dans la chaîne moléculaire, leur mutation est donc associée a une inefficacité des traitements par anti‐EFGR. En effet cela n'a aucun sens d'inactiver la voie par EFGR si en dessous, la voie est activée de manière constituve.
La présence ou non de RAS muté dans le cancer colorectal est donc un critère essentiel dans le choix du traitement, ceci illustre l'influence de l'analyse moléculaire sur le choix et la précision du traitement.
Cas clinique numéro 3
: Adénocarcinome rénal à cellules claires
La flèche pointe la tumeur. On voit le changement de couleur entre un organe qui est globalement bien rosé et la tumeur beaucoup plus claire.
Question : l’Adénocarcinome du rein (QCM) A. Est une tumeur maligne.
B. Est une tumeur épithéliale.
C. Peut etre gradé.
D. Peut comporter des cellules claires.
E. Est une tumeur a différenciation malpighienne.
Réponses : A B C D
Tumeur maligne épithéliale (car le rein est un glande donc c'est un adénocarcinome), qui peut etre gradée (comme la majorité des tumeurs) et qui peut comporter des cellules claires.
Ce n'est PAS une tumeur a différenciation malpighienne sinon se serait un carcinome épidermoide, or c'est un adénocarcinome.
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Question : Quel est le symptome vraisemblablement révélateur de cette tumeur 1. Douleurs lombaires
2. Colique néphrétique 3. Hématurie
4. Asthénie
5. Infection urinaire
Réponses : C (A B D pas fausses)
L'hématurie est très révélateur de l'adénocarcinome du rein.
La douleur lombaire serait possible si la tumeur était très grosse.
La colique néphrétique traduit un obstacle sur les voies d'excrétion.
Circonstances diagnostiques du cancer du rein : Souvent de manière fortuite.
Examen clinique
Le problème dans le cancer du rein est qu'il y a peu de clinique, car c'est un organe profond.
Quand il y a une très grosse masse rénale, il peut y avoir un contact lombaire.
On va faire un palpation des lombaires et de l'hypochondre.
Examen complémentaires :
– On réalise dans un premier temps une échographie. Si les reins sont normaux, alors tout problème rénal est éliminé.
– On peut aussi réaliser un scanner (=TDM) :
Photo de D : on remarque une masse hétérogène et nécrotique a certains endroits. C’est une tumeur au pole supérieur du rein qui s’étend par les vaisseaux, notamment les veines rénales puis Cave (photo de G), pouvant provoquer des thrombi. Ceci nécessite parfois des chirurgies.
Bilan d'extension :
Le poumon est le premier signe métastatique donc on va faire un scanner thoraco‐abdomino‐pelvien.
Diagnostic histo‐pathologique :
Au microscope on voit des cellules claires. 80% des tumeurs du rein sont des cancers a cellules claires.
Les métastases hépatiques ou pulmonaires avec des cellules claires sont souvent des métastases de cancer primitif rénal.
Cas clinique numéro 4
:
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Mme M., 49ans, consulte pour une boule qu’elle a remarquée depuis quelques jours a la base de son cou.
→ Cette « boule » est une masse non inflammatoire, localisée dans la région sus‐ claviculaire droite
Dans l’hypothèse d’une pathologie maligne, les données épidémiologique et la localisation anatomique de l’adénopathie orientent préférentiellement vers deux organes les plus susceptibles d’etre a l’origine de la maladie.
Données épidémiologiques : Les cancers les plus fréquents sont les cancers de sein, de la prostate, des poumons et du colon.
Localisation anatomique : sus‐ claviculaire DROIT donc pas cancer du colon (adénopathies sus‐
claviculaires Gauches pour les cancers du TD).
Rappel : la patiente est une femme donc pas cancer de la prostate
→ Poumon et sein
Lors de votre interrogatoire, quels facteurs de risque recherchez‐ vous pour vous orienter vers l’une ou l’autre des hypothèses ?
Poumon :
‐ Exposition professionnelle
‐ Tabac Sein :
‐ Tabac
‐ ATCD familiaux de cancer du sein
‐ traitement hormonal substitutif
‐ Obésité
Remarque : Si la patiente fume, ce FDR ne nous orientera pas préférentiellement vers le cancer du sein ou du poumon. Cependant, si elle ne fume pas, on aura plutot tendance a suspecter un cancer du sein. On rappelle qu’on mesure la consommation de tabac en Paquets Année.
Quels éléments de l’examen clinique recherchez‐ vous pour vous avancer dans votre démarche diagnostique ?
Sein :
‐ Palpation des seins : Nodules
‐ Palpation des aires ganglionnaires : adénopathies axillaires
‐ Ecoulement mammaires
‐ Lésions cutanées
Poumon :
‐ Percussion, auscultation : abolition des vibrations → Recherche de masse ou d’épanchement pleural (peuvent etre des signes de tumeurs)
Vous considérez votre examen clinique comme normal. Une biopsie de l’adénopathie conclut a la
métastase ganglionnaire d’un adénocarcinome. Que signifie ce terme ? Le résultat est‐ il compatible avec vos hypothèses initiales ?
Termes :
Adénocarcinome : tumeur maligne épithéliale glandulaire
Carcinome épidermoide : tumeur maligne épithéliale malpighienne
Résultat : Ce résultat est compatible avec un cancer du sein. Alors que le cancer bronchique est un carcinome épidermoide a petites cellules (incompatible avec le résultat). C’est ce que le prof a dit, mais il existe dans le cas du cancer bronchique des carcinomes a petites ou non petites cellules, et meme des adénocarcinomes.
Une analyse complémentaire par biopsie est réalisée par immunohistochimie avec 4 marqueurs d’intéret diagnostique dans cette situation. Quels sont‐ ils ?
4 marqueurs d’intéret :
‐ TTF1 : poumon
‐ HER2 : sein
‐ récepteurs progestérone : sein
‐ récepteurs œstrogène : sein
Les résultats de l’IHC ne s’avèrent pas contributifs. Quels sont les deux examens radiologiques qui vous paraissent pertinents pour étayer vos hypothèses initiales ?
Examens radiologiques :
‐ Scanner thoracique
‐ Mammographie 10
11L’ensemble des exams radiologiques et endoscopiques réalisés chez votre patiente s’avèrent normaux a l’exception de la mise en évidence d’adénopathies médiastinales. En l’absence de tout site primitif retrouvé, comment formulez‐ vous l’intitulé du diagnostic final rendu ?
ADENOCARCINOME, REVELE PAR DE METASTASES GANGLIONNAIRES DE PRIMITIF INCONNU
= CAPI (AdénoCarcinome de Primitif inconnu) :
‐ Evolution locale minime voire involution et maladie cancéreuse s’exprimant par métastase avec absence de tumeur primitive.
‐ Indique un pronostic grave.
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