Le retour en grâce du toucher rectal ?

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actualité, info

Dr Georges Conne Avenue de la Gare 4 1030 Bussigny [email protected]

Le retour en grâce du toucher rectal ?

avancée thérapeutique

Une étape majeure dans la lutte collective contre le cancer de la prostate vient, en France, d’être franchie. Il s’agit de la publication d’un rapport (on ne peut plus) documenté par la Haute Autorité de Santé (HAS).¹ Cette jeune ins- titution (destinée à éclairer, autant que faire se peut, la puissance publi que) conclut que rien ne justi fie plus la poursuite de la pratique (très répandue) consis- tant à dépister de manière récur- rente cette lésion cancéreuse à partir d’un test sanguin. C’est là, du moins peut-on l’imaginer, la fin d’une méthode qui avait fait naître de nombreux espoirs. C’est

aussi la prise en compte raisonnée des limites (et des conséquences) inhérentes à certaines approches fondées sur la seule dimension biologique du dépistage. C’est enfi n le possible retour en grâce d’une approche clinicienne et, en l’espèce, celui d’un geste que l’on pouvait tenir hier encore pour défi nitivement obsolète. En atten- dant de nouvelles et futures décou vertes issues des cornues de la biologie moléculaire, il semble donc bien que le prostate-specific antigen n’aura pas, en définitive, eu la peau du toucher rectal.

Sans doute convient-il de moduler ce qui pourra apparaître comme

trop abrupt. Et, pour mieux situer, rappeler le contexte général. Dans de nombreux pays, le cancer de la prostate se situe au premier rang des cancers incidents chez l’hom- me et constitue une cause fré- quente de décès par tumeurs. En France, 71 220 cas incidents et 8685 décès par cancer de la pros- tate ont été estimés pour 2011. «A ce jour, il n’y a pas de démonstra- tion robuste du bénéfice d’un dépis tage du cancer de la prostate par dosage de l’antigène spéci- fique de la prostate (PSA) en popu lation générale, que ce soit en termes de diminution de la mortalité ou d’amélioration de la

qualité de vie, rappelle la HAS.

Ainsi, aucun programme de dé- pistage du cancer de la prostate n’est recommandé en population générale, en France comme aux Etats-Unis, en Nouvelle-Zélande ou au Royaume-Uni.»

En juin 2010, la HAS avait déjà émis un avis sur le dépistage du cancer de la prostate. Elle avait alors indiqué qu’aucun élément scientifique nouveau ne justifiait de remettre en cause la position actuelle de la France, comme des autres pays, de ne pas recomman- der la mise en place d’un dépistage organisé en population générale du cancer de la prostate par dosa ge du PSA. Ceci n’interdit pas que près de cinq millions de ces tests soient pratiqués (et remboursés) chaque année. Le ministère fran- çais de la Santé avait toutefois souhaité que soit conduite «une

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Revue Médicale Suisse

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1 Ce document est accessible à l’adresse suivante : www.datapressepremium.com/

RMDIFF/2005618/Rapport_orientation_

cancer_prostate_hommes_a_risque.pdf 2 Le chlordécone est un produit antipara­

sitaire qui a été longtemps utilisé en Martinique et en Guadeloupe. Cette subs­

tance très stable a été détectée dans les sols et peut contaminer certaines den­

rées d’origine végétale ou animale ainsi que les eaux de certains captages. Des hypothèses ont été émises quant au rôle qu’il pourrait jouer dans la forte incidence de cancer de la prostate dans ces deux départements français.

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analyse de la situation particu- lière posée par le cancer de la prostate chez les hommes présen- tant un "risque aggravé"». On sait que l’on entend par là des «anté- cédents familiaux», une origine

«ethnique», voire une exposition à des agents cancérigènes parmi lesquels le chlordécone.² Ques- tion : dans ces «sous-groupes»

une stratégie particulière de dépis tage pourrait-elle présenter un intérêt ?

On peut le dire autrement : y aurai t-il un intérêt à dépister via le dosage régulier du PSA des hommes présentant un risque aggra vé ? La HAS a notamment pris en compte «les difficultés atten dues à définir et à repérer des popu lations à plus haut risque de survenue de cancer de la prostate, en raison de la connaissance insuf fisante des interactions entre ces facteurs de risque». «Les incer- titudes scientifiques sur l’évolu- tion clinique des différentes formes d’atteinte tumorale de la prostate» ainsi que «les limites des examens de dépistage actuel- lement disponibles, dosage san- guin de l’antigène spécifique de la prostate total couplé au toucher rectal» font partie des éléments de réflexion de même que «l’absence à ce jour de marqueurs et d’exa- men de dépistage ou de diagnostic permettant d’identifier précoce- ment les formes de cancer de la

prostate qui ont un risque d’évo- luer de manière défavorable et de les distinguer de celles dont la lente évolution n’aura pas d’im- pact sur la vie des patients».

Mais la HAS est allée plus loin encore. Elle a pris en compte

«l’insuffisance des données pro- bantes pour évaluer la balance béné fice/risque d’un dépistage des hommes plus à risque de déve lopper un cancer de la pros- tate, par exemple ceux avec un antécédent familial de ce cancer» ; ou encore, signe des temps, «le fait que la prescription d’un dosa ge sanguin du PSA est souvent plus simple et plus rapide que l’expli- citation des arguments pour ou contre un dépistage compte tenu du contexte de soins, de la norme sociale, des positions de certains professionnels de santé, de la deman de de certains patients». Il faut relire cette phrase ; une phrase qui, à elle seule, vaudrait bien des soirées de formation médi cale continue (et, à la réflexio n, également bien des heures matina les de formation médicale initiale…).

Au final, la HAS rappelle que, conformément à ses précédents avis, les connaissances actuelles ne permettent pas de recomman- der un dépistage systématique en population générale du cancer de la prostate par dosage du PSA. Et il en va de même selon elle pour

les populations d’hommes à haut risque. «En l’état actuel des connaissances, des difficultés sont identifiées pour définir et repérer des populations masculines à plus haut risque de développer un cancer de la prostate» sou- ligne-t-elle. Qui plus est «l’identi- fication des groupes d’hommes plus à risque de développer un cancer de la prostate ne suffit pas, à elle seule, à justifier un dépis- tage» et «il n’a pas été retrouvé d’éléments scientifiques permet- tant de justifier un dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA dans des populations masculines considérées comme plus à risque de cancer de la prosta te».

On ajoutera bien évidemment les risques de résultats faussement positifs, ceux inhérents aux biop- sies de confirmation diagnostique (risque d’infections, de rétention urinaire, possibilité de faux néga- tifs) et enfin les conséquences physiques et psychologiques liées aux traitements (impuissance sexuelle, incontinence urinaire, troubles digestifs). La HAS n’en souligne pas moins l’importance de la recherche sur de futurs tests de dépistage plus performants que ceux actuellement utilisés ainsi que sur des marqueurs per- mettant à l’avenir de distinguer (à coup sûr) les formes agressives

des formes indolentes de cancer de la prostate.

Plus important encore peut-être, la HAS insiste, dans de telles conditions, sur «l’importance de l’information à apporter aux hommes envisageant la réalisa- tion d’un dépistage individuel du cancer de la prostate». Où l’on revie nt aux étroites limites des seuls résultats chiffrés, à la nécessité d’échanges autres que superficiels entre le médecin et son patient ; de même qu’à la nécessité réaffir- mée de la pratique du toucher rectal ?

Jean-Yves Nau [email protected]

Sourec : Wikimedia Commons/LDD

Structure 3D de l’antigène spécifique de la prostate avec son substrat

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