Progrès en Urologie (2007), 17, 846-849
Cure de prolapsus urogénital par voie coelioscopique sans réparation paravaginale : résultats anatomiques a moyen terme
Vincent MISRAI, Christophe ALMERAS, Morgan ROUPRET, Emmanuel CHARTIER-KASTLER, François RICHARD
Service d'Urologie et de transplantation rénale et pancréatique, Hôpital de la Pitié, Paris, Université Paris VI, Faculté Médecine Pierre et Marie Curie, France
RESUME
Objectif: Évaluer les résultats anatomiques à moyen terme de la cure de prolapsus urogénital par promonto- fixation coelioscopique sans réparation paravaginale (RPV) associée.
Matériel et Méthodes : Les dossiers de 97 patientes ayant été opérées dans un seul centre entre 1997 et 2005 d'une promontofixation coelioscopique sans RPV ont été revus rétrospectivement. Pour l'évaluation des résultats fonc- tionnels, la récidive anatomique a été le critère d'évaluation principal. Elle était définie par l'apparition d'un prolapsus de grade supérieur ou égal à 2 selon la classification de Baden et Walker.
Résultats : Quatre vingt deux patientes ont été revues avec un recul moyen de 14,3 mois (1-62,9). 9 patientes (11%) ont présenté une récidive anatomique dans un délai moyen de 26 mois [6-631. Une était précoce (< 6 mois) par désinsertion de la bandelette postérieure. Huit étaient tardives, sous la forme d'une cystocèle ou d'une rec- tocèle distale isolée.
Conclusion : La promontofixation coelioscopique offre une bonne correction anatomique, notamment de la cys- tocèle.
Mots clés : zncontznence urinaire, cystocèle, laparoscopie, femme.
Niveau de preuve : 5
- - . - - - - -
La promontofixation est une technique chirurgicale ancienne réali- médicaux et obstétricaux, données de l'examen clinique (stade du sée de façon récente par voie coelioscopique [Il. Elle est réalisée en prolapsus, incontinence urinaire associée et positivité des manœuv- pratique quotidienne par les gynécologues et les urologues. res de Bonney et de TVT en cas d'IUE), les examens complémen- Quelques modifications lui ont été apportées depuis sa première taires (échographie, bilan urodynamique, colpocystogramme) ; per description en 1993 contribuant progressivement à sa standardisa- opératoire : nombre de bandelettes, conversion en laparotomie, tion [2]. De nombreux auteurs se sont accordés sur plusieurs points. durée opératoire, complications chirurgicales.
D'une part sur la nécessité de mettre en place une double bandelet-
Le critère d'exclusion était la conversion en laparotomie qu'elle fut te antérieure et postérieure [3] : la controverse sur le traitement sys-
d'origine chirurgicale ou anesthésique.
tématique de la rectocèle ne trouve plus d'échos dans la littérature
récente [4]. D'autre part sur la nécessité de traiter de façon conco- concernant la technique chirurgicale, le traitement du prolapsus mitante l'incontinence urinaire d'effort associée au prolapsus, lors- pouvait être associé a une cure d'incontinence urinaire d'effort, qu'elle est présente à l'examen clinique, de façon patente ou mas- lorsqu'elle était mise en évidence pendant bilan pré-opératoire.
quée par I'effet pelote [5, 61. L'agrafage des prothèses au promon- toire semble avoir également disparu, au profit d'une fixation au fil non résorbable [7].
Une divergence importante persiste cependant dans la prise en char- ge chirurgicale de la cystocèle entre les équipes réalisant ou non une réparation paravaginale (RPV).
L'objectif de cette étude a été d'analyser les résultats à moyen terme de la correction de la cystocèle, d'une série de patientes traitées par promontofixation coelioscopique sans RPV.
MATERIELS ET METHODES
Quinze opérateurs différents (chefs de clinique assistants) ont été répertoriés mais tous ont réalisé ces interventions sur un modèle opératoire unique décrit auparavant [8]. Le traitement du comparti- ment postérieur était assuré par la mise en place d'une bandelette postérieure fixée en distalité sur les releveurs de l'anus de par et d'autre du rectum, au niveau les ligaments utéro-sacrés puis amar- rée au promontoire par un point de fils non résorbable. Le traite- ment du compartiment antérieur était exclusivement assuré par la mise en place d'une bandelette antérieure fixée à la paroi vaginale antérieure et solidarisée comme la première au promontoire. Les bandelettes utilisées en début d'expérience étaient découpées dans
Manuscrit reçu : décembre 2006, accepté : février 2007
Entre décembre 1997 et décembre 2005, les dossiers de 97 patien-
Adresse pour correspondance : Dr. V. Misrai, Hôpital Pitié, Service d'Urologie,
tes traitées par promontofixation coelioscopique (PFC) sans répara- . - 47-83 boulevard de llhôDital. A ,75013 Paris
tion paravaginale associée pour un prolapsus urogénital symptoma- ,-,,il : vincent.misrai~ps~.aphp.~r
tique, ont été revus rétrospectivement. Les critères clinique relevés ~ , f : MISRAI v., ALMERAS c., ROUPRET M., CHARTIER-KASTLER E., RICHARD
étaient: pré opératoire : âge au diagnostic, antécédents chirurgicaux, F. Prog. Urol., 2007, 17, 846-849
V. Misrai et coll., Progrès en Urologie (2007), 17,846-849
une plaque de Mersuture@. A partir de 200 1, toutes les promonto- fixation étaient réalisées à l'aide des bandelettes prédécoupées Parietexa (laboratoire Sofradim).
Tableau I. Evaluation clinique pré opératoire : prohpsus classés en fonction de l'étage atteint et de leur stade (classiJication de Baden et
Walker).
Lorsqu'une cure d'incontinence urinaire d'effort était associée, elle consistait en une colposuspension selon Burch (de 1997 à 2000), une bandelette sous urétrale type TVT (à partir de 2000) ou type TOT (à partir de 2004).
' Grade O i Grade 1 Grade 2 Grade 3 i Grade 4
Après chirurgie, chaque patiente était revue à 2 mois, 6 mois, puis 12 mois, puis annuellement pendant 3 ans. 10 patientes ont été per- dues de vue. Cinq patientes ont été exclues.
Les résultats fonctionnels urinaires, sexuels et digestifs étaient éva- lués à l'interrogatoire et l'examen clinique. La récidive anatomique recherchée à l'examen clinique, était définie par l'apparition d'un prolapsus de grade supérieur ou égal à 2 selon la classification de Baden et Walker [9].
Cystocele Prolapsus apical Rectocele
Tableau II. Répartition des récidives en fonction des compartiments pelviens.
Pour l'analyse statistique, nous nous sommes limités à une analyse descriptive en fonction des données cliniques recueillies.
Récidive a de 20 mois de recul (56 patientes) Effectif YO
- -
Cystocèle Non 53 94,6
o u i 3 594
-- . -
Prolapsus apical Non 55 98,2
o u i 1
- - -
1,s
- -
Elytrocèle Non 55 98,2
OUI 1
1,s
Rectocèle Non 5 0 89,3
Oui 6 10,7
RESULTATS
Au total, 82 patientes d'âge moyen 59,5ans (30,8-81) ont été inclu- ses dans cette étude.
Parmi elles, 26,8% présentaient un antécédent d'hystérectomie (n=26) et 25,8% un antécédent de cure d'incontinence urinaire (n=25). Le principal motif de consultation était la gêne physique (pesanteur pelvienne, boule entre les cuisses) entraînée par le pro- lapsus (43,3%, n=42). Environ un tiers des patientes avait consulté pour une incontinence urinaire isolée (n=27).
Au terme de l'examen clinique, les prolapsus étaient classés selon leur grade et l'étage atteint. Les principaux résultats sont exposés dans le Tableau 1. Dans la cohorte, 25% des patientes présentaient une incontinence urinaire d'effort masquée (n=24).
Tableau III. Signes fonctionnels "de novo" retrouvés après promon- tofixation.
Signes Fonctionnels LLde novo" Effectif YO Le temps opératoire moyen a été de 241 minutes (80
-
430). Deuxbandelettes prothétiques antérieure et postérieure ont été mises en place chez 93 patientes. Un traitement par une seule bandelette antérieure (n=2) en cas de cystocèle isolée ou postérieure (n=2) en cas de rectocèle isolée a été réalisé en début d'expérience. Seize complications per-opératoires ont été relevées, à type de plaie vagi- nale (n=2), vésicales (n=12), digestive (n=l) ou de conversion en laparotomie (n=5) pour des raisons chirurgicale ou anesthésique.
- - - . .- -
Incontinence urinaire d'effort Non 76 92,7
Oui 6 793
Incontinence urinaire par impériosité Non Oui Troubles du bas appareil urinaire imtatifs Non Oui
Dysurie Non
Le recul moyen était de 14,3 mois (1-63) pour 82 patientes et de 20 Oui mois pour 56 d'entres elles suivies au-delà de 6 mois. Neuf patientes ont présenté une récidive anatomique (Tableau II) dans un délai moyen de 26 mois [6-631. La première récidive anatomique a été constatée précocement à 6 mois de suivi sous la forme d'une hysté- roptose de grade 3 associée à une élytrocèle de grade 3 et une recto- cèle de grade 2 par lâchage du point d'ancrage de la bandelette pos- térieure. Huit autres patientes ont eu une récidive anatomique plus tardive et isolée, sous la forme d'une cystocèle (n= 3) ou d'une recto-
Dyspareunie Non
Oui
Troubles fonctionnels digestifs Non 77 94
Oui 5 6
DISCUSSION cèle distale (n=5). Toutes étaient de grade 2. Les cystocèles avaient
récidivé dans leur portion médiane. Aucune des récidives antérieures n'était associée à l'apparition de signes fonctionnels urinaires de novo. Deux des 5 patientes (40%) ayant présenté une récidive dista- le ont signalé l'apparition d'une dyschésie ano-rectale de novo.
Avec 11% de récidive anatomique à moyen terme, notre série confirme les bons résultats déjà rapportés dans la littérature, de la promontofixation coelioscopique en terme de correction anato- mique du prolapsus [4, 8, 10, II]. Cependant, notre technique chi- rurgicale diffère de celle décrite par de nombreuses équipes qui - - Les signes fonctionnels de novo retrouvés à l'interrogatoire et I'exa- réalisent dans le même temps opératoire une réparation paravagi- men clinique au cours du suivi post opératoire sont détaillés dans le nale [12-14, 17- 191. L'objectif de cette réparation repose sur le
Tableau III. concept anatomique de désinsertion de l'arc tendineux du fascia
V. Misrai et coll., Progrès en Urologie (2007), 17, 846-849
Tableau IK Résultats fonctionnels après promontojZxation
(*
inchangés, aggravés ou "de novo?.Série N Recul Temps opératoire Troubles urinaires Constipation etlou Dyspareunie* Correction anatomique (mois) moyen (min) imitatifs* (%) dyschésie ano-rectale* (%) (Oh) globale (%)
p. - --
CHERET [l O] 44 18,6 140 O O 1 O0
ANTIPHON [4] 71 17 261 38,9 65 27,8 75
ROZET [Il] 363 14,6 97 O 6 O 96
HIGGS [17] 103 66 145 63 56 44 60
Série Pitié 97 14,3 24 1 33 25,6 3,6 89
Tableau K Résultats de la cure de cystocèle en fonction de la réalisation ou non de la réparation paravaginale.
Séries Correction de la cystocèle après Recul (mois) PFC et réparation paravaginale (9'0)
Correction de la cystocèle Recul (mois) après PFC seule (%)
pelvien, dont la cystocèle latérale est la traduction clinique [15]. En dépit de résultats fonctionnels décevants dans le traitement de l'in- continence urinaire d'effort comparés au Burch [16], certains auteurs lui attribuent un rôle dans la diminution des taux de récidi- ve latérale notamment après traitement des cystocèles de grades élevés.
Avec des résultats fonctionnels similaires (Tableau IV) à ceux de la littérature [8, 11, 171, nous rapportons un faible taux de récidive de cystocèle après promontofixation sans réparation para vaginale:
3,6% à 14,3 mois et 5,3% à 20 mois de recul. Toutes les récidives étaient médianes et de grade 2. Aucune d'entre elle n'a été sympto- matique ou associée à l'apparition de signes fonctionnels urinaires de novo. Ces résultats sont comparables à ceux rapportés par les séries réalisant une réparation paravaginale [13, 17, 181. PARAISO rapporte avoir réalisé une réparation paravaginale dans plus de 50%
des cas. Avec un suivi de 15,7 mois 5 patientes (9%) présentaient une récidive anatomique, dans 2 cas (3,5%) sous la forme d'une cystocèle latérale [13]. SALVATORES rapporte également un taux de correction anatomique global supérieur à 95% associé à un taux de récidive de cystocèle de 3% [14]. La RPV est retrouvée de façon systématique dans certaines séries ou réservée au traitement des cystocèles de grade élevé. Dans notre série, 47,4% des patientes présentaient une cystocèle de grade 2 3. C'est dans ce groupe que nous avons isolé les 3 récidives.
BOTCHORISHVILI rapporte dans une série de 138 promontofixations coelioscopiques où 81% des patientes présentaient une cystocèles de grade
>
3, un taux élevé de récidives antérieures à long terme (3 1 mois) : 20% en considérant les cystocèles de grade>
2. Ce taux était de 8% en ne considérant que les cystocèles de grade 2 3.Soixante quatre patientes avaient bénéficié d'une réparation parava- ginale [19]. Aucune précision n'était apportée sur la symptomatolo- gie urinaire associée à ces récidives.
La RPV ne semble pas apporter de bénéfice en terme de récidive anatomique a moyen ni à long terme (Tableau V) et est associée à un risque de plaies vasculaires et urétérales per opératoire bien décrites dans la technique du Burch dont elle dérive directement [20,21]. En outre, les conséquences physiologiques de la libéra- tion de la vessie sur sa face postérieure (lors de la dissection de
l'espace inter recto-vaginal) et sur ses faces antérieures et latéra- les (lors de l'abord de l'espace de Retzius) ne sont pas connues.
Enfin, ses mauvais résultats sur la continence à l'effort impli- quent la mise en place d'une bandelette sous urétrale en cas d'IUE associée.
Nous pensons que la réparation paravaginale garde une place dans la prise en charge des récidives de cystocèles latérales isolées symptomatiques. La voie d'abord pré péritonéale permet d'éviter tout contact avec les bandelettes mises en place antérieurement.
L'objectif principal de la promontofixation est d'assurer une correc- tion anatomique durable du prolapsus. La promontofixation coe- lioscopique est une technique fiable : les résultats rapportés dans la littérature en terme d'absence de récidive anatomique sont bons. Ils varient de 60 à 100%, tous compartiments confondus, mais avec un recul rarement supérieur à 20 mois. Elle est également reproducti- ble : en dépit d'un temps opératoire moyen supérieur à celui de nombreuses séries, correspondant à des chirurgiens en début d'ex- périence coelioscopique, nous rapportons des résultats fonctionnels identiques (Tableau IV).
Les auteurs associant une réparation paravaginale a la promonto- fixation ne rapportent pas de taux de récidives antérieures plus fai- bles. Afin de justifier la réalisation de ce geste, le retentissement fonctionnel urinaire ou sexuel de ces récidives doit être analysé à long terme.
CONCLUSION
Avec 84% de bons résultats anatomiques à moyen terme, notre série confirment que la promontofixation coelioscopique est une tech- nique fiable et reproductible entre opérateurs.
Les auteurs réalisant une réparation paravaginale concomitante ne semblent pas rapporter dans la littérature de meilleurs résultats dans le traitement de la cystocèle.
Une étude comparative à long terme des deux techniques est néces- saire afin de confirmer cette différence.
V. Misrai et coll., Progrès en Urologie (2007), 17, 846-849
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SUMMARY
Laparoscopic repair of urogenital prolapse without paravaginal repair : medium-term anatomical results
Objective : To evaluate the medium-term anatomical results of lapa- roscopic repair of urogenital prolapse by sacral colpopexy without associatedparavaginal repair (PVR).
Material and Methods : The medical records of 97patients operated in a single centre between 1997 and 2005 by laparoscopic sacral colpo- pexy without PVR were retrospectively reviewed. The primary endpoint for evaluation of the functional results was anatomical relapse, dejned by the appearance of prolapse greater than or equal to grade 2 accor- ding to the Baden and Walker classifcation.
Results : Eighty two patients were reviewed with a mean follow-up of 14.3 months (range : 1-62.9). Nine patients (11%) presented an anato- mical relapse with a mean follow-up of 26 months [range : 6-63]. One early relapse (< 6 months) was due to avulsion of the posterior tape and 8 late relapses presented with cystocele or isolated distal rectoce- le.
Conclusion : Laparoscopic sacral colpopexy allows good anatomical correction, especially ofcystocele.
Key words : urinary incontinence, pelvic organ prolapse, biocompati- ble material, laparoscopy, reconstructive surgical procedure.
