FICHE DE DÉCLARATION
d’un incident impactant la sûreté hydraulique
Nom de l’ouvrage : Nom de concession ou aménagement (le cas échéant) :
Responsable de l’ouvrage : Adresse postale :
Téléphone : Mail :
Date de rédaction : …../.../...
Rédacteur :
Signature :
Description de l’événement
Date de l’incident (si inconnue, date de constatation) : Description :
Conséquences : Types de conséquences
(cocher la ou les cases concernées) :
dégâts aux biens
atteinte aux personnes
cote retenue non-maîtrisée
débit aval non-maîtrisé
modification des caractéristiques de l’ouvrage
Mesures immédiates prises :
Proposition de classement : EISH « jaune »
□
EISH « orange »□
EISH « rouge »□
PSH
□
Incident non classé□
Se référer à l’arrêté du 21 mai 2010 (disponible sur le site internet Légifrance)
Justification :
À envoyer par mail ou courrier recommandé avec accusé réception :
DREAL AURA / SPRNH / POH 17 Boulevard Joseph Vallier 38 030 GRENOBLE CEDEX 02
oh.prnh.dreal-ara@developpement-durable.gouv.fr
DREAL Auvergne-Rhône-Alpes – 29 mai 2019
