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ARTICLE ORIGINAL
Expérience de la prostatectomie totale robot-assistée ambulatoire. À propos de 32 cas
Experience of day case robotic prostatectomy. About thirty-two patients
L. Thomas
∗, E. Lacarriere , G. Martinache , P.R. Martinache
CliniqueClaude-Bernard-RamsayGDS,9,avenueLouis-Armand,95120Ermont,France
Rec¸ule7octobre2018 ;acceptéle6aoˆut2019 DisponiblesurInternetle22août2019
MOTSCLÉS Cancerdeprostate; Prostatectomie robotique; Ambulatoire
Résumé
Objectif.—Rapporteruneexpériencemonocentriquedelapriseenchargeambulatoiredela prostatectomietotalerobot-assistéeàpartird’unprotocolederécupérationrapideaméliorée aprèschirurgie.
Patientsetméthode.—Ils’agitd’uneétuderétrospectiveobservationnelleportantsurtrente- deuxhommesopérésparlemêmechirurgiend’uneprostatectomietotaleentrefévrier2017et septembre2018danslecadred’unehospitalisationambulatoire.Ils’agissaitd’uneprostatec- tomietranspéritonéale robot-assistéedanstous lescasavec uneduréedesondage desept jours.Unauto-questionnairedesatisfactionsurlapriseenchargeambulatoireetlesrésultats fonctionnelsdelachirurgieaétéenvoyéaudomiciledetouslesmalades.
Résultats.—Surlestrente-deuxhommesinitialementprévusenambulatoire,deux sontres- téshospitalisés:lepremieràlademandedesonépouse,ledeuxièmeenraisondenausées importantes.Parmilestrentecasambulatoires,neufonteurecoursauxurgencesdanslesjours suivantsleursortie,dontl’unprésentantunecomplicationClavienIVayantnécessitéunehos- pitalisation.Septauraientpréféréêtrehospitalisésunenuit,maisvingt-sixrecommanderaient unepriseenchargeambulatoireàl’undeleursprochesdevantêtreopéréd’uneprostatec- tomie.Lesrésultatscarcinologiquesetfonctionnelssontcomparablesàceuxdelalittérature pourunehospitalisationclassique.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:laurent.thomas95@gmail.com(L.Thomas).
https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.08.260
1166-7087/©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
Conclusion.—La prostatectomietotaleestenvisageable enambulatoireavecunemorbidité acceptable,sansdégradationdes résultatsfonctionnelsetcarcinologiques,avec untauxde satisfactionimportantdesmalades.
Niveaudepreuve.— 4.
©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
KEYWORDS Prostatecancer;
Robotic prostatectomy;
Outpatient
Summary
Objective.—Toreportamonocentricexperienceofoutpatientmanagementofrobot-assisted radicalprostatectomyusingarapidrecoveryprotocol.
Patients and methods.—In this retrospective observational study, thirty-two patients underwentaprostatectomybythesamesurgeonbetweenFebruary2017andSeptember2018 aspartofanoutpatienthospitalization.Thesurgerywasatransperitonealrobot-assistedpros- tatectomywithaurinarycatheterdurationof7days.Asatisfactionquestionnaireonoutpatient careandfunctionalresultswassenttoallpatientduringfollow-up.
Results.—Ofthethirty-twopatientsinitiallyplannedforambulatorycare,twopatientsremai- nedhospitalizedovernight:thefirstattherequestofhiswife,thesecondbecauseofsevere nausea.Ofthethirtyambulatorypatients,nine(30%)requiredemergencyattentioninthedays followingtheirdischarge,includingonewithClaviencomplicationIV.Sevenpatientswouldhave preferredtobehospitalizedonenight,buttwenty-sixpatientswouldrecommendambulatory caretooneoftheir relatives,shouldthey undergoprostatectomy.Oncologicalfindings and functionalarecomparabletoconventionalhospitalization.
Conclusion.—Radicalprostatectomycanbeperformedroutinelyinanoutpatientsettingwith noincreaseinmorbidityordecreaseinfunctionalandoncologicalresults,withahighpatient- familysatisfactionrate.
Levelofevidence.—4.
©2019ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
L’hospitalisation ambulatoire est devenue quasi systéma- tiquepourlaplupartdeschirurgiesbénignesàfaiblerisque de complication et la HAS a fait de la chirurgie ambula- toire une priorité de projet des établissements de santé enéditantdesrecommandationsorganisationnelles[1].En urologie,desrecommandationspourl’hospitalisationambu- latoireontétépubliéesen2013pourleComitédespratiques professionnelles [2]. Des cas de prise en charge ambula- toire pour des chirurgies complexes ont été publiés par des équipes franc¸aises notamment pour la néphrectomie [3]etlapromontofixation[4].L’hospitalisationambulatoire estdoncenvisageablepourdes interventionscomplexesà conditiond’êtrestructurée.
Lesdeuxpremières équipesfranc¸aisesayant communi- quésurlaprostatectomietotaleambulatoiresontl’équipe d’urologiedelacliniqueBelledonnedeGrenoble[5]etle DrOlivierDumonceaudelacliniqueTurinlorsducongrèsde l’AFUen2016.
Notreexpériencedelapromontofixationlaparoscopique réaliséeenambulatoiredepuis2013avecunehospitalisation classiquedevenueexceptionnelle,nousaconduitàenvisa- gerlemêmetypedepriseenchargepourlaprostatectomie totale. Pour les 33 hommes opérés d’une prostatectomie totale par le même chirurgien en 2016, la DMS moyenne
était de 1,4 jours. Nous avons donc structuré un proto- colepériopératoirespécifiqueetproposéunehospitalisation ambulatoire à partir dejanvier 2017. Nous rapportonsici l’expériencedelaprostatectomietotale robot-assistéeen hospitalisationambulatoire,réaliséeparlemêmechirurgien chez32hommes.
Patients et méthodes Sélection des patients
Les hommes candidats à une prostatectomie totale sont le plus souvent en bon état général, sans comorbidité majeure. La prise en charge ambulatoire a donc été systématiquement proposéeà partirde janvier 2017mais nousavonsexclulesmaladesvivantseulsaudomicile,sous anticoagulant, habitantàplusde50kmdelaclinique,en casd’anxiétédupatientoudesafamille.L’âgen’apasété retenu commecritère d’exclusion. Demême, l’indication d’uncurageganglionnaireétenduassociéàlaprostatecto- mie n’apasétéretenucommecritèred’exclusiondans la mesureils’agissaitd’uneprostatectomieintrapéritonéale.
L’adhésion à l’ambulatoire était d’autant plus facile que les épouses étaient présentes lors de la consultation de programmation de l’intervention. Les règles de sécurité
habituellesdelapriseenchargeambulatoireétaientbien sur respectées : ne pas rentrer seul au domicile et être accompagnépourlapremièrenuit.
Prise en charge préopératoire
Nous avons créé une fiche d’information décrivant l’ensembledelapriseenchargepériopératoire,ledéroule- mentprécisdelajournéeopératoire,lessuitespossiblesde l’intervention,lagestiondelasondeaudomicile,lescoor- donnéesdesurgences, l’adressemailduchirurgien.Cette ficheainsiquelesordonnancesdesortiesontremiseslorsde laconsultationdeprogrammationdel’intervention.Aucun régimen’estdemandéavantl’intervention.
Une infirmière de l’unité de chirurgie ambulatoire a initialement été formée sur la prostatectomie : indica- tionsopératoires,conséquencesdel’interventionpour les patients,principe dusuivi etprésence au blocopératoire pourassisteràuneinterventionetaccompagnerlespremiers patientsdudébutàlafindel’hospitalisation.
Déroulement de la journée opératoire
Ilaétédemandéauxmaladesdeseleverà6heuresdumatin avecapplicationdujeûnemodernesoitprisede400mLde boissonssucrées,réalisationd’unlavementrectal,douche avec un savon antiseptique mais aucune dépilation n’est réalisée.
Ils ontété admisdans l’unitéde chirurgieambulatoire à7h30,avecadministrationde1gdeparacétamolorodis- persibleetmiseenplacedesbasdecontention,pour une arrivéeaublocopératoireà8h30.
Ilsontétéinstalléssurunmatelaschauffantendecubitus dorsal.Uneprostatectomietotalerobot-assistéetranspéri- tonéale a été réalisée avec ousans curage ganglionnaire étendu,avecousansconservationnerveuse,pasderedon systématique,sondevésicalech20,lavagedelavessieen find’interventionpourretirerlescaillots,infiltrationparié- talepar20mLdechlorhydratederopivacaïneà2,5%.Un curageganglionnaireétenduaétéréalisépourlesmalades àrisqueintermédiairedeD’AmicoavecunscoredeBriganti supérieurà5%etlesmaladesàrisqueélevé.
Il a été utilisé un protocole d’anesthésie clas- sique de récupération améliorée avec association de Propofol—Remifentanyl—Tracrium, limitation des apports liquidiens,préventionsystématiquedes nauséesetvomis- sementspostopératoiresavecdeladexaméthazone8mgà l’inductionetondansétron8mgquinzeminutesavantlafin del’intervention.
L’analgésieaétébaséesurl’épargne morphiniqueavec utilisationde kétamine 20mg (0,2g/kg) à l’induction et toutes les heures pour un patient de 70kg, la dernière injection étant faite minimum une heure avant la fin de l’intervention, kétoprofène100mg uneheure avant lafin del’intervention,lidocaïneIVunedosedechargeà1mg/kg puisundébitde1à2mg/kg/heure.
Lesmaladesontensuiteétéemmenésensallederéveil puisenunité dechirurgieambulatoireavecune première prise deboissons àH2, unecollation àH3, premierlever etmarchedans le couloiravecl’infirmière àH4,ablation duredonà18h,éducationparl’infirmièrepourlagestion dela sondevésicale avecpoche dejambe, réalisationdu
ScoredeChungd’aptitude deremise àla rue,évaluation de la douleur par une échelle visuelle analogique, injec- tiond’unedosed’HBPMàdosepréventiveetvalidationde lasortie à19h parle chirurgienet/ou l’anesthésiste. Les consignespostopératoiresontétérépétéesparl’infirmière et des poches de nuit à connecter à la poche de jambe ont été remises aux malades pour les sept jours suivant l’intervention.
Soins postopératoires
L’appel du lendemain a été réalisé par l’infirmière de l’unitédechirurgieambulatoire,quicontactelechirurgien sibesoin.
UneanticoagulationpréventiveclassiqueparHBPMaété prescritepourquatresemaines,aveccontrôledelanuméra- tionbi-hebdomadaire.Lapriseenchargedeladouleurétait baséesurdesantalgiquesdepallier1etilaétédemandéaux maladesd’évaluerladouleurparuneéchellevisuelleanalo- giquelesoiraudomicileetlelendemaindel’intervention.
L’ablationdelasondeaétéfaiteparuneinfirmièreàdomi- cileàj7dans tous lescas.Ilaété demandéaux malades d’envoyeruncourrielàleurchirurgienlejourdel’ablation delasondepourl’informerdelareprisemictionnelle.
Laconsultationpostopératoireétaitfaiteàsixsemaines, suivied’unesurveillanceclassiquecomprenantuneconsul- tationetundosageduPSAtousles6mois.
Un auto-questionnaire évaluant la satisfaction quantà l’hospitalisationambulatoireetlesrésultatsfonctionnelsa étéenvoyé à l’ensembledes maladespar voiepostaleen octobre 2018 (Tableau 1). En raison du délai écoulé par rapportàl’intervention,cequestionnaireétaitvolontaire- mentsimple,portantsurlapriseenchargepostopératoire précoce,leressentidel’hospitalisationambulatoire,ladou- leur,lescomplications,lacontinenceenfonctiondunombre deprotectionsquotidiennesetlafonctionérectileenrela- tionaveclestraitementsutilisés.
Résultats
Caractéristiques de la population
Trente-deuxhommesontétéopérésd’uneprostatectomie totaledans le cadred’une hospitalisation ambulatoirede février2017àseptembre2018.Lescaractéristiquesdémo- graphiquesetcliniques sontprésentéesdans leTableau2.
L’âgemédianétait de65ans ;la distance médianeentre ledomicileetlacliniqueétaitde8kilomètres;9malades (28,1%)étaientASA 1et23(71,9%)ASA2;l’IMCmédian étaitde25,7kg/m2.LePSAmédianpréopératoireétaitde 8,5ng/mL(1,1—24).
Durant la même période et pour le même chirurgien, 12maladesprostatectomisésonteuunehospitalisationde 24heures pour trois raisons :seuls au domicile, refus de l’ambulatoire,impossibilitédepriseenchargeparuneassu- ranceprévoyancedel’hospitalisationambulatoirepourles patientsexerc¸antsuneactivitéprofessionnellelibérale.
Deuxmaladessontrestéshospitalisésunenuitetn’ont doncpasétéretenuspourl’évaluationdelasatisfactionde lapriseencharge ambulatoire: lepremierà lademande
Tableau1 Auto-questionnaireenvoyéaudomiciledespatientsenoctobre2018.
Aviez-vousdéjàétéhospitaliséenambulatoiredanslecadred’uneintervention chirurgicale?
Oui/non
Évaluationdeladouleursuruneéchellede1à10 Lesoirde
l’intervention Lelendemainde l’intervention Commentavez-vousjugélapriseenchargedeladouleur? Bonne/insuffisante Avez-vousprésentédesnausées?
Encoursd’hospitalisation Oui/non
Audomicile Oui/non
Auriez-vouspréféréêtrehospitaliséunenuit? Oui/non
Recommanderiez-vousl’ambulatoireàl’undevosprochesdevantêtreopéréd’une prostatectomie?
Oui/non
Satisfactionglobaledel’hospitalisationambulatoire 1à5
Gênesprincipalesenpostopératoire(plusieursréponsespossibles) Sondevésicale Douleur Constipation Nausées Évaluationdelacontinencepostopératoireenfonctiondunombredeprotections Aucune
protection 1protection/j 2protections/j
>2protections/j Évaluationdelaqualitédesérectionspostopératoirespourlespatientsayantdes
érectionsavantl’intervention
Érections normalessans traitement Érectionsavec IPDE5
Érectionsavec gelde
prostaglandines Érectionsavec prostaglandines injectables
Tableau2 Caractéristiques démographiques et cliniques.
Variables Valeur(n=32)
Âgemédian(limites) 65(54—72)
Distance
domicile-cliniquekm, médiane(limites)
8(1—40)
ScoreASA
1 9(28,1%)
2 23(71,9%)
IMCkg/m2,médiane (limites)
25,7(21,1—31,7) PSApréopératoire
ng/mL,médiane (limites)
8,5(1,1—24)
Risqueselon classificationde D’Amico(n,%)
Risquefaible 7(21,9%)
Risqueintermédiaire 20(62,5%)
Risqueélevé 5(15,6%)
deson épousealorsqu’ilneposait pasdeproblème etle deuxièmeenraisondenauséesimportantes.
Lestrenteautresmaladesontpupartirdelacliniqueà 19h avecunscoredeChungentre9et10,uneévaluation visuelledeladouleurentre0et3.
Les données peropératoires sont présentées dans le Tableau3.Uncurageganglionnaireétenduaétéréaliséchez 23 malades (72 %). Un drainage a été mis en place pour 28malades(87,5%)etretiréavantlasortiedanstouslescas.
Pourlemaladedontledrainadonné170cm3,unenuméra- tionaétéréaliséeavantlasortiepourcontrôlerl’absence dedéglobulisationsignificative(pertedeplusde2pointspar rapportàlanumérationpréopératoire).Lasondevésicalea étéretiréeau7ejourdanstouslescas.
Résultats périopératoires
Parmiles30maladesambulatoires,9(30%)onteurecours aux urgences après leur sortie, avec un seul hospitalisé (Tableau4):
• 2maladespourinfectionurinaireàj4etj7;
• 2maladespourœdèmedelavergeàj2etj6,tousdeux ayanteuuncurageganglionnaire;
Tableau3 Donnéesperopératoires.
Variable Valeur(n=32)
Tempsdeconsolemin, médian(limites)
120(90—150) Saignementcm3,
médiane(limites)
200(20—800)
Drainage(n,%) 28(87,5%)
Volumeredoncm3, médiane(limites)
50(20—170) Curageganglionnaire
étendu(n,%)
23(72%) Nombredeganglions
prélevés,médiane (limites)
8(6—12)
Conservationnerveuse (n,%)
Pasdeconservation 4(12,5%)
Conservation unilatérale
18(56,25%) Conservation
bilatérale
10(31,25%) ScoredeChung,
médiane(limites)
9(8—10) EVAH8,médiane
(limites)
2(0—3) Duréedesondagede
7jours
32(100%)
• 2 maladespour des contractionsvésicalesdouloureuses sursondeàj1etj4;
• 1 maladepourdifficultésàlamarcheenraisondedou- leurspérinéalesàj5;
• 1maladepourrécidivedehernieàj1.Danscecas,une plaqueprépéritonéaledehernieavaitétésectionnéelors del’interventionpourpouvoiraborderleRetzius;
• 1maladede72anspourunesondevésicalebouchéesur caillotàj1,lemêmemaladeayantconsultéàj3pourune constipation sévère, puis à j8 pour unsyndrome occlu- sif sur un hématome pelvien n’ayant pas nécessité de reprise chirurgicale ou de transfusion, puis à j14 pour dyspnéesuremboliepulmonaire.Ils’agitduseulmalade ré-hospitalisésuiteàlaprostatectomie.
Nousn’avonsnotéaucuncasdelymphocèlesymptoma- tique.
Résultats carcinologiques, fonctionnels, satisfaction patient
La totalité des 30 malades hospitalisés en ambulatoire ontréponduauquestionnaire(ressentidel’hospitalisation ambulatoireetrésultatsfonctionnels)quileuraétéadressé en octobre 2018, soit un recul de 6 semaines à 17 mois par rapport à la chirurgie, avec une médiane de suivi de9 mois (1,5—17).Les résultats sont présentés dans les Tableaux4et5.
Concernant les résultats histologiques, 22 malades (73,3 %) avaientune tumeur intraprostatique (pT2bet c) et8(26,7%)uneextensionextraprostatique(pT3aetb).Un
malade(3,3%)présentaituneatteinteganglionnaireayant nécessitéla mise enplaced’une hormonothérapie immé- diatebienquelePSApostopératoireétaitindétectable.Une margepositiveétaitretrouvéepour4malades(12,5%).Un malade(3,3%)aprésentéunerécidivebiologique 10mois aprèslaprostatectomie.
Surleplanfonctionnel,20malades(66,6%)neportaient aucuneprotection,5(16,7%)portaientuneprotectionpar jourau maximum, 16 (53,3%) avaient des érectionsnor- malessanstraitementouaidéespardesIPDE5,11(36,7%) avaientdes érectionsobtenuesparl’utilisationdeprosta- glandines.
Lapriseenchargedeladouleuraétéjugéebonnepour 29malades(96,6%), avecuneEVAmédianede3(1—8)le soirdel’interventionaudomicileetà2(1—7)lelendemain.
Septmalades(23,3%)auraientpréféréresterhospitalisés unenuit:
• danscinqcas,ils’agissaitd’anxiétédumaladeetdeson entourage en lien avec l’importance de l’intervention.
L’un deces malades aconsulté auxurgences à j5 pour desdouleurspérinéales;
• unmaladeayantprésentédesnauséesimportantesàson domicile;
• unmaladeayanteurecoursauxurgencesdelaclinique, puis ré-hospitalisé(syndromeocclusif puis emboliepul- monaire).
Vingt-sixmalades(87%)recommanderaientunepriseen chargeambulatoireàl’undeleursproches,dont4parmiles 7maladesquiauraientpréféréêtrehospitalisésunenuitet 7parmiles9maladespassésauxurgences.
Discussion
Le fast-track, soit la réhabilitation rapide ou améliorée est un concept actuellement largement adopté par les équipeschirurgicales.Cetteorganisationmultidisciplinaire associant chirurgiens, anesthésistes, infirmières et secré- tairesvise à réduire le stress physiqueet psychiquelié à l’interventionpermettant ainsiaux maladesde récupérer plus vite leurs capacités sociales et professionnelles. La réhabilitation améliorée a également démontré son inté- rêtpourdiminuerlesduréesdeséjouretlescomplications périopératoires[6].
Dans un premier temps, plusieurs équipes ont démon- trél’intérêtdel’utilisationd’unprotocolederéhabilitation améliorée pour la prostatectomie. Ainsi Gralla et al. [7]
en 2007 a comparé deux groupes de 25 malades répar- tisentre fast-track et hospitalisation classique.La durée moyennedeséjourétaitde3,6versus6,7jours,avecmoins decomplicationsdanslepremiergroupe.Maghelietal.en 2011[8],avecuneétude équivalentededeuxgroupesde 25malades,etuneétudechinoiseen2018deHuangetal.
[9]portantsur73malades,ontégalementdémontréquele fast-trackpermettaitunerepriseplusrapidedutransit,une diminutiondeladouleuretdescomplications,uneréduction deladuréed’hospitalisation,avecuntaux desatisfaction globaleplusimportant.
Lapremièresérieprospectivedeprostatectomiestotales ambulatoiresaétépubliéeparMartinetal.[10]en2010: 11maladesopérés d’une prostatectomieextrapéritonéale
Tableau4 Donnéespostopératoires.
Variables Valeur(n=30)
Stadehistologiquepièceopératoire,n(%)
T2b 4(13,3%)
T2c 18(60%)
T3a 5(16,7%)
T3b 3(10%)
N+n(%) 1(3,3%)
ScoredeGleasonpièceopératoire,n(%)
3+3 2(6,7%)
3+4 16(53,3%)
4+3 8(26,6%)
4+4 2(6,7%)
4+5 2(6,7%)
Margespositives,n(%) 4(12,5%)
Récidivebiologique 1(3,3%)
Complicationn,(%) 9(30%)
ClavienIetII(œdèmedelaverge,pousséessursonde, infectionurinaire,récidivedehernie,douleuràlamarche)
8(26,7%) ClavienIV(occlusiondigestivesurhématomepelvienet
emboliepulmonaire)
1(3,3%) Continenceaurecul(envoiduquestionnaireoctobre
2018),n(%)
Aucuneprotection 20(66,6%)
1protection/j 5(16,7%)
2protections/j 3(10%)
>2protections/j 2(6,7%)
Fonctionérectileaurecul(envoiduquestionnaireoctobre 2018),n(%)
Pasd’érectionspréopératoires 3(10%)
Érectionsnormalessanstraitement 9(30%)
ÉrectionsavecIPDE5 7(23,3%)
Érectionsavecgeldeprostaglandines 2(6,7%)
Érectionsavecprostaglandinesinjectables 9(30%)
sans curage, avec absence de complication et 90 % de satisfactionglobale.PuisAbboudietal.[11]en2017pour 32malades:étudeprospectivedeprostatectomieextrapé- ritonéaleavecousanscurage.Touslesmaladessontsortis lejourdel’interventionmais4ontétéré-hospitalisésdont 2pourdeslymphocèlesinfectées,raison pourlaquelle les auteurspréconisentd’exclure del’hospitalisationambula- toirelespatientsaveccurageganglionnaire.
Récemment, deuxéquipes ontcomparé defac¸on pros- pectivedes groupesdemaladesopérésenambulatoire et enhospitalisation classique. Berger et al. [12] en 2016 a comparédeuxgroupesde30maladesambulatoires versus hospitalisation classique: 14heures d’hospitalisation ver- sus 44 heures. Les taux de satisfaction malade/famille, l’utilisation d’antalgiques etle retourà une activité nor- male étaient comparables dans les deux groupes, sans augmentationdescomplications oudégradation desrésul- tatsfonctionnels.Banapouretal.[13]en2018confirmeces résultatsdansuneétudeprospectivecomparant2groupes de25malades,maislescasaveccurageétaientexclusde l’étude.
Nous rapportons ici notre expérience de 32 malades pourlesquelslaprostatectomierobot-assistée,sansouavec
curage ganglionnaire dans la mesure ou il s’agissait d’un abordtranspéritonéal,aétéorganiséedanslecadred’une hospitalisationambulatoire.
Parmilestrente-deuxmalades,deuxsontfinalementres- téshospitalisés:lepremierpour desnauséesimportantes n’autorisantpasleretouràdomiciledansdebonnescondi- tions,etledeuxièmeàlademandedesonépouselorsde la visite de sortie alors qu’il ne posait pas de problème particulier.Initialementlesmaladesétaienthospitalisésla journéedansleserviced’hospitalisation classiqueetlelit étaitréservépourlanuit,cequin’estpluslecas.Enraisons de suites simplespour les cinq premiers malades opérés, l’hospitalisationaensuiteétéorganiséedansleservicede chirurgie ambulatoire où les accompagnants ne sont pas autorisés à entrer. Le service d’urgence étaitprévenu de la prise en charge ambulatoire d’un malade opéréd’une prostatectomie.
Neufmaladesonteurecoursauxurgencesdanslessuites opératoiresdontl’unpourunecomplicationClavienIV.Dans cegroupe, seulsdeuxmalades(syndromeocclusifetdou- leurspérinéales)auraientpréféréêtrehospitalisésunenuit etnerecommanderaientpaslemodeambulatoirepource typed’intervention.
Tableau5 Évaluationdelasatisfactionpatientpourl’ambulatoire(n=30).
Aviez-vousdéjàétéhospitaliséenambulatoiredanslecadred’uneinterventionchirurgicale?
Oui 17(56,7%)
Non 13(43,3%)
Commentavez-vousjugélapriseenchargedeladouleur?
Bonne 29(96,7%)
Insuffisante 1(3,3%)
Avez-vousprésentédesnausées?
Encoursd’hospitalisationoui/non 9(30%)/21(70%)
Audomicileoui/non 1(3,3%)/29(96,7%)
Auriez-vouspréférépasserunenuithospitalisée?
Oui 7(23,3%)
Non 23(76,7%)
Satisfactionglobaledevotrehospitalisationambulatoire,de1à5
1et2 0
3 2(6,7%)
4 8(26,7%)
5 20(66,6%)
Recommanderiez-vousl’ambulatoireàl’undevosprochesdevantêtreopéréd’une prostatectomie?
Oui 26(86,6%)
Non 4(13,4%)
Gênesprincipalesenpostopératoire(plusieursréponsespossibles)
Sondevésicale 24(80%)
Douleur 3(10%)
Constipation 5(16,7%)
Nausées 1(3,3%)
Septmalades(23%)auraientpréférépasserunenuithos- pitalisée.Lamoyenne d’âgedecesmaladesestde66ans (60à72ans)contre63,7ans(54à72ans)pourlesvingt-trois autres.Danslepremiergroupe,unseulmaladede72ansa eurecoursauxurgencespuisaétéréadmispourunsyndrome occlusifsuivid’uneemboliepulmonaire.Ilapparaîtdoncque l’anxiété du malade et de son entourage, vis-à-vis d’une intervention majeure telle que la prostatectomie, est un freinimportantàlaperceptionpositivedel’hospitalisation ambulatoire,ycomprisenl’absencedecomplication.Ilfaut noterqueparmices7malades,4recommanderaienttoutde mêmeunehospitalisationambulatoireàl’undeleurproche devant avoir uneprostatectomie. Pourdiminuer l’anxiété induitepar cette prise encharge ambulatoire, le recours àunpartenairedesoins extérieuràl’établissementpour- raitêtreintéressant.Celapermettraitdesécuriserlaprise en charge postopératoireet de réconforter lesmalades : premierpassageinfirmierau domicile le soirdelasortie, continuitédessoinspostopératoires,informationsentemps réelencasdeproblème.
Autotal,26malades(87%)recommanderaientuneprise enchargeambulatoireàl’undeleursprochesdevantêtre opéréd’une prostatectomie.La satisfactionglobale reste doncimportanteetn’estpasaffectéeparl’hospitalisation ambulatoire.
Nousavionschoisidenepassélectionnerlesmaladesen fonctiondeleurâge,maisdans cettesériele seulmalade ré-hospitalisé est le plus âgé. La littérature montre que l’âgephysiologiqueest lecritèrefondamental etquel’on nedoitpasexcluredel’ambulatoireunmaladeenfonction deson âge physique[14]. Ilest égalementdémontré que
l’épargnemorphiniqueainsiquelapréventiondesnausées etvomissementspostopératoires sont lesclés d’une prise enchargeoptimalepourcesmalades[15].Nousavonsopté pourunepréventionsystématiqueperopératoire associant dexaméthazone et ondansétron. Dans notre série, deux maladesont présenté des nausées importantes mais l’un d’entreeuxatoutdemêmesouhaitérentreràsondomicile.
Pourtous lesautres,les nauséesétaient soientmodérées soientinexistantes.
Lareprisedutransitn’a puêtreévaluéedefac¸onpré- cisecomptede tenudel’ambulatoiremais5maladesont présentéune constipation notableà la sortie cequi nous a conduit à modifier les ordonnances de sortie avec une prescriptiondemacrogolàprendresibesoin.
La pratique laparoscopique et robotique de la prosta- tectomiepermetdediminuerlesdouleurspostopératoires, facilementgérées par lesantalgiques habituels depallier 1.Ainsidans notre série,vingt-neufmaladesavaientjugé bonnela priseenchargedela douleur,maiscompte tenu dutempsécouléentrelachirurgieetl’envoiduquestion- naire il n’a pas été possible d’évaluer la durée de prise d’antalgiques.
Les résultats carcinologiques et fonctionnels de cette série sont comparables à ceux publiés dans la littérature pourunehospitalisationclassique[16—18].
Leslimitesdecetteétudesontsoncaractèrerétrospec- tif,monocentrique,unseul opérateur,son faibleeffectif, l’absence d’appariement à un groupe témoin et le fait qu’ils’agisse d’une population habitant le plus souventà proximité de l’établissement de soins. En conséquences, lesrésultats ne peuvent pas être transposables à tout le
territoireenraisondelaprésencedechirurgiensenforma- tiondanslescentreshospitaliersetdel’éloignementdela populationdanscertainesrégions,cequilimiteledévelop- pementdelapriseenchargeambulatoirepourleschirurgies lourdes.
Conclusion
Cette expérience de la prostatectomie robot-assistée en ambulatoireestencourageantedans lamesureoùlasatis- faction des malades est importante avec des résultats fonctionnels etcarcinologiques comparables à ceux de la littérature,sansaugmentationdelamorbidité.Lamotiva- tionetlapréparationpréopératoiredesmaladesainsique lacollaborationmultidisciplinairesontlesélémentsfonda- mentauxdusuccèsdel’ambulatoirepourlaprostatectomie totale.
Déclaration de liens d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.
Références
[1]HAS. Recommandations organisationnelles de la chirurgie ambulatoire.HAS;2013.http://www.has-sante.fr/.
[2]LegrandG, LeGuilchetT, BranchereauJ, LarveS, MurezT, Desfemmes FR, et al. Chirurgie ambulatoire en urologie : textesdesrecommandationsAFU.ProgUrol2013;23(11suppl.
6):62—6.
[3]BaldiniA,GolfierF,MouloudK,BrugeAnselMH,NavarroR,Ruf- fionA,etal.Daycaselaparoscopicnephrectomywithvaginal extraction:initialexperience.Urology2014;84(6):1525—8.
[4]DrapierE,DePonchevilleL,DannappelT,ClercP,SmirnoffA.
Priseenchargeambulatoiredelapromontofixationlaparosco- piquepourprolapsusgénital.ProgUrol2014;24(1):51—6.
[5]LeclersF,DutheilV,PoupotD,MoalicR,GosseinePN,Cormier L, et al. Laprostatectomie radicalerobotique ambulatoire.
Une chirurgie de l’avenir ? À propos d’un cas. Prog Urol 2016;26(1):10—3.
[6]Bagnall NM, Malietzis G, Kennedy RH, Athanasiou T, Faiz O, Darzi A. Asystematic reviewofenhanced recovery care after colorectal surgery in elderly patients. Colorectal Dis 2014;16(12):947—56.
[7]GrallaO,HaasF,KnollN,HadzidiakosD,TullmannM,RomerA, etal.Fast-tracksurgeryinlaparoscopicradicalprostatectomy:
basicprinciples.WorldJUrol2007;25(2):185—91.
[8]MagheliA,KnollN,LeinM,HinzS,KempkensteffenC,Gralla O.Impactoffast-trackpostoperativecareonintestinalfunc- tion,pain,andlengthofhospitalstayafterlaparoscopicradical prostatectomy.JEndourol2011;25(7):1143—7.
[9]HuangZ,YiL,ZhongZ,ZhuL,ZhaoH,LiY,etal.Comparison offast-trackversusconventionalsurgeryprotocolforpatients undergoingrobot-assistedlaparoscopicradicalprostatectomy:
aChineseexperience.SciRep2018;8(1):8017.
[10]MartinAD, NunezRN, Andrews JR, MartinGL, AndrewsPE, CastleEP.Outpatientprostatectomy:toomuchtoosoonorjust whatpatientordered.Urology2010;75(2):421—4.
[11]AbboudiH,DoyleP,WinklerM.Daycaselaparoscopicradical prostatectomy.ArchItalUrolAndrol2017;89(3):182—5.
[12]BergerAK, ChopraS, Desai MM,AronM, GillIS. Outpatient roboticradicalprostatectomy:matched-paircomparisonwith inpatientsurgery.JEndourol2016;30(Suppl.1):S52—6.
[13]BanapourP,ElliottP,JabajiR,ParekhA,PathakA,MerchantM, etal.Safetyandfeasibilityofoutpatientrobot-assistedradical prostatectomy.JRobotSurg2019;13(2):261—5.
[14]SeibCD,RochefortH,Chomsky-HigginsK,Gosnell JE,SuhI, ShenWT,etal.Associationofpatientfrailtywithincreased morbidityafter common ambulatorygeneral surgery opera- tions.JAMASurg2018;153(2):160—8.
[15]CaoX,WhitePF,MaH.Perioperativecareofelderlysurgical outpatients.DrugsAging2017;34(9):673—89.
[16]FicarraV,NovaraG,RosenRC,ArtibaniW,CarrollPR,Costello A,etal.Systematicreviewandmeta-analysisofstudiesrepor- tingurinarycontinence recoveryafterrobot-assistedradical prostatectomy.EurUrol2012;62(3):405—17.
[17]NovaraG,FicarraV,MocellinS,AhleringTE,CarrollPR,Grae- fenM,etal.Systematicreviewand meta-analysisofstudies reportingoncologicoutcomeafterrobot-assistedradicalpros- tatectomy.EurUrol2012;62(3):382—404.
[18]FicarraV,NovaraG,AhleringTE,CostelloA,EasthamJA,Grae- fenM,etal.Systematicreviewand meta-analysisofstudies reportingpotencyratesafterrobot-assistedradicalprostatec- tomy.EurUrol2012;62(3):418—30.
