Les douze points-clés de la rééducation après une prothèse totale de genou

F. Luthi

L. C. Pereira

B. M. Jolles

En Suisse, on est passé d’un peu plus de 10 000 prothèses to­

tales de genou (PTG) implantées en 2005 à plus de 15 000 en 2010.¹ Le vieillissement de la population, l’augmentation des sports de loisir et des accidents au niveau du genou, l’aug­

mentation du nombre de personnes en surpoids, l’extension des indications, toutes ces raisons signifient que le nombre de PTG va continuer de croître.² Parallèlement, les durées de sé­

jour hospitalier raccourcissent, ce qui induit une prise en charge ambulatoire précoce, prolongée, souvent sans passage en centre de réadaptation. Cette tendance a aussi toutes les chances de s’accentuer ces prochaines années. Le rôle du mé­

decin de premier recours est donc capital. L’objectif de cet ar­

ticle est de faire connaître les tendances actuelles dans la ré­

éducation d’un patient après PTG. Ces connaissances sont présentées sous la forme de douze points­clés.

1.facteurs personnelssusceptibles d

’

la rééducationaprèsprothèse totaledegenou

Ils sont divisés en facteurs généraux (ceux qui touchent la personne dans son entier) et facteurs locaux (ceux qui concernent le genou et son environnement).³ Sur le plan général, nombreux sont ceux qui ont été étudiés : en particulier, l’âge, le genre, les comorbidités et l’obésité. Quelques études ont également été consa­

crées à l’influence des facteurs psychologiques et contextuels. Les principaux ré­

sultats sont décrits dans le tableau 1. C’est surtout la conjonction de ces différents facteurs qui influence la rééducation et le résultat fonctionnel. Localement,⁴ la mobilité et la force musculaire ont bénéficié de la plus grande attention. En parti­

culier, la présence d’un flexum ( 10°) peut avoir des conséquences désastreuses.

Sans renforcement prolongé, le déficit de force, qui peut facilement atteindre 50­60%, perdurera après PTG. Il ne faut pas non plus oublier les antécédents locaux et le membre controlatéral (tableau 2).

2.etla douleur

?

La douleur est le principal facteur susceptible de ralentir la rééducation^5,6 tant The 12 keypoints for rehabilitation after

total knee arthroplasty

The rehabilitation process after total knee arthroplasty (TKA) relies more and more on the family doctor. Many factors contribute to this development : the constantly increasing number of TKA performed, the reduced length of stay at the hospital and the rehabilitation process after TKA requiring care for 3 to 4 months. After this time, it is also of major im­

portance to encourage patients to take up phy­

sical activities in order to limit the negative effects of sedentarity. The goal of this paper is to give family doctors an overview of the current knowledge in the area of rehabilita­

tion after TKA for physicians.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 2438-44

Le suivi de la rééducation d’une prothèse totale de genou (PTG) incombe de plus en plus au médecin de famille. Plusieurs fac- teurs y contribuent : le nombre de PTG ne cesse de croître, les durées de séjour hospitalier diminuent et la rééducation d’une arthroplastie du genou nécessite le plus souvent une prise en charge prolongée sur 3-4 mois. Passé ce délai, il est aussi ca- pital de favoriser une reprise et une poursuite des activités phy- siques afin de limiter les effets délétères de la sédentarité. Cet article a comme objectif de donner aux médecins de famille les connaissances actuelles en matière de rééducation après PTG.

Les douze points-clés

de la rééducation après une prothèse totale de genou

le point sur…

Dr François Luthi

Service de rhumatologie, médecine physique et réhabilitation Luis Carlos Pereira Service de physiothérapie Dr Brigitte M. Jolles Service d’orthopédie et de traumatologie

Département de l’appareil locomoteur CHUV, 1011 Lausanne

Dr François Luthi

Service de réadaptation de l’appareil locomoteur

Clinique romande de réadaptation Avenue Grand-Champsec 90, 1950 Sion francois.luthi@crr-suva.ch

dans sa phase hospitalière qu’ambulatoire. Une bonne ges­

tion de la douleur semble capitale. La nécessité d’un re­

cours préopératoire à une antalgie de classe 2 à 3 limiterait également la capacité du patient à suivre une rééducation accélérée.

3.deux testsfonctionnels incontournables

La force est un facteur pronostique clé des capacités fonc­

tionnelles. Deux tests simples, bien corrélés à la force du patient et à son degré de dépendance, sont aisément réa­

lisables (sans matériel particulier) au cabinet.⁴ D’abord, se relever d’une chaise, marcher trois mètres (figure 1A), puis revenir s’asseoir (timed up ang go-3 meter). Ensuite, se relever et s’asseoir sur une chaise à cinq reprises (figure 1B) sans l’aide des mains (5-chair rise test). Leur réalisation pourrait permettre au médecin traitant un dépistage et un suivi de

patients avec d’importantes déficiences, susceptibles de bénéficier d’un renforcement prolongé.

4.est

-

’

?

Le bénéfice d’une éducation préopératoire n’est pas dé­

finitivement établi. Certains résultats semblent encoura­

geants.⁷ En particulier, les patients anxieux seraient ceux qui bénéficieraient le plus d’une information structurée. Les meilleurs modes d’administration, contenus et durée restent à définir. Il n’y a pas, pour le moment, de base scientifique à une prescription de physiothérapie préopératoire, en par­

ticulier systématique,⁸ même si certaines études semblent montrer un bénéfice à court terme. Pour les patients les plus fragiles (par exemple ceux qui présentent une conjonc­

tion de facteurs défavorables), une prise en charge préopé­

ratoire semble néanmoins utile, mais davantage dans le cadre d’une approche globale plutôt que d’une simple or­

donnance de physiothérapie. Dans des pays avec des listes d’attente prolongée, des protocoles de recherche sont en cours qui permettront peut­être de répondre prochainement à cette question.

Age • Isolément, l’âge n’est pas un facteur prédictif de la douleur, de la fonction ou du taux de complications après PTG

• Etre âgé de moins de 65 ans est associé à un plus grand risque de révision ; le risque est particulière- ment augmenté en dessous de 55 ans

• Etre âgé de moins de 75 ans est associé à une plus grande chance de suivre un programme de réédu- cation accéléré et un retour à domicile après la phase aiguë, sans transfert en réadaptation Genre • Isolément, le genre n’a pas d’influence sur la fonction

ou la durée de séjour

• Mais le grand âge chez les femmes semble néan- moins associé à une moins bonne fonction, une admission plus fréquente en réadaptation avec un séjour plus long

• Les femmes seraient opérées à un stade plus avancé de la gonarthrose

• Les hommes présentent un plus haut taux de révision

Comorbidités • Davantage que la présence d’une ou plusieurs mala- dies concomitantes, c’est le retentissement fonc- tionnel qui influence la capacité du patient à suivre la rééducation, la durée de séjour et le résultat à long terme

• Les maladies pulmonaires chroniques et les affec- tions neurologiques influencent négativement les résultats à un an

Obésité • L’obésité semble associée à un plus grand risque et surpoids de complication et de révision en particulier si

l’IMC  40 kg/m², présence d’un diabète

• Les études sur la fonction donnent des résultats contradictoires

• Un IMC  27 kg/m² serait associé à une plus grande satisfaction après PTG

Facteurs • Les troubles de l’humeur semblent avoir une psychologiques influence négative sur la fonction et la satisfaction

après PTG. Mais l’importance de cette relation n’est pas encore établie

• Les attentes des patients, en particulier la régression des douleurs, sont des facteurs prédictifs importants Facteurs • L’isolement social, le veuvage, semblent avoir une contextuels influence négative sur la durée de séjour (soins

aigus et réadaptation)

Tableau 1. Facteurs généraux influençant la réédu- cation après prothèse totale de genou (PTG)³ Les auteurs tiennent à disposition du lecteur une bibliographie étendue.

Mobilité préopératoire • Elle conditionne la mobilité postopératoire

• La persistance d’une flexion diminuée du genou à la marche contribuerait à entretenir la déficience musculaire

• La présence d’un flexum ( 10°) diminue la vitesse de marche, augmente la dépense énergétique et les contraintes sur la rotule (↑ douleur)

Force musculaire • Elle conditionne les résultats fonctionnels dans les activités physiques de base : vitesse de marche, capacité à se relever d’une chaise, à monter les escaliers

• Un déficit de force préopératoire per- durera après PTG s’il n’est pas traité de manière prolongée

• La force musculaire est bien corrélée à des tests fonctionnels simples et donc aisément évaluable en pratique ambula- toire

Muscles importants • Naturellement, le quadriceps, mais aussi pour la rééducation la musculature fessière (extenseurs et

abducteurs de hanche) et les muscles ischio-jambiers

• Ne pas oublier les muscles de la jambe controlatérale !

Capacités de marche • La capacité du patient à marcher 1 ou 2 km est bien corrélée à sa capacité à suivre une rééducation hospitalière accélérée

Antécédents • Des opérations antérieures, en particulier d’opération lors d’antécédents traumatiques,

peuvent avoir une influence négative sur la mobilité et la fonction postopératoire Atteinte du genou • Elle influence négativement la fonction controlatéral à un an

Tableau 2. Facteurs locaux influençant la rééducation après prothèse totale de genou (PTG)⁴

Les auteurs tiennent à disposition du lecteur une bibliographie étendue.

5.ce quiattendle patientpendant la phasehospitalière précoce

Les durées de séjour raccourcissent et raccourciront en­

core.^9,10 En effet, en comparaison internationale, la Suisse bénéficie d’une situation confortable et donc d’une marge importante d’évolution… La rééducation active commence dès J1 (le lendemain de l’opération), avec une tendance à démarrer dès J0,⁶ même si cette pratique ne s’est pas en­

core implantée, à notre connaissance, dans la plupart des hôpitaux. La mobilisation passive continue sur attelle moto­

risée (kinetec par exemple), longtemps considérée comme essentielle, est en voie progressive d’abandon. Une récente revue Cochrane en a probablement sonné le glas.¹¹ De nom­

breuses études ont montré l’absence de bénéfice durable, comme en témoigne la figure 2.¹² L’utilisation d’orthèses en extension dans la phase postopératoire précoce semble aussi abandonnée progressivement. D’une manière géné­

rale, l’accent est mis sur une prise en charge active dont les objectifs sont : niveau de douleur gérable à domicile, acqui­

sition d’une mobilité et de capacités fonctionnelles de base

permettant le retour à domicile. Par exemple, les escaliers ne seront exercés que si nécessaire.

6.l

’

:

unenouvelletendance

?

Jusqu’à présent réservée aux arthroplasties de hanche, celle­ci n’est pas réalisée de routine après une prothèse de genou. Néanmoins, des travaux épidémiologiques¹³ ont montré que les patients retournés à domicile présentent plus de difficultés qu’une population appariée du même âge pour diverses activités : se pencher en avant pour sai­

sir un objet, se couper les ongles des pieds, transporter cinq kilos, se relever d’une chaise, etc., certaines de ces incapacités pouvant perdurer à deux ans (figure 3). Il existe donc vraisemblablement une place pour une évaluation ciblée d’ergothérapie en vue de la prescription de moyens auxiliaires, soit pendant le séjour hospitalier, soit par le médecin traitant.

7.quels sontlescritèresdesortie dessoins aigus

?

Il n’existe pas de critères universellement retenus. Sur la base de la littérature et de la pratique, voici les plus utiles : indépendance pour les transferts, pour se lever et s’as­

seoir, pour la marche (au moins 30 mètres), pour la toilette et pour l’habillage, escaliers si nécessaire, niveau de dou­

leur acceptable (généralement :  4/10), une médication antalgique uniquement orale, connaissance des consignes pour adapter le traitement, pas de complication de plaie, connaissance du programme d’exercices à domicile. Ré­

cemment, notre service a adopté le Cumulated Ambulation Score (CAS),^6,14 qui permet de suivre en un coup d’œil l’évolution de la fonction et de la douleur au lit du malade (figure 4). Nous utilisons encore le critère d’une flexion passive à 90° et de l’absence de flexum.

8.quels sontlescritèresd

’

?

Une raideur rebelle postopératoire (en particulier, un flexum de plus de 10°), les comorbidités (si elles nécessitent

Figure 2. Comparaison de la physiothérapie avec ou sans utilisation d’une attelle motorisée après prothèse totale de genou

(Selon réf.¹², avec permission).

Figure 1. Tests fonctionnels incontournables A

3 m

B

5 x

9.prescriptiondela physiothérapie ambulatoireaprès prothèsetotale degenou

Une physiothérapie ambulatoire prolongée, associée à des exercices fonctionnels à réaliser à domicile, est néces­

saire¹⁶ et bénéficie d’un niveau de preuves élevé (plusieurs études randomisées contrôlées et une méta­analyse). Cette dernière¹⁷ conclut que la poursuite de la physiothérapie et des exercices, pendant trois à quatre mois, a un effet bé­

néfique (faible à modéré) sur la fonction, la mobilité et la qualité de vie, même si l’effet à long terme semble dispa­

un suivi médical rapproché), le degré de dépendance, l’iso­

lement, l’âge et l’avis du chirurgien sont les facteurs que l’on retrouve dans la littérature.¹⁵ En Suisse, l’admission en ré­

adaptation nécessite l’accord du médecin­ conseil. Ceci a fait l’objet d’un consensus entre la Société suisse des médecins­

conseil et celle de chirurgie orthopédique. C’est la raideur du genou qui est le principal critère retenu, suivie des co­

morbidités, éventuellement les facteurs environnementaux.

On rappelle l’alternative d’une cure, les frais hôteliers étant à la charge du patient (grande variation entre assurances !).

En cas de litige, c’est toujours le contact direct qu’il faut privilégier, voire le téléphone du patient à son assureur.

Figure 3. Activités quotidiennes après une prothèse totale de genou Limitation du périmètre

de marche 100

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

%

 1000 mètres

500-1000 mètres 300-500 mètres 100-300 mètres

 100 mètres

Monter et descendre les escaliers 100

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

%

Avec quelques difficultés Avec beaucoup de difficultés Impossible sans aide

S’asseoir et se lever d’une chaise 100

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

%

Avec quelques difficultés Avec beaucoup de difficultés Impossible sans aide

Couper les ongles des pieds 100

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

%

Avec quelques difficultés Avec beaucoup de difficultés Impossible sans aide

Figure 4. Suivi en physiothérapie des progrès fonctionnels – «Cumulated Ambulation Score» (CAS) – et évolu- tion qualitative de la locomotion du patient

ceux illustrés ici, permet de conseiller le patient et favori­

ser son adhésion.

11.reprisedesactivités physiques dans laviequotidienne

Il est possible de reprendre un niveau d’activité élevé après PTG, mais peu de patients dépassent leur niveau an­

térieur. En fait, la plupart n’atteignent pas le niveau d’acti­

vité ou les capacités de marche d’un sujet sain du même âge.^19,20 Si, en raison de l’inactivité, beaucoup de patients prennent du poids avant d’être opérés, les études montrent malheureusement que celui­ci reste stable, voire continue d’augmenter après PTG, particulièrement chez les patients déjà en surpoids.²¹ La pose d’une PTG est donc insuffisante pour espérer inverser la tendance. La promotion de l’acti­

vité physique par le médecin traitant et les thérapeutes est capitale. En premier lieu, dès que le patient a retrouvé une mobilité satisfaisante, un niveau de douleur acceptable, la marche doit être encouragée, ainsi que la pratique du vélo stationnaire, puis du vélo de route si le patient le désire.

Des activités en piscine sont également recommandées.

D’un autre côté, il faut rappeler qu’une activité physique excessive, en particulier en cas d’impacts répétés, favorise une usure prématurée du polyéthylène qui tient la place du

«cartilage», voire un descellement prothétique.

12. etpourcertains

…

breuses publications et communications, le niveau de raître. Une prise en charge à un rythme soutenu (idéale­

ment 4­5 fois par semaine), pendant les six premières se­

maines postopératoires, est nécessaire à une récupération rapide de la mobilité préopératoire du genou. Le médecin traitant joue donc un rôle central pour l’éducation thérapeu­

tique et la poursuite de la prescription de la physiothéra­

pie, avec comme objectifs un gain d’amplitude et une amé­

lioration de la fonction musculaire, non seulement ciblée sur le quadriceps, mais aussi sur la musculature fessière et les ischio­jambiers. Le rôle du physiothérapeute est égale­

ment majeur. On attend de lui qu’il joue non seulement son rôle de spécialiste de la rééducation fonctionnelle, mais aussi celui d’éducateur et d’entraîneur pour favoriser le transfert des exercices et activités physiques dans la vie quotidienne. A ce titre, l’espacement progressif des séances (par exemple : une fois toutes les deux semaines en fin de prise en charge) permet de suivre plus longtemps le patient.

10.exercices àdomicile

Ils sont essentiels.¹⁸ En fonction de l’évolution du pa­

tient, ils doivent être adaptés en termes de difficulté, nombre de répétitions, nombre de séries. Initialement, le patient reçoit des consignes afin d’améliorer la circulation et le drainage (flexion/extension répétées des deux pieds au lit), des exercices de marche (utilisation d’une flexion suffisante du genou, longueur du pas, utilisation de l’ex­

tension de hanche). Des exercices de renforcement, mobi­

lisation, étirements et proprioception sont introduits pro­

gressivement (figures 5, 6 et 7). La connaissance d’un certain nombre de ces exercices par le médecin traitant, notamment

A

C D E F

B

Figure 5. Exercices de renforcement

A B

C D

Figure 6. Exercices de mobilisation et d’étirements

Figure 7. Exercices de proprioception

A B C

preuves pour déterminer la reprise des activités athlé­

tiques après PTG reste excessivement bas. Les principaux critères de décision sont, à l’heure actuelle, l’avis du chirur­

gien et l’expérience du patient, antérieure à l’arthroplas­

tie.²² En dehors de la marche et du vélo de route déjà men­

tionnés, il ressort des recommandations actuelles que la randonnée, la danse, le bowling, le golf… peuvent être re­

commandés sans restriction. Les sports qui peuvent être pratiqués si le patient en a l’expérience suffisante sont par exemple le patin, le ski de fond, le ski alpin sur neige damée, l’aviron, le tennis en double, l’équitation…

conclusion

De solides connaissances de base en rééducation après arthroplastie du genou sont utiles au médecin de premier recours. En effet, le nombre d’opérations ne cesse de croître et la durée des séjours hospitaliers diminue. Comme la plu­

part des patients nécessitent une prise en charge sur plu­

sieurs mois, le rôle du médecin est capital afin de dépister et traiter les facteurs qui influencent le résultat fonctionnel, prescrire la physiothérapie sur un rythme soutenu sans in­

terruption les premières semaines. A plus long terme, il doit également encourager la réalisation d’activités phy­

siques adaptées.

Remerciements

Les auteurs remercient M. Jean Lambert, physiothérapeute­chef du Département de l’appareil locomoteur du CHUV, qui a mis à dispo­

sition les ressources nécessaires à la réalisation de ce travail.

Implications pratiques

De multiples facteurs influencent le résultat après une pro- thèse totale de genou. La douleur est le principal facteur sus- ceptible de ralentir la rééducation

La fonction et le degré de dépendance peuvent être évalués par des tests simples

Une prise en charge préopératoire n’est pas justifiée systé- matiquement, mais elle pourrait être utile chez les patients les plus fragiles

La rééducation hospitalière précoce s’accélère et les durées de séjour diminuent

Certains patients pourraient bénéficier d’une évaluation en ergothérapie

Les critères de sortie des soins aigus se fondent principale- ment sur l’acquisition d’une autonomie dans les activités de base de la vie quotidienne

L’admission en réadaptation nécessite l’accord de l’assurance La physiothérapie à un rythme soutenu, notamment pendant les six premières semaines postopératoires, est nécessaire pour une bonne récupération de l’amplitude articulaire La prise en charge ambulatoire nécessite le plus souvent une prescription prolongée (3-4 mois) de physiothérapie, avec un espacement progressif des séances

Un programme d’exercices à domicile doit être enseigné La plupart des patients n’atteignent pas le niveau d’activité d’un sujet sain du même âge

La poursuite des activités physiques, voire la reprise d’un sport adapté, doivent être encouragées

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** à lire absolument

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